重点慢病监测方案
卫生院重点慢病以及老年人人群体检工作计划
卫生院重点慢病以及老年人人群体检工作计划一、目的
本计划的目的是加强本院卫生院对重点慢性病和老年人群体检工作的开展,提高发现率和随就率,为患者及时诊治和管理提供帮助。
二、对象
1. 高血压、糖尿病等重点慢性病患者。
2. 60周岁及以上老年人群。
三、内容
1. 组织医护人员对目标人群进行公开宣传解释,激发他们主动参加体检的热情。
2. 实施免费常规体检,内容包括血糖、血脂、血压等常规项目和必要的超检查。
3. 统筹病历与体检结果,对异常人群进行二次化验和检查确诊,并开展必要的干预治疗。
4. 对确诊人群开展紧密随访管理,定期复诊备诊。
5. 引导和帮助患者实现自我管理,如 - 等。
6. 分析体检结果,总结经验教训,不断优化工作流程。
七、责任部门
本院内科、老年医学科负责体检工作安排与实施,医情科负责病历与结果对接,保健科负责随访管理工作。
以上内容旨在为重点人群提供及时体检和管理,提高社区卫生服务水平。
计划执行过程中如有任何问题,请及时向本院复核督导组汇报,共同完善工作。
慢病监测年度工作计划
慢病监测年度工作计划一、背景随着人们生活水平的提高，慢性病发病率逐年上升，严重影响着人们的身体健康和生活质量。
为了有效地掌握慢病患者的病情及治疗效果，及时进行干预和调整，需要建立完善的慢病监测系统。
二、目标1.准确掌握慢病患者的健康状况和用药情况；2.及时发现慢病患者的病情变化，并采取相应措施进行干预；3.提高慢病患者的自我管理能力，促进慢病的控制和预防。
三、具体工作安排1.建立慢病监测档案：为每位慢病患者建立个人监测档案，内容包括个人基本信息、病史、用药情况等。
档案需要定期更新，方便对患者的病情进行跟踪监测。
2.制定监测指标和标准：根据国家标准和相关研究成果，制定出慢病监测的指标和标准，包括血压、血糖、血脂等指标，以及正常范围和异常范围的划分。
确保监测的准确性和科学性。
3.开展常规监测：按照制定的监测指标和标准，对慢病患者进行常规监测。
建立监测小组，由专业人员负责进行监测，包括患者的生活方式、饮食习惯、药物管理等方面的监测。
4.制定监测计划：根据不同慢病的特点和治疗需求，制定监测计划。
考虑到患者的生活习惯和工作时间，合理安排监测时间，确保监测的持续性和全面性。
5.定期数据分析：将监测得到的数据进行整理和分析，及时发现患者的病情变化和不良反应，并根据分析结果制定相应的干预措施。
同时，将数据分析结果反馈给医生和患者，促使医患共同分享治疗决策。
6.个体化健康管理：根据患者的个体化情况，制定相应的健康管理计划。
包括饮食、运动、药物管理等方面的指导，帮助患者提高自我管理水平，更好地控制和预防慢病。
7.建立追踪与干预机制：对于发现病情变化和药物不良反应的患者，建立追踪与干预机制，及时与医生联系，调整治疗方案，并提供相关的健康教育。
8.加强宣传教育：通过宣传和教育活动，提高公众对慢病监测的认识和重视程度。
加强慢病患者的自我管理教育，提高他们的自我认知和健康素养。
四、预期效果通过以上工作安排，预计可以达到以下效果：1.准确了解慢病患者的病情和用药情况，为治疗提供科学依据；2.及时发现患者的病情变化，采取相应措施进行干预，减少疾病的发展和恶化；3.提高患者的自我管理水平，促进慢病的控制和预防；4.加强慢病的宣传教育，提高公众对慢病的认识和重视程度。
慢性病防治工作方案3篇_2
慢性病防治工作方案3篇慢性病防治工作方案3篇日子如同白驹过隙，又迎来了一个全新的起点，让我们对今后的工作做个方案吧。
想学习拟定方案却不知道该请教谁？以下是我为大家整理的慢性病防治工作方案，仅供参考，欢迎大家阅读。
慢性病防治工作方案1我院依据《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施看法》，为做好慢性病（高血压、II型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定慢性病防治工作方案。
一、具体实施项目和目标1、应用适宜技术，指导居民把握血压、血糖水平，实现关口前移，重心下移的策略。
2、把握个体和人群高血压、II型糖尿病状况。
3、对辖区内高血压和II型糖尿病患者进行登记管理。
4、在专业机构指导下，对高血压和II型糖尿病患者进行随访和指导服务。
5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和II型糖尿病患者。
二、服务内容：高血压和II型糖尿病筛查1、高血压筛查，对辖区内35岁以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。
2、对第一次发觉收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压上升的因素，后预约其复查，对可疑继发性高血压患者准时转诊。
3、建设高危人群每年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
4、对原发性高血压患者，我们镇卫生院、村卫生室，每年要供应至少4次面对面的随访。
三、服务内容中关于II型糖尿病管理彻底做到：1、对II型糖尿病人严格筛查，绝无遗漏，并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
2、对确诊的II型糖尿病患者，我们医院、村卫生室，要每年供应面对面至少次随访。
3、定期测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状如消逝血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，有意识转变等症状时需紧急转诊，对于紧急转诊者，我们卫生院应在2周内主动随访转诊状况。
