RCA根本原因分析法
RCA根本原因分析
进行RCA前的准备
关于事件之调查必须回溯多远? 必须找哪些部门或哪些人來协助? 需要收集哪些资料? 是否需要组成项目小组?
RCA基礎訓練
组织RCA小组
对于严重之異常事件或警讯事件
相关流程之一线工作人员
审慎考量是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分 析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人
Team leader:具与事件相关之专业知識且能主
导团队运作
RCA基礎訓練
组织RCA小组
对于Near miss 或轻微之異常事件
可考虑由单一个人进行，如该车间的班组长 该人员的特质－具独立调查能力、客观性 并有优秀的分析技巧
RCA基礎訓練
RCA基礎訓練
Time-person Grid
以人员活动为轴线呈现事件经过
人员 护士A 护士B
10：50 探视病患A 探视病患C
10：15 探视病患B 探视病患C
10：25 回护理站 回护理站
护士C
?
?
探视病患B
RCA基礎訓練
下一步
重新检视是否有不清楚的地方 对于并不十分肯定的信息再三确认 应避免再未完全呈现事实前妄加推論
补充资料
当时3位值班的护 士中，有2位需处 理急症病患（包括 心搏停止及术后出 血），仅1位护士 照顾其他18位病人
正确做法 失误问题
未按照既定程序办 理入院
主刀医师依习惯探 视病房中术前一天 的病人，并为病人 划上手术标记。A 病人因当时未完成 入院手续，因此不 在病房中，错过医 师巡房时间
未进行术前手术部 位确认程序
RCA基礎訓練
RCA根本原因分析法
通过结合RCA和QCC，团队可以更好地协同工 作，提高解决问题的效率和效果。
与FMEA的关系
01
FMEA（Failure Modes and Effects Analysis）是一种预防性的质量 工具，用于评估潜在的故障模式及其对系统性能的影响。
头脑风暴法
总结词
头脑风暴法是一种激发创意和思考的方法，通过集思广益来寻找问题的根本原 因。
详细描述
头脑风暴法鼓励参与者自由发表意见，不评价和批判他人的观点。通过集体讨 论和交流，可以汇聚多方面的思路和见解，帮助分析者更全面地认识问题，并 找到根本原因。
鱼骨图
总结词
鱼骨图是一种图形化工具，用于表示问题与可能的原因之间的关系。
5W分析法
总结词
5W分析法是一种常用的分析方法，通过回答五个问题（What、 Why、Who、When、Where）来探究问题的根本原因。
详细描述
5W分析法可以帮助分析者系统地思考问题的各个方面，从而 全面了解问题的来龙去脉。通过回答这五个问题，可以逐步 深入地探究问题的根源，并为解决问题提供有针对性的措施 。
感谢您的观看
对影响因子进行因果关系分析，找出直接和 间接原因。
确定影响因子
根据数据分析结果，确定对问题产生影响的 因子。
确定根本原因
通过深入分析和推理，确定问题的根本原因。
制定改进措施
制定改进方案
根据根本原因分析结果，制定针对性的改进方案。
评估改进效果
对改进方案进行预期效果评估，确保方案的有效性 和可行性。
实施改进方案
02
RCA的核心思想是深入探究问题 的根源，而不仅仅是表面现象， 以实现根本性的改进。
根本原因分析精神病人自杀RCA
（三）确认根本原因
如何从众多的直接原因中发掘出根本原因？ 基本思路是回答以下三个问题：
– 当此原因不存在时，问题还会发生吗？
– 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ – 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
答「否」者为根本原因，答「是」者为直接原因。
（四）制订并执行改进计划
• 找到根本原因只是 解决不良事件的一 半工作。 • 必需制定具体并由 可操作性的改善计 划和行动规划，并 贯彻改善措施，以 防止下一次事件的 再次发生。
（四）制订并执 行改进计划
• 1.完善相关制度：修订《药品销毁制度》、 《药品效期管理制度》、《药剂科奖罚制度》。 • 2. 加强管理，各药房专业组长管理知识缺乏， 增加管理和业务知识培训。 • 3.货架药品责任到人，每月定期检查有效期并 登记，6个月之内的药品放置警示标识。 • 4.药剂科质控小组人员每月督查各药房质量和 安全管理，重点督查效期药品管理。 • 5.药房每季度盘点时，对破损药品和过期药品 进行报损，对因部门管理不善导致的药品过期， 由部门承担相应金额。
3.相关资料的收集
发生 地点
必须收集 哪些资料
访谈 人員
制度流程
书面 记录
设备 调查
4.事件还原并确认问题
事件还原：
• 叙述事件表（Narrative Chronology）
– 按时间顺序简单叙述事件经过
• 时间表（Timeline）
– 按照时间顺序列出与相关的事件
• 时间顺序表
– 列出时间顺序表，对比正确做法与失误
F-发现问题 O-成立改进小组 C-明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程
一、RCA概述 二、方法步骤 三、撰写分析报告 四、案例分享
rca根本原因分析法RCA—根本原因分析
rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。