慢病筛查和主动发现工作实施方案
慢病筛查和主动觉察工作实施方案慢病筛查和主动觉察工作实施方案为贯彻落实卫生部等部委印发的《中国慢性病防治工作规划》乐观做好我院慢性病治理工作，遏制慢性病快速上升的势头，保护和增进宽阔居民的身体安康，促进经济社会可持续进展，依据我院慢性病流行和防治状况，特制定本方案。
一、工作目标1、对觉察的高血压、糖尿病病人全部建档，利用电子安康档案筛查高血压或糖尿病患者要占成人安康档案的12%，糖尿病占3%；35 岁以上成人血压和血糖知晓率分别到达70%和50%。
——全区人均每日食盐摄入量下降到9 克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；常常参与体育熬炼的人数比例到达32%以上；成人肥胖率掌握在12%以内，儿童青少年不超过8%。
——高血压和糖尿病患者标准治理率到达40%，治理人群血压、血糖掌握率到达60%；脑卒中发病率上升幅度掌握在5%以内，死亡率下降5%；——40 岁以上慢性堵塞性肺病患病率掌握在8%以内。
——适龄儿童窝沟封闭掩盖率到达20%以上，12 岁儿童患龋率掌握在25%以内。
——每三年开展一次慢性病及危急因素监测，每年开展养分状况监测。
三、工作措施〔一〕加强领导，成立组织，建立平谷区慢性病防治体系。
为做好我区慢性病防治工作，加快成立平谷区慢性病防治工作领导小组，负责慢性病防治工作打算的制定，确定工作目标，协调全单位慢性病治理与掌握工作的开展；设专人负责此项工作，建立定期例会制度，逐步建成平谷区慢性病防治网络，逐步形成区疾病预防掌握中心为指导，各乡镇〔街道〕、二级医院、社区卫生效劳中心为依托，各单位、村〔居〕委会及社区卫生效劳站具体实施的慢性病综合防治工作体系。
〔二〕做好专业学问培训，提高医务人员业务水平。
定期举办专业学问培训班，对社区医生进展专业学问培训；结合我区实际，请市级专家来我区培训或参与市级组织的各种培训，提高社区医生的诊疗和相关专业学问水平。
〔三〕关口前移，深入推动全民安康生活方式。
充分利用群众传媒，广泛宣传慢性病防治学问，寓慢性病预防于日常生活之中，促使人们自觉养成良好的安康行为和生活方式。
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划(三篇)
2024慢病工作计划2024年慢性病工作计划慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。
（一）、加强对慢性病、健康档案的管理：主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。
均需对慢病进行规范化管理。
对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。
1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，糖尿病登记率为____%，规范管理率为____%，控制率为____%，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展____次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。
包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。
按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。
2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在____月____日世界卫生日⑵____月____日健康生活方式日⑶____月____日爱牙日，⑷____月____日高血压日⑸____月____日精神卫生日（6）____月____日脑卒中日宣传，（7）____月____日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。
同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。
3.居民健康档案的管理：中心与辖区____个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。
并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。
4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。
慢性病防控综合监测工作方案及重点慢性病监测系统介绍
重点慢性病监测信息系统介绍
系统建设的目的 报告范围 报告内容与方法 系统演示 三
一、系统建设目的
在国家慢病综合防控示范区开展慢性病发病和国家基本公 共卫生服务慢病管理信息采集,建设重点慢性病监测与信息管 理系统,为了解慢性病发生及变化趋势和防控效果提供科学依 据。
二、报告范围
全国国家慢性病综合防控示范区及部分省级示范区。
4 主动搜索：基层卫生服务机构 社区卫生服务中心 站 、乡镇卫生院和村卫生室 结合日常工作,通过主动搜索和 排查辖区内居民在辖区外二级及以上医疗机构就诊的上 述慢性病需要报告的病例,经与慢性病发病报告登记系统 核对为未报病例,需补报相应的发病报告卡。
信息报告规则： 1 恶性肿瘤 需登记上报的恶性肿瘤新发病例 初诊病例 是指首次在本医院被 确诊为恶性肿瘤 包括中枢神经系统良性肿瘤 的病例。若同一患者 先后出现多种原发恶性肿瘤病种,则均需填报 每病一卡 。 2 脑卒中、急性心肌梗死 发病期限均定为急性发病后28天,28天内如有新发展或第二次 急性发作均不作登记；如28天后有新发展或急性发作则按另一病 例登记一次。
国家慢性病防控综合监测工作方案
慢病中心
背景 目标 监测内容 数据上报与管理 组织实施 质量控制
一、背景
心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非 传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要 疾病,国内外证据表明,政府主导、部门协作和社区行动是防控 慢性病的有效策略。
建立和完善慢性病相关监测工作 包括支持性环境监测、 死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件 报告等 是慢性病综合防控的基础。
在全国建立健全心脑血管病、肿瘤发病登记和随访管 理系统,开展辖区内户籍人口心脑血管病、肿瘤新发病例 诊断后报告登记和随访管理工作。 三 死因登记信息网络报告 四 高血压和糖尿病管理
慢病高危人群筛查实施方案
慢病高危人群筛查实施方案慢性疾病是指发病缓慢、进展缓慢、病程较长的一类疾病，包括高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响，同时也给社会和家庭带来了巨大的负担。
为了及时发现慢病高危人群，采取有效的筛查措施，可以帮助他们尽早进行干预和治疗，减少疾病的发生和发展，提高生活质量。
一、慢病高危人群的定义及特点慢病高危人群是指那些具有慢性疾病发病危险因素，但尚未发病或处于早期阶段的人群。
他们往往存在着高血压、高血糖、高血脂等慢性疾病的危险因素，但尚未出现明显的临床症状。
这类人群需要及时的筛查和干预，以避免疾病的发生和发展。
二、慢病高危人群筛查的重要性慢病高危人群筛查的重要性不言而喻。
通过筛查，可以及时发现那些存在慢性疾病危险因素的人群，采取相应的干预措施，延缓疾病的发展，提高生活质量。
同时，对于尚未发病的人群，通过筛查可以及时发现潜在的健康风险，采取预防措施，降低患病的可能性。
三、慢病高危人群筛查实施方案1. 筛查对象确定：首先需要确定筛查的对象范围，一般包括中老年人群、家族中存在慢性疾病史的人群、有不良生活方式习惯的人群等。
2. 筛查方法选择：常用的筛查方法包括体格检查、生化指标检测、问卷调查等。
可以根据不同的人群特点和筛查目的选择合适的筛查方法。
3. 筛查频率确定：根据筛查对象的特点和筛查方法的选择，确定筛查的频率，一般可以选择每年进行一次筛查。
4. 筛查结果分析：对筛查结果进行统计和分析，及时发现高危人群，为下一步的干预提供依据。
5. 干预措施实施：对于筛查出的高危人群，需要及时采取相应的干预措施，包括生活方式干预、药物治疗等。
6. 随访和评估：对于接受干预的高危人群，需要进行定期的随访和评估，及时调整干预措施，监测疾病的发展情况。
四、慢病高危人群筛查实施中的注意事项1. 筛查过程中需要尊重个体隐私，保护个人信息安全。
2. 筛查结果需及时告知被筛查者，对于高危人群要进行进一步的诊断和干预。
重要慢性疾病监测方案
重要慢性疾病监测方案
1. 引言
重要慢性疾病是指对人类健康产生重大影响且长期存在的疾病，如心血管疾病、癌症和糖尿病等。
为了及时掌握和监测这些疾病的
发展趋势，制定一个科学合理的监测方案至关重要。
2. 方法
为了确保监测方案的有效性和可行性，我们建议采取以下几个
步骤：
2.1 确定监测指标
根据重要慢性疾病的临床表现和影响程度，确定监测指标，如
发病率、死亡率、生存率等。
这些指标能够直观反映疾病的发展状况。
2.2 确定监测周期
根据疾病的潜伏期和发展速度，确定监测周期，如每月、每季
度或每年进行监测。
监测周期的选择应结合实际情况和资源限制。
2.3 确定监测方法
根据监测指标和监测周期，选择适当的监测方法。
可以采用问卷调查、体检数据分析、医疗机构数据统计等方法进行监测。
3. 数据收集与分析
在监测过程中，应确保数据的准确性和完整性。
收集到的数据应经过整理和分析，得出具有科学依据的监测结果。
同时，还需要对疾病的影响因素进行分析，为制定干预措施提供依据。
4. 结果报告与共享
监测结果应及时进行报告和共享，以便决策者和相关专业人士能够及时了解疾病的发展趋势。
报告应以简洁清晰的方式呈现，同时注意保护个人信息的隐私。
5. 总结与改进
定期对监测方案进行总结和评估，发现问题并及时改进。
通过不断优化监测方案，提高监测的效率和准确性，为预防和控制重要慢性疾病提供更好的支持和参考。
以上是一份重要慢性疾病监测方案的简要介绍，希望能为您提供参考和帮助。
慢病筛查与管理实施方案
慢病筛查与管理实施方案慢性病是指病程较长、发展较慢的疾病，如高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等。
这些疾病对患者的生活质量和健康状况造成了严重影响，也给医疗资源和社会经济造成了巨大压力。
因此，对慢病进行筛查和管理显得尤为重要。
首先，针对慢病的筛查工作至关重要。
通过定期的体检和问卷调查，可以及早发现患者的慢病风险因素，如高血压、高血脂、高血糖等。
在社区、学校、企事业单位等场所开展定期的慢病筛查活动，可以有效提高慢病的早发现率，为患者提供及时干预和治疗。
其次，针对慢病的管理工作也至关重要。
一旦患者被确诊为慢病，就需要进行系统的管理和干预。
医生可以根据患者的病情制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制、运动干预等。