最新RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用课件
THANKS
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提升护理人员综合素质
通过培训、实践、研究等多种形式，提高护理人员的RCA分析法应用能力和综合素质， 为护理不良事件的预防和处理提供有力支持。
06
总结与展望
本次课程核心内容回顾
RCA根本原因分析法的基本概念和原理
详细介绍了RCA方法的起源、发展和在护理不良事件中的应用，强调了其对于事件根本原因追溯和预防措施 制定的重要性。
强化团队协作和沟通
明确团队成员的角色和职责，建立有效的沟通机制和协作 流程，促进信息共享和思想交流，提高分析效率。
持续改进方向和目标
持续优化RCA分析法应用流程
根据实践经验和反馈意见，不断完善RCA分析法的应用流程和技术规范，提高其实用性 和可操作性。
拓展应用领域和范围
将RCA分析法应用于更多类型的护理不良事件分析中，探索其在护理质量改进、患者安 全管理等方面的应用价值和潜力。
发展历程
RCA起源于工业领域，后逐渐应 用于医疗、护理等行业，成为提 高患者安全和医疗质量的重要手 段。
原理及核心思想
原理
通过深入剖析问题产生的各种原因，找出最根本、最关键的原因，从而制定有 效的改进措施。
核心思想
强调问题的系统性分析，不仅关注表面现象，更注重挖掘深层次的原因。
适用范围及意义
适用范围
护理不良事件定义与分类
未造成后果事件
虽然发生了错误事实，但未给患者机 体与功能造成任何损害的事件。
不良后果事件
由于护理不当，造成了患者机体与功 能损害的事件。
发生原因及影响因素
发生原因
护理不良事件的发生原因多种多样，主要包括以下几个方 面
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
护理缺陷案例分析RCA根本原因分析法
RCA方法在护理实践中的重要性
提高护理质量
通过应用RCA方法对护理缺陷案例进行分析，可以找出导致缺陷的根本原因，并 采取有效的纠正措施，从而提高护理质量，保障患者的安全。
促进护理团队建设
RCA方法的应用需要护理团队的密切合作和沟通，共同分析问题并制定纠正措施 ，有助于提高团队的凝聚力和协作能力。
03
改进措施：加强医护人员之间的沟通培训，建立有效的沟通机制，确保患者信息准 确无误地传递。
RCA分析结果与改进措施 案例一RCA分析结果与改进措施
总结词
操作不规范
详细描述
在案例二中，由于护士在执行护理操作时未按照规范进行，导致了 患者的安全风险。
改进措施
加强护士的规范化培训，确保每位护士都能熟练掌握护理操作规程， 提高护理操作的安全性和准确性。
持续质量改进 将RCA方法纳入护理质量管理的 常规工作，持续监测和评估护理 服务质量，及时发现并改进存在 的问题。
完善培训体系 针对RCA方法和其他质量管理工 具，加强对护理人员的培训和教 育，提高其应用能力和专业水平。
THANKS
感谢观看
RCA方法的应用可以帮助护理人员提高对 பைடு நூலகம்理缺陷的认识，掌握科学的分析方法， 增强护理团队的凝聚力和整体素质。
对未来护理实践的建议和展望
加强预防措施 运用RCA方法对护理缺陷案例进 行分析，总结经验教训，制定针 对性的预防措施，降低类似缺陷 的发生率。
拓展RCA应用范围 将RCA方法应用于更多的护理实 践领域，如手术室、重症监护病 房等，以全面提升护理服务质量。
护理缺陷案例分析
案例一：新生儿护理缺陷
总结词：未严格执行查对制度 详细描述：护士在给新生儿洗澡时， 未核对腕带信息，导致给错误的新生
根本原因分析法
Root Cause Analysis (RCA)
主要内容
RCA的概念 RCA的基本原理 RCA的四个阶段
RCA案例应用
当意外/事故发生后，您会面临什么选择？
§选择忽略未遂事件？
因为我们不愿花费资源去调查没有造成损失(仍然)的事情。这个选择是 小处精明而大处愚蠢。未遂是一个在无损失阶段找出问题的免费机会， 防止它们将来伤害到我们
§选择找出谁要为事故受责和受罚 ？
当你们组织的人感觉这是调查的真正成果时，他们就不会报告事故， 除非实在没有办法掩盖它们。这使得小问题恶化，直到它们变成大问 题，实际上这是非常耗成本的方法
§关注每一个意外事件，并识别那些损失潜在性高的事件？
我们可以用行动表明，组织的目的是为了修正问题，而不是为了怪责。 当这成了一个文化，它的成功就不会局限于安全领域-整个团体的机能 将更完善。
如何关注每一个意外事件？ 从而找出问题所在！
根本原因分析RCA
• 是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该 方法将分析重点放在整个系统及过程的改 善方面，而非仅限于个人执行上的检讨
根本原因分析法（RCA）的起源
• 根本原因分析法（RCA）起源于美国海军 核部门。1979年三里岛核反应堆溶化及随 之而来的国家实验室对核反应堆操作研究 的审查，促使RCA在核工业及政府核武器 研究领域得到广泛的传播。经过30年的发 展，根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的基本原理——瑞士乳酪理论