同时，患者也需要定期复诊，进行病情监测和评估，以及接受相关的健康教育和指导，提高对慢病的认识和管理能力。
此外，建立健全的慢病管理体系也是非常重要的。
社区医疗机构、家庭医生签约服务、远程医疗等可以为患者提供更便捷的就医服务，同时也可以加强对患者的慢病管理和跟踪。
通过建立电子健康档案、慢病管理台账等工具，可以实现对患者的全程管理和监测，提高慢病管理的效率和质量。
最后，加强对慢病的宣传和教育也是非常重要的。
通过开展健康知识讲座、健康体检活动等，可以提高公众对慢病的认识和关注度，促进患者自觉进行慢病筛查和管理。
同时，也可以加强对医护人员和社区工作者的培训，提高他们对慢病管理的专业水平和服务意识。
综上所述，慢病筛查与管理实施方案需要从筛查、管理、体系建设和宣传教育等多个方面进行全面推进，以提高慢病的早发现率和管理水平，降低慢病对个体和社会的影响，从而实现健康中国的目标。
重点慢病监测方案
重点慢病监测方案 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT重点慢性病监测报告工作方案心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。
建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。
一、目标为获得完整、准确的海口市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。
二、组织机构及职责卫生计生行政部门负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统----保障定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查----考核结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案----落实市、区级疾病预防控制中心协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指导工作。
负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。
负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。
各级各类医疗机构各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。
负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。
负责定期开展自查减少漏报，利用院内死亡报告数据，对院内重点慢性病报告数据进行补漏。
协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。
基层卫生医疗机构基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时，还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。
三、报告单位与报告内容报告对象：辖区内具有本地户籍的居民为监测对象。
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)的通知
国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案(试行)的通知文章属性•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)•【公布日期】2014.09.10•【文号】国卫办疾控函[2014]814号•【施行日期】2014.09.10•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文国家卫生和计划生育委员会办公厅关于印发中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）的通知（国卫办疾控函〔2014〕814号）各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局），新疆生产建设兵团卫生局：为建立慢性病与营养监测信息管理制度，完善慢性病与营养监测体系，明确工作职责，规范工作流程，提高公共卫生服务补助资金使用效率，做好中国居民慢性病与营养监测工作，我委组织制定了《中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）》（可从http：//下载）。
现印发给你们，请按照要求认真组织实施。
国家卫生计生委办公厅2014年9月10日中国居民慢性病与营养监测工作方案（试行）为贯彻落实《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》和《中国食物与营养发展纲要（2014-2020年）》，建立慢性病与营养监测信息管理制度，完善我国慢性病与营养监测体系，特制定本方案。
一、目标（一）总目标。
通过对现有慢性病及其危险因素监测、营养与健康状况监测进行整合及扩展，建立适合我国国情的慢性病及危险因素和营养监测系统。
长期、连续、系统地收集信息，全面掌握我国居民营养状况、主要慢性病患病及相关影响因素的现况和变化趋势。
建立慢性病与营养相关数据共享平台与机制，实现数据深入分析与综合利用，及时发布权威信息，为政府制订和调整慢性病防控、营养改善及相关政策，评价防控工作效果提供科学依据。
（二）具体目标。
1．掌握我国不同地区、不同年龄及不同性别居民主要食物和营养素摄入量、膳食结构现况及变化趋势。
了解不同食物营养成分的现况及变化趋势。
慢性病及其危险因素监测工作实施方案-
背景
为掌握慢性病及其危险因素流行现状和变化趋势，在202年开展的慢性病及其危险因素监测工作基础上, 开展慢病相关危险因素及居民慢病知识知晓率调查。
目标
•T解慢性病及其和关危险因素的流行状况。
=为确定疾病预防控制优先领域、制足慢病预防控制策略和措施捉供科学依据；
◎为评价慢病相关政策和防控项H的效果提供信息。
职责分工
卫生局总体领导和协调慢性病及其危险因素监测工作, 组织检査、督导和评估。
疾控中心负责制订木区技术方案，组织实施培训、对现场调查提供技术指导和进行丿贡暈控制，并负责汇总全区调查资料，分析、淸理监测数据等。
相关社区卫生服务中心负贵M体实施。
侮个社区成立调査组，成员应包插调査队长、预约登记人员、质控员、调查员、数拯员、身体测量员。
调查对象
250年开展慢件病及其危险因素监测的对象，即15岁及以上的常住居民。
KISH表选中的年龄15〜49岁的一名家庭成员;年
龄>5。
岁且KIS H表未选屮旳所仃家庭成员°估i |-2oo o多人。
注；2010年调査2306人
抽样
调查内容
•问卷
包括基本情况、吸朋、饮酒、运动情况、饮食及营养, 以及慢病相关知识等。
•身体测量
包括身高、体重、腰围、血糖和血压
调查方式
本次调查采取集川和上门调杳2种方式，调杳员可根据预约调査对彖的情况选择调查方式。
•身体测量仪器由区疾控屮心提供统一的身高计、体重秤、血压计、血糖仪4套，腰围尺】6个，数量不足的部分仪器,各社区卫生服务中心按区疾控提供的型号自行添购。
调查流程
谢谢!。
慢病防控计划
慢病防控方案弹子镇2022年慢病工作方案随着人口老龄化的加速，人们生活行为方式和环境等因素的变化，各种慢性非传染性疾病〔以下简称慢性病〕的发病率和死亡率呈不断上升趋势，并已成为当今社会非常突出的公共卫生问题，给人民群众的安康造成宏大威胁。
为保障人民群众身体安康，进步生活质量，有效推进我街慢性病防控工作，根据《万州区慢性病综合防控工作领导小组办公室关于印发2022-2022年万州区建立国家级慢性病综合防控示范区工作任务分解表的通知》〔万州慢病防控〔2022〕5号〕要求，我镇特制定如下工作方案。
一、指导思想以开展综合干预人群不安康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病为打破口，建立有效、可行和标准的社区慢性病综合干预形式，减缓高血压、糖尿病患者临床病症，进步慢性病患者的生活质量，促进全街慢性病防控工作的开展。
二、工作目的〔一〕逐步建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。
成立创立慢性病综合防控工作领导小组，将慢性病综合防控工作列入社会经济开展规划，把有关指标纳入政府考核内容。
建立持续有效的慢性病防控筹资机制和渠道，实现慢性病防控可持续开展。
〔二〕建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建立，进步专业人员技术程度和效劳才能。
卫生院成立专业科室，保障人员装备，定期为辖区相关单位提供标准化培训和技术指导。
各医疗卫生单位开展慢性病防控工作。
〔三〕标准开展慢性病监测、干预和评估，不断完善慢性病防控系统。
加强对高危人群和患者生活方式干预的技术指导，进步高危人群慢性病危险因素知识知晓率。
三、主要指标〔一〕政策落实。
将慢性病防控融入到各项政策和制度中，主要包括控烟限酒、减盐、减油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理等内容，并落实到位。
〔二〕经费保障。
将慢性病防控工作经费列入镇财政预算、决算管理，同时每年提供慢性病综合防控示范区建立专项经费且确保专款专用。
〔三〕环境支持。
医院慢病监测工作计划
医院慢病监测工作计划
本医院慢病监测工作计划旨在提高慢性病患者的健康管理水平，有效预防和控制慢性病的发生和发展。
具体工作内容如下：
1.建立慢病监测档案：对入院的慢性病患者建立个人慢病监测
档案，包括个人基本信息、病史、诊断情况、治疗方案等。
2.定期随访：利用医院的网络平台或电话等方式，定期对患者
进行随访，了解患者的病情变化、药物使用情况和生活方式等，及时发现问题并及时调整治疗方案。
3.健康教育：通过开展健康教育活动，向患者传授相关的健康
知识和生活方式，帮助患者树立正确的健康观念，提高自我管理能力。
4.医患沟通：建立患者医生沟通渠道，及时解答患者的疑问，
使患者对疾病有更清晰的认识，并更好地配合治疗。
5.数据分析：定期对慢病监测数据进行分析，发现患者的特点
和规律，为制定更科学的管理策略提供依据。
本工作计划将由相关医护人员负责执行，确保患者能够得到及时、有效的监测和管理，提高患者的生活质量。
慢性病监测实施方案
关于印发慢性病监测工作的实施方案各科室、各村卫生室：现将《XX单位慢性病监测工作的实施方案》印发给你们，请遵照执行。
附件：1.心脑血管事件及肿瘤登记的实施方案附件：2.伤害监测实施方案附件：3.死因监测实施方案附件：4.慢性病监测工作考核表附件1：心脑血管事件及肿瘤登记实施方案为了解心脑血管事件及肿瘤在不同人群中的发病情况，分析、评价心脑血管及肿瘤两类疾病的变化趋势及其影响因素，现将心脑血管事件及肿瘤登记的实施方案制定如下：心脑血管疾病及肿瘤是高致残率、高死亡率、高社会资源消耗的慢性非传染性疾病，是严重影响居民健康和生命安全的公共卫生问题，近年来，随着社会经济发展和人类行为生活方式的改变，心脑血管疾病及恶性肿瘤的发病率和死亡率均呈大幅度上升态势。