防线上的空洞可根据 原因区分为前端诱发 性失误和后端潜在性 失误。前端诱发性失 误主要发生于工作人 员的不安全行为、仪 器设备失常等状态， 其错误容易被发现。 后端潜在性失误归因 于流程设计不当、管 理错误、不正确的操 作、组织问题等。潜 在性失误相对于诱发 性失误更容易造成安 全上的威胁，因此， 修复潜在性更为重要。
RCA—根本原因评估
RCA—根本原因评估简介根本原因评估（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统性的方法，用于确定问题发生的根源和驱动因素。
通过进行RCA，我们可以识别和解决问题的根本原因，从而避免问题的再次出现。
本文将介绍RCA的步骤和重要性。
RAC的步骤1. 收集和分析数据：首先，我们需要收集和分析相关的数据和信息。
这包括收集有关问题发生的时间、地点、频率以及相关的背景信息。
我们还可以使用统计数据和质量控制图来加深对问题的了解。
2. 定义问题范围：在RCA过程中，我们需要明确定义问题的范围。
这有助于我们将注意力集中在问题的核心部分，从而更容易找到根本原因。
3. 确定根本原因：在这个阶段，我们需要使用一些常用的工具和技术来确定问题的根本原因。
一些常用的工具包括因果图、5W1H法、鱼骨图等。
通过这些工具，我们可以识别出导致问题发生的根源问题，而不是仅仅解决表面上的迹象。
4. 指定纠正措施：一旦我们确定了根本原因，我们就可以制定纠正措施来解决问题。
这些纠正措施应该是可执行的、可衡量的和经济有效的。
通过实施这些措施，我们可以预防问题的再次出现。
5. 跟踪和监控：最后，我们应该跟踪和监控纠正措施的执行情况及其效果。
这有助于我们评估纠正措施的有效性，并对其进行必要的调整。
RAC的重要性RCA对于组织的持续改进和卓越运营至关重要。
以下是RCA 的一些重要性：1. 预防问题再次发生：通过识别并解决根本原因，RCA可以帮助我们避免问题再次发生。
这有助于提高工作效率，减少成本和资源浪费。
2. 提升质量和客户满意度：通过发现和解决根本原因，我们可以改进产品和服务质量，从而提升客户满意度，并增强组织的声誉。
3. 优化业务流程：通过分析问题的根本原因，我们可以识别和改进业务流程中的瓶颈和缺陷。
这有助于提高工作效率，减少错误和延迟。
4. 促进研究和发展：RCA过程可以帮助组织研究和发展。
通过识别和解决问题的根本原因，我们可以积累经验和知识，并不断改进自己的工作方式。
RCA—根本原因识别
RCA—根本原因识别根本原因识别（Root Cause Analysis，RCA）是一种常用的问题分析方法，旨在找出问题发生的根本原因，并提供解决和预防措施。
本文将介绍RCA方法的步骤和关键考虑因素。
RCA步骤1. 确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。
确认问题：首先明确问题的性质和影响，确保选定的问题值得进行根本原因识别。
2. 收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。
收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括行为观察、文件记录、统计数据等。
3. 构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。
构建事件序列：根据收集到的数据，将事件按照时间序列排列，在时间轴上梳理出问题发生的整个过程。
4. 分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。
使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。
分析事件序列：深入分析每个事件，寻找可能的原因和因果关系。
使用工具如鱼骨图、5为分析法等，追踪问题的源头。
5. 找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。
根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。
找出根本原因：从已分析的事件中找出共同点，确定问题的根本原因。
根本原因通常是导致问题发生的基本决策、行为或系统缺陷。
6. 制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。
解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。
制定解决方案：基于分析的根本原因，制定解决方案并进行优先排序。
解决方案应包括及时修复问题和预防类似问题再次发生的措施。
7. 实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。
确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。
实施和监控：执行解决方案，并持续监控问题的解决情况。
确保解决方案的有效性，并在需要时进行调整和改进。
关键考虑因素在进行根本原因识别时，需要考虑以下关键因素：- 多元视角：结合不同角度和专业知识，获得全面的问题认知。
护理质量管理工具根因分析RCA
护理质量管理工具根因分析RCA1、根因分析简介根本原因分析(root cause analysis,RCA)是一种回溯性失误分析方法。
最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。