这两病不仅严重影响劳动人口的健康，而且也成为医疗费用上涨的重要因素，在部分农村因病致贫或返贫的重要因素。
心脑血管事件及肿瘤登记报告作为此两类疾病防治工作中的一项基础性工作，通过长期系统的收集报告资料有助于动态的了解心脑血管事件及肿瘤发病、死亡的变化规律，探索疾病危险因素，分析评价疾病的发生、流行、控制、预后和预防控制效果、卫生决策、科学研究提供数据支持。
一、目的配合区卫计局建立健全心脑血管事件及肿瘤新发病例监测系统，了解心脑血管事件及肿瘤新发病例的流行趋势和分布特征，评价和考核心脑血管疾病及肿瘤防治效果，为心脑血管疾病及肿瘤的防治研究和卫生决策提供基础资料和依据。
二、工作内容及要求（一）报告人执行职务的所有医务人员和乡村医生均为责任报告人，具体流程如下：卫生服务中心：各临床医生、医保农合科、B超室、放射科，心电图室人员发现心脑血管及肿瘤疾病的患者填写报告卡，由慢病科登记成册。
卫生室：各村卫生室医生发现心脑血管及肿瘤疾病的患者填写报告卡按月报慢病科。
（二）报告范围及对象1.对在本辖区内医疗机构就诊的所有本区户籍冠心病急性发作、脑卒中发作病例、在就诊或死亡时进行登记报告。
专慢病监测工作制度
专慢病监测工作制度一、目的为了加强专业慢性病（以下简称“专慢病”）的监测和管理，提高专慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据国家有关法律法规和政策规定，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于各级医疗机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等从事专慢病监测和管理的工作人员。
三、工作原则（一）属地管理原则。
各级医疗机构应按照所在地卫生行政部门的要求，开展专慢病监测工作。
（二）分工协作原则。
各级医疗机构、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等应分工明确，相互协作，共同做好专慢病监测工作。
（三）科学规范原则。
专慢病监测工作应遵循科学、规范、高效、便民的原则，不断提高监测和管理水平。
四、工作内容（一）专慢病诊断1.各级医疗机构应做好专慢病的诊断和确诊工作，严格按照国家制定的专慢病诊断标准进行。
2.医疗机构应及时将专慢病诊断结果报告所在地疾病预防控制中心。
（二）专慢病登记1.疾病预防控制中心应做好专慢病的登记工作，建立专慢病登记信息系统，实现信息共享。
2.医疗机构应将诊断的专慢病病例信息及时录入信息系统。
（三）专慢病监测1.疾病预防控制中心应定期对专慢病病例进行监测，分析疾病发展趋势，为制定防治策略提供依据。
2.医疗机构应做好专慢病病例的随访工作，掌握病情变化，及时更新登记信息。
（四）专慢病防治1.医疗机构应根据专慢病防治指南，为患者提供规范化的治疗和康复服务。
2.疾病预防控制中心应开展专慢病防治知识宣传和健康教育，提高群众自我防护意识。
（五）资料保存1.医疗机构和疾病预防控制中心应做好专慢病监测资料的保存工作，确保资料的完整、准确、可追溯。
五、工作流程（一）专慢病诊断1.医疗机构发现疑似专慢病病例，应进行详细询问病史、体格检查和必要的辅助检查。
2.根据诊断标准，确诊为专慢病病例的，应及时报告所在地疾病预防控制中心。
（二）专慢病登记1.疾病预防控制中心接到专慢病诊断报告后，应立即进行登记，并录入信息系统。
慢病监测实施方案
慢病监测实施方案慢性疾病是指病程较长、进展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肾病等。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性疾病的发病率不断增加，给个人健康和社会经济带来了巨大负担。
因此，对慢病的监测和管理显得尤为重要。
本文将就慢病监测的实施方案进行探讨。
首先，建立健康档案是慢病监测的基础。
健康档案包括个人基本信息、疾病史、用药情况、生活习惯等内容。
通过建立健康档案，可以全面了解患者的健康状况，为后续的监测和干预提供依据。
其次，定期体检是慢病监测的重要环节。
定期体检可以及时发现慢病的患病情况和变化趋势，为个性化的干预提供数据支持。
体检项目应包括血压、血糖、血脂、肾功能等指标，针对不同慢病的特点进行有针对性的检测。
另外，建立慢病监测平台是慢病管理的重要手段。
通过信息化技术，可以实现患者健康数据的实时监测和远程管理。
患者可以通过手机APP或互联网平台上传健康数据，医生可以及时了解患者的健康状况，并进行个性化的健康管理和干预。
此外，健康教育也是慢病监测的重要内容。
通过开展健康教育活动，可以提高患者对慢病的认识和自我管理能力，促进患者积极参与自身健康管理，减少慢病的发生和发展。
最后，建立多学科协作机制是慢病监测的重要保障。
慢病管理涉及多个学科领域，需要医生、护士、营养师、心理医生等多学科专业人员的协作。
只有形成良好的协作机制，才能实现患者的全程管理和全方位关怀。
综上所述，慢病监测是慢病管理的重要环节，需要建立健康档案、定期体检、建立监测平台、开展健康教育和建立多学科协作机制。
只有全面、系统地实施慢病监测方案，才能有效降低慢病的发病率和病死率，提高患者的生活质量和健康水平。
希望各级医疗机构和政府部门能够重视慢病监测工作，加大投入，提高监测水平，为人民群众的健康保驾护航。
慢病年检实施方案
慢病年检实施方案慢性疾病是指发病隐匿、发展缓慢、病程较长的一类疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。