1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。
该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
2、根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
RCA根本原因分析法在护理不良事件中的应用全篇
1 护理安全（不良）事件概述
2 护理安全（不良）事件成因分析
3
根本原因分析法
4
护理不良事件案例
一、护理安全（不良）事件概述
何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望 发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误 吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
根据ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件 的分级定义
根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：
一级：造成患者死亡、重度残疾的; 二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级：造成患者明显人身损害的其他后果的。
法的规定。 2．对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存 放有明晰的
“警示标识” 3．相关员工知晓管理要求、具备识别技能。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院 统一“警示
常见不良事件类型
1、病人在住院期间发生跌倒、用药错误、 走失、误 吸或窒息、烫伤。
2、诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常 死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增 加等医疗事件。
3、严重药物不良反应或输血不良反应。 4、因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带
来的损害。 5、因工务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。 6、严重院内感染。 7、门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件 。
3.WHEN 改变发生的时间、时期或顺序。 何时
RCA—根本原因分析方法
RCA—根本原因分析方法根本原因分析（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种用于解决问题的有效方法。
通过找出问题的根本原因，我们可以采取相应的措施来解决问题，并防止类似问题再次发生。
1. RCA的步骤RCA通常包含以下几个步骤：1.1. 定义问题首先，我们需要明确问题的范围和性质。
了解问题的具体表现是进行根本原因分析的基础。
1.2. 收集数据在进行RCA时，积累足够的数据是非常重要的。
我们可以通过观察、访谈、检查记录等方式来收集必要的数据，以帮助我们找出问题的根本原因。
1.3. 确定根本原因通过分析收集到的数据，我们可以找出问题的根本原因。
在这一步中，我们需要排除表面原因，深入挖掘问题产生的核心因素。
1.4. 提出解决方案一旦我们确定了问题的根本原因，我们就可以制定相应的解决方案。
这些解决方案应该针对问题的根本原因，以解决问题并预防再次发生。
1.5. 实施和监控实施解决方案并持续监控是确保问题得到彻底解决的关键。
我们应该定期评估解决方案的有效性，并做必要的调整和改进。
2. RCA的益处进行根本原因分析有以下几个益处：- 问题解决：RCA帮助我们找出问题的根本原因，并提出相应的解决方案。
通过解决问题的根本原因，我们可以避免问题反复出现。
- 预防措施：通过分析根本原因，我们可以识别并采取预防措施来避免类似问题的发生。
- 持续改进：通过持续进行根本原因分析，我们可以不断改进我们的流程和系统，提高工作效率和质量。
3. 总结根本原因分析方法是一种解决问题和持续改进的有效工具。
通过明确问题、收集数据、确定根本原因、提出解决方案并实施监控，我们可以找出问题的根本原因，并采取相应的措施来解决问题并预防再次发生。
RCA的应用能够帮助我们在工作和生活中追求更好的结果和质量。
因此，我们应该灵活运用根本原因分析方法，并持续改进自己的工作方式。
RCA根本原因分析法悠然
设备维护与故障排
除
对设备故障的根本原因进行深入 分析，制定针对性的维护和检修 计划，降低设备故障率。
服务业
服务质量改进
通过分析客户投诉和反馈，运用RCA找到服务质量的根本原因， 优化服务流程和提升客户满意度。
建立假设
初步假设
根据收集到的信息和问题陈述，建立 初步的假设，推测可能的原因和解决 方案。
形成完整假设
对初步假设进行完善和补充，形成完 整的假设，为后续验证提供依据。
验证假设
分析证据
根据建立的假设，寻找和分析相关证据，以验证假设的正确性和可靠性。
评估证据
对收集到的证据进行评估和对比，判断证据与假设的符合程度，确定假设是否成立。