这些疾病对患者的身体健康和生活质量造成了严重影响，因此及时进行慢病年检对于早期发现疾病、进行干预和治疗具有非常重要的意义。
下面将介绍慢病年检的实施方案。
首先，慢病年检的对象范围应该是所有患有慢性疾病的患者，尤其是那些已经确诊患有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病的患者。
此外，对于有相关遗传史或者患有慢性疾病家族史的人群也应该纳入慢病年检的范围。
其次，慢病年检的内容应该包括基本体格检查、生化检查、心电图、超声心动图等多个方面。
在基本体格检查中，应该包括血压、体重、身高、腰围等指标的测量，以及眼底检查、心肺听诊等。
在生化检查中，应该包括血糖、血脂、肾功能、肝功能等指标的检测。
心电图和超声心动图则是针对心脏疾病的筛查。
另外，慢病年检应该注重宣教和健康管理。
在年检过程中，医务人员应该向患者进行相关慢性疾病的知识普及，帮助患者了解自身疾病的情况，掌握相应的预防和治疗知识。
同时，医务人员还应该为患者制定个性化的健康管理计划，包括合理的饮食、适量的运动、规律的生活作息等方面的指导。
最后，慢病年检的结果应该得到及时的反馈和处理。
对于年检中发现的异常指标或者患者存在的健康问题，医务人员应该及时与患者进行沟通，制定相应的治疗方案或者调整健康管理计划。
同时，还应该建立健全的随访机制，对患者的健康状况进行跟踪和监测，确保患者得到持续的关怀和管理。
总之，慢病年检是一项非常重要的健康管理措施，对于患有慢性疾病的人群来说具有重要的意义。
通过科学、全面的年检，可以帮助患者及时发现疾病、进行干预和治疗，从而减轻疾病给患者带来的负担，提高患者的生活质量。
因此，各级医疗机构和相关部门应该加强对慢病年检工作的组织和管理，推动慢病年检工作的开展，为患者提供更好的健康管理服务。
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重点慢性病监测报告工作方案
心脑血管疾病、癌症、糖尿病等慢性非传染性疾病目前已成为影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，国内外证据表明，政府主导、部门协作和社区行动是防控慢性病的有效策略。
建立和完善慢性病相关监测工作（包括支持性环境监测、死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记和心脑血管事件报告等）是慢性病综合防控的基础。
一、目标
为获得完整、准确的海口市居民重点慢性病发病水平，动态了解发病变化趋势，为重点慢性病防控提供政策依据。
二、组织机构及职责
卫生计生行政部门
负责本辖区重点慢性病报告工作的组织实施，建立和完善辖区重点慢性病报告系统----保障
定期对各级医疗卫生机构重点慢性病报告工作进行监督检查----考核
结合本辖区的具体情况，组织制定重点慢性病报告工作实施方案----落实
市、区级疾病预防控制中心
协助制定相关标准和方案，负责本辖区业务管理、技术培训和指
导工作。
负责本市、区重点慢性病信息的收集、分析、反馈和报告撰写，开展本辖区重点慢性病报告管理工作的质量评价和考核评估工作。
负责直报用户信息的审核；定期与公安、民政等核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报。
各级各类医疗机构
各级各类医疗机构应逐步建立健全重点慢性病诊断、报告、登记和信息交换制度。
负责对本单位相关医务人员进行重点慢性病报告培训，指定专门科室和专门人员负责报告卡收集、审核、录入和上报。
负责定期开展自查减少漏报，利用院内死亡报告数据，对院内重点慢性病报告数据进行补漏。
协助疾病预防控制中心开展质量控制和医院漏报检查。
基层卫生医疗机构
基层卫生医疗机构履行以上各级各类医疗机构职责的同时，
还具体负责辖区村卫生室或居委会报告的病例的审核、登记、报告，并按有关工作要求及时对重点慢性病例开展入户随访调查和健康管理工作，并按照程序要求补报相关信息。
三、报告单位与报告内容
报告对象：辖区内具有本地户籍的居民为监测对象。
报告单位：监测点各级各类具有重点慢性病诊断能力的医疗机构
均为报病单位，包括县及县以上综合医院、基层医疗卫生机构，专科医院、企业医院、收治地方病人的部队医院等（参考传染病疫情直报用户）。
报告人：报告单位内门诊、急诊或住院部病房接诊病人的确诊首诊医生和社区服务中心或乡镇卫生院负责辖区重点慢性病病例登记报告工作的登记人员均为责任报告人
四、报告病种和内容
高血压：诊断高血压的病例，未确定为继发性高血压病之前均要上报（I10）。
糖尿病：诊断为糖尿病病例：包括胰岛素依赖型（I 型）（E10），非胰岛素依赖型(II 型) （E11），妊娠型（继发型糖尿病）（O24），特殊类型（营养不良型）（O24.2）。
脑卒中：包括致死性和非致死性脑卒中（I60-I64），包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死及未分类脑卒中，不包括一过性脑缺血发作（TIA）及慢性脑动脉硬化。
冠心病：包括急性心肌梗死（I21-I22）和心源性猝死（I46.1）肿瘤：诊断明确的所有部位恶性肿瘤、所有部位原位肿瘤和中枢神经系统所有类型肿瘤等。
肿瘤新发病例的报告范围是：全部恶性肿瘤：ICD-10编码为C00.0-C97；脑和中枢神经系统良性肿瘤：ICD-10编码为D32.0-D32.9，D33.0-D33.9；原位癌：ICD-10编码为D00.0-D09.9；骨髓造血系统特质的恶性肿瘤：ICD-10编码范围为
D45、D46.0-D46.9、D47.1和D47.3。
报告内容
高血压、糖尿病、脑卒中和冠心病4种重点慢性病报告内容详见《高血压、糖尿病和心脑血管病报告卡》
肿瘤报告内容：报告内容见《肿瘤报告卡》
报告病例时限范围与要求
在本机构内首次就诊且诊断明确的病例（既往史里提及主次诊断提及报告病种的病例、）；在外院明确诊断，在本机构内就诊，也属于本机构首次诊断的病例；
由村卫生室或居委会报告，提供线索，并经过乡镇卫生院和社区服务中心核实，明确诊断的病例。
脑卒中和急性心肌梗死以发病28天为期，按发病例次计算；
五、信息收集方法
1、医疗机构报告
监测辖区指定报病医疗机构门诊、急诊、病房等就诊发现的，经临床或病理、心电图、X线、CT检查和实验室检查确诊的病例，或在其他（包括监测区内外）医疗机构已经确诊，但在监测区指定报病医疗机构为初次就诊的病例。
2、基层卫生服务机构结合日常工作搜集信息上报
乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）在开展基本公共卫生服务日常工作，注意收集以上5种重点慢性病病例信息，对确诊未报病例，
填报其病例报告卡上报，并结合慢性病患者随访管理工作对患者诊疗情况进行追踪。
村医及个体诊所医生在开展医疗服务过程中发现上述5种重点慢性病可疑病例，向所辖的街道、乡镇卫生院（卫生服务中心）报告。
3、死亡补发病
辖区各级医疗机构和疾病预防控制中心在开展居民死亡报告工作过程中，定期收集、分析对核对上述5种重点慢性病死亡病例，
如为以上5种重点慢性病确诊死亡病例，经与重点慢性病监测信息报告系统核对为未报病例，由报告的医疗卫生机构补报相应的报告卡。
4、过漏报调查及其他专题调查上报
在开展慢性病漏报调查（包括医院漏报调查和居民漏报调查）或其他专题调查工作过程中，对于所发现的漏报病例应及时填写报告卡补报。
六、发病（患病）报告程序
重点慢性病信息统一通过中国疾病预防控制中心“重点慢性病监测信息系统”上报：
（一）医疗机构报病程序
1、手工填报程序：填写重点慢性病报告卡，1周内录入报告系统。
2、信息交换程序
⑴各综合医疗机构，可按国家重点慢性病报告系统5种重点慢
性病个案批量录入模板格式与数据标准的要求从医院HIS系统、病案信息系统等导出以上重点慢性病信息，以CSV、XLSX等电子表格形式导入国家重点慢性病监测信息系统。
⑵医疗机构应积极按照国家统一的接口标准对本医院信息系统进行接口配置，按照重点慢性病报告最小数据集内容进行交换，实现与国家重点慢性病报告系统进行实施数据信息交换。
七、病例随访与转归报告
县（市、区）级疾病预防控制中心每月根据病例户籍地址，将属于本监测县（市、区）户籍的病例卡片信息导出后，分发给病例所管辖（按常住地址）基层卫生医疗机构。
由基层卫生医疗机构公共卫生医师核实户籍与信息内容，结合基本公共卫生服务工作，每年第四季度对重点慢性病例进行随访一次，将随访与转归情况与主要检查结果登记到《重点慢性病登记报告册》存档备查，并登录重点慢性病监测信息系统补录病例随访记录。
随访发现已经死亡，户口外迁，拒绝随访以及人户分离联系不上的病例可以终止随访。
对终止随访病例以每年可以通过生命统计死因信息和公安局户籍登记信息核对病例的生存状况核对一次。
九、报告时限与报告信息核查
各级责任报告医疗机构指定科室及专人每天收集本院内重点慢性病报告卡，7天内完成对卡片的审核，并进行网络报告。
每月10日前将上月本机构报告重点慢性病报告卡整理归档，将本单位重点慢性病报告情况填写在《重点慢性病登记报告册》存档备查，并将报告卡报送县级疾病预防控制机构。
区级疾病预防控制机构管理人员每个工作日需上网对辖区内报出的发病卡进行审核，发现填写不合格者应注明具体审核意见，并反馈、督促报告单位核实、纠正；对于核实无误的重点慢性病报告卡，县级疾病预防控制机构应于7天内通过网络对报告的发病信息进行审核确认。
每月内对辖区内各报告单位上报的报告卡和系统报告信息进行错项、漏项、逻辑错误以及重卡等检查，发现重复上报病例及时剔除，对有疑问的卡片及时通知报卡单位核对、纠正和补报。
责任报告医疗机构要在一周内完成市县区疾控机构反馈病病例报告卡进行查验与补报工作。
十、质量控制
（一）加强领导完善县、乡、村三级报告系统。
（二）健全制度各级医疗机构应建立健全发病报告管理制度、例会制度，建立资料管理和档案制度，数据审核制度，月报、季报和年报制度，以及监测数据管理和使用制度等。
县（市、区）疾病预防控制中心，每年2次对各医疗机构进行医院漏报调查，定期进行通报。
（三）质量督查疾病预防控制中心每年各医疗机构进行医院漏报调查1次以上。
（四）能力培训
十一、数据管理和利用
监测资料的管理
遵从医学资料保密性原则
用户账号的安全性
资料的利用：经过授权，相关机构和个人可以利用重点慢性病报告的资料进行科学研究、公共卫生监测及向患者提供科学信息等。
统计分析指标
人口数统计以户籍人口为准。
平均人口数=（本年末人口数+上年末人口数）/2
某病发病率=（某年某人群中发生某病新病例数/同年该人群平均人口数）×10万
发病统计急性心肌梗死发病及卒中发病的期限均定为急性发病后28天。
十二、考核与评价
考核方式
一般采取网络报告资料考评与现场考评相结合的方式。
上级对下级至少每年考评一次，县（区）疾病预防控制中心对辖区全部报告单位的考评至少半年一次，医疗机构内部至少每季度考评一次。
考核内容
主要包括组织管理、网络建设、培训情况、报告质量、资料分析与利用等综合评价指标。
（1）卡片填写质量：填写完整率≥95%，准确率≥95%；
（2）报告率：漏报率≤10%，死亡病例同时具有发病报告的比例≥90%；（3）及时性：报告单位报告及时率≥95％，审核及时率≥95％。
XXX社区卫生服务站
2016年1月1日。