RCA的定义和重要性
定义
根本原因分析法（RCA）是一种系统化的故障诊断和解决工具， 用于确定导致不良事件发生的根本原因，并采取措施防止其再 次发生。
重要性
RCA的重要性在于它可以帮助组织深入了解问题的根源，从而 采取针对性的措施来解决根本问题。通过RCA，组织可以更好 地理解问题的本质，避免类似事件的再次发生，提高运营效率 和安全性。
员工培训与发展
运用RCA对员工绩效问题进行深入分析，找出能力差距和根本原因， 制定针对性的培训和发展计划。
服务流程再造
运用RCA对服务流程进行全面分析，识别瓶颈和问题，优化流程并 提高服务效率。
医疗保健业
患者安全与医疗事故分析
运用RCA对医疗事故和不良事件进行深入分 析，找出根本原因，制定预防措施，提高患 者安全水平。
公共服务质量改进
通过分析公众反馈和投诉，运用RCA找到公共服 务质量的根本原因，优化服务流程和服务质量。
rca根本原因分析案例
rca根本原因分析案例
1、rca根本原因分析法指的是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
2、根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
3、在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
4、根本原因分析法的目标是找出：问题（发生了什么）。
5、2、原因（为什么发生）。
6、3、措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
7、所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
8、因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
9、扩展资料根本原因分析的应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
10、因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
11、因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
12、然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
13、可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
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第二阶段 ：找出近端原因
• 需评估： • （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ • （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ • 借此确认操作程序有无问题。
第二阶段 ：找出近端原因
• • • • • • 步骤六：列出事件的近端原因 近端原因可分为几类，如下： ‧人为因素 ‧设备因素 ‧可控制及不可控制之外在环境因素 ‧有无其他因素直接影响结果
根本原因分析RCA (Root Cause Analysis)
• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐 步找出问题的根本原因并加以解决， 而不 是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是 一个系统化的问题处理过程，包括确定和 分析问题原因，找出问题解决办法，并制 定问题预防措施。 • 主要做系统及流程问题探讨而非个人问题。
• 可能导致意外、伤害或疾病，但由于不经 意或是及时的介入，而使其并未真正的发 生的事件或情況。
系统性错误（system errors）
• 由于不良的技术安排，或组织因素或行政 决策，所造成的延迟发生的不良后果。
冰山理论
• • • • • • • • Sentinel event：警讯事件 最高层 (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) Adverse event :不良事件 第三层 (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) No harm event:未造成伤害之事件 第二层 (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) Near miss:迹近错失 底层 (因及时的介入而使伤害未真正发生)
需进行RCA分析的事件
• 1.警讯事件（Sentinel Event） • 2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者 需要进行全面调查谋求时。 • 3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。 • 4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。
• 措施：如何可预防再次发生类似事件?
• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估， 给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
认识解释定义
• • • • • 警讯事件 医疗不良事件 迹近失误 未造成伤害之异常事件 系统性错误
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤三：事件相关资料收集 • 作为之后分析的佐证，事件相关资料最好 是能尽快收集，以免重要的细节随着时间 就淡忘了。 • 资料收集包括目击者说明与观察资料、物 证及书面文件证明三大部分。
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• RCA的步骤与工具 • 1.收集与定义问题-收集证据、整理资料 • 可用流程图、因果图、记录时间序列、时 间人物表格。 • 2.确认近端原因与根本原因-理清问题、分 析原因。脑力震荡、差异分析、鱼骨图、 因果树。 • 3.寻找解决方案-处理结果、改善建议。
時序法
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生经 过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确 认事件发生的顺序先后。 • 可通过画出时间线和流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件是事实 上，而不是一下子就跳到结论。 • 步骤五：列出可能造成事件的病人护理程序及比 较执行过程是否符合规范,医院也许有制订执行与 此事件相关护理技术的流程。
RCA起源
• RCA Rt根本原因分析法提倡建立“持续改 进”的企业文化，有效促进了企业内部对 话与团队协作。RCA Rt通过对已发生的事 故进行分析调查，找出事故发生的根本原 因，以及会引发该事故再次发生的潜在原 因。通过执行有效的纠正措施，达到一劳 永逸地解决问题，实现“主动性维护”。 RCA Rt既能用于作处理突发的重大事故， 又可用于处理长期出现的异常状态。
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤八：针对近端原因做及时的介入措施 • 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或，马上 地做一些处理及反应，减少事件造成的影 响。
第三阶段 ：确认根本原因
• 步骤九：列出与事件相关的组织及系统分 类 • 人力资源系统 • 资讯管理系统 • 环境设备管理系统 • 组织领导及沟通系统 • 其他
ＲＣＡ进行阶段
第一阶段 个案发生过程 • 组织RCA小组 •定义要解决的问题 •资料收集
第二阶段 近端原因为何
•寻找所有和事件可能的原因 •时间及流程确认 •操作人为设计等因子分析
第四阶段 •发展改善行动 (Develop an action plan )
第三阶段根本原因的确认 •问为什么/如何引起
RCA的好处
• 改善传统只针对单一事件做解決，治标不治本的 缺点。 • 协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。 • 藉由组织间经验分享，使分析后得到的资讯、经 验及知识得以被同业间参考，可先做事前的防范， 预防未来不良事件的发生。 • 分析过程中可了解组织缺乏哪些资料基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及资料搜集，以建 构完整的资料库。
RCA与品质改善工具结合程序图
事故发生
事件发生
品质工具运用
WHAT 界定问题 ?
WHY找原因 ? <人为因素><系统缺乏>
问题描述法
防 止
流程图/鱼骨图 /因果树
HOW
•剖析原因拟定对策
流程解构法( SIPOC )
ACTION
•执行改善对策与稽核管制
管制表
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• • • • • • • • • 对于严重之异常事件或警讯事件 步骤一: 组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否接收与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员要求－具批判性观点，并有优秀的分析技巧 ‧组织者: RCA运作的主要负责人 ‧负责人:与事件相关之专业知识且能主导团队运 作 • 组织RCA小组
概念
• 根本原因：导致医疗护理执行失效，或其 结果不如预期最基本的原因。 • 根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的 最基本或有因果关系原因的流程。 • 执行偏差： • 包括造成非预期及非如所愿的不良结果， 包括警讯事件(sentinel events)，也可用于 探索迹近错失（near miss）发生的原因， 作为改善措施重新设计时的依据。
第三阶段 ：确认根本原因
• • • • • 如何寻找近端原因与根本原因－RCA工具 Five Whys Technique问题树 Run Charts推移图 FishboneDiagrams鱼骨图 Brainstorming/Brain头• 步骤十：从系统因素中筛选出根本原因 • 筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是 近端原因： • – 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ • – 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因素 而再发生？ • 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生還？ • 答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因
• 导因于医疗处置而非原有的疾病所造成的 伤害，并因而导致病人住院时间的延长， 或在出院时仍带有某种程度的残疾。
未造成伤害之异常事件 （一般差错）
• （ No Harm Event） • 错误或异常事件虽已发生于病人身上，但 是并未造成伤害，或是伤害极为轻微，连 病人都未感觉到。
迹近错失（Near Miss） （缺点）
护理差错案例分析
之RCA根本原因分析法
主要内容
• 1、RCA的概念 • 2、RCA的主要目标 • 3、如何进行RCA
RCA起源
• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部 门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而 来的国家实验室对核反应堆操作研究的审 查，促使RCA在核工业及政府核武器研究 领域得到广泛的传播。经过30年的发展， RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、 化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明 是非常实用有效的事故分析方法。
RCA的核心价值
• 分析者着眼于整个系统及过程面，而非个 人执行上的咎责。 • 找出预防措施的工具。 • 避免未来类似事件再发生。 • 最终成果要产出可行的「行动计划」。 • 营造安全文化的过程之一。
进行RCA的主要目标
• 是要发掘
• 问题：发生什么事? • 原因：事情为什么会进行到此地步?
• （提问为什么会发生当前情况， 并对可能的答案进行记录。 然而，再逐一对每个答案 问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入， 直到你发现根本原因。 ）
认识解释定义
• 警讯事件（护理事故） （Sentinel[‘sentinl]Event[i’vent] ）：系指 个案非预期的死亡或非自然病程中永久性 的功能丧失，或发生下列事件： • 如病人自杀、拐盗婴儿、输血错误导致溶 血反应、病人或手术部位辨识错误等事件。
医疗不良事件 （Adverse Event） （严重差错）
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 对于Near miss或轻微之异常事件 • 可考虑由单一个人进行，如病房护士长 • 护士长要求：具独立调查能力、客观性， 并有优秀的分析技巧
第一阶段 ：进行RCA前的准备
• 步骤二：情境简述 • 帮助小组在分析问题及制订改善措施时能 清楚的聚焦，好的定义问题是要呈现 • “做错了什么事” • “造成的结果” • 而不是直接放在“为什么会发生”。 • 必须收集哪些资料→地点、人员、方法流 程、设备、记录
第二阶段 ：找出近端原因
• 步骤七：再收集资料以佐证近端原因。 • 可由资料中的指标了解近端原因的趋势及现况指 标也可作为未来评价改善行动介入后的成效 • 由资料中找出的指标，需具备： • – 稳定性：资料可持续收集，不会中断。 • – 可测量性：测量的单位容易表达，医院容易使 用。 • – 可靠性：可精确完整的识别事件。 • – 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是 否符合目标。