012第十二章 肾功能检验

子等靶器官，其功能受这些激素影响和调节。
二)尿液的生成
尿液生成的主要通过肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管与集合 管分泌三个步骤完成的。 1.肾小球滤过 血液流经肾小球Cap网时，血液中的水、小分子 溶质和分子量较小的血浆PR，均可以通过肾小球滤过进入肾球囊的 囊腔隙中形成原尿。原尿除不含大分子PR和血C外，其渗透压、PH 和溶质成分与血浆大致相同。影响原尿生成的因素主要有以下三个： ①肾小球滤过膜通透性 其组成有肾小球Cap内皮C层、基底膜和 肾球囊上皮C层组成且膜上有裂孔是滤过的结构基础。其屏障作用 有：a分子屏障；b电荷屏障。 ②有效滤过压 其是肾小球滤过的动力。计算公式如下： 肾小球有效滤过压==肾小球Cap血压—(血浆胶体渗透压+肾球囊 内压)，故一般肾小球有效滤过压为25mmHg。 ③肾血流量 是肾小球滤过的物质基础。可用肾小球滤过率(GFR) 表示，即单位时间内2肾生成的原尿量。生成原尿量约120ml/min。
【参考范围】 血清 1.78/3.0-7.2mmol/L(波氏法、速率法) 尿液 357-535mmol/L(速率法、波氏法) 【临床意义】 因肾有强大的储备能力，故仅在肾小球滤过率下降至正常的50% 以下也就是说双肾都出现问题时血浆/血清中BUN浓度才会升高。故 该指标灵敏度不高不能作为早期肾功能指标。 引起BUN升高的因素很多有生理性和病理性的肾外因素，其作为 肾功能指标一定要与其他项目联合使用才有意义。 1.生理性 高PR饮食引起血清及尿排出Ure的浓度显著↑。BUN男 性比女性均高0.3-0.5mmol/L且随年龄增长有↑倾向。成人日间变 异均为0.63mmol/L。 2.病理性 1)肾前性：最重要原因是失水，因Blood浓缩肾血流 量↓，肾小球滤过率↓致BUN↑。 2)肾性：肾小球肾炎、肾病晚期、肾衰、慢性肾盂肾炎及中毒性 肾炎等影响肾小球滤过都可致BUN↑。 3)肾后性：所有尿路梗阻因素都可引起BUN↑，如前列腺肿大、 结石、膀胱PN致尿路受压等。
②髓袢：此段主要通过“逆流倍增”效应使水分重吸收率达25%，
尿容量进一步减少滤液流量从125ml/min↓至16-40ml/min。且在尿 液浓缩稀释中起重要作用。 ③远端小管：此段对水的重吸收率约为8-9%，其重吸收量受抗利 尿激素(ADH)和醛固酮的调节控制。此段参与机体对体液和酸碱平 衡的调节，在维持机体内环境的稳定中起重要作用。 经过肾小管重吸收后，最终进入集合管的滤液不到原尿的2%。 3.肾小管和集合管 肾小管和集合管的上皮C能够将C/血液中的 一些物质转运到管腔中，这些物质包括： ①对氨基马尿酸等是机体的正常代谢产物，既能从肾小球滤过， 又能从肾小管、集合管分泌。 ②进入机体内的一些外来物质，如酚红、青霉素等药物由肾小管 与集合管分泌到尿液。 ③H+、K+、NH4+：为肾小管和集合管的正常代谢产物。其是通过 (H-Na)+交换达到分泌H+而重吸收Na+的目的。泌氨排氢也促进Na+ 的重吸收。然后促进K+的重吸收，二者交换相互抑制。通过上述离 子交换来调节机体的电解质及酸碱平衡。
二、肾脏的功能
肾脏的主要生理功能是生成尿液，藉以排泄乳Hale Waihona Puke Baidu代谢终产物如 BUN、CR、UA等含氮物质等，同时回收保留有用物质，调节水盐代 谢，维持机体酸碱平衡。此外肾脏还分泌一些生物活性物质，起调 节BP促进RBC生成等功能。
一)肾脏的内分泌功能
1.EPO 可促使BM中RBC的分化成熟； 2.1a、25-二羟VitD3 由肾间质中1a-羟化酶25-羟VitD3转化为 1a，25-二VitD3，后者参与钙磷代谢调节。 3.激肽释放酶-激肽-前列腺素系统 肾小管分泌激肽释放酶且 水解激肽原生成激肽。激肽有舒张血管作用，同时作用于肾髓质的 间质C及集合管上皮C，使前列腺素分泌增加。前列腺素可使血管扩 张、BP↓并增大肾血流量。 4.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 收缩小A平滑肌↑BP。 肾脏也是一些激素的代谢场所，对胃泌素、INS等有灭活作用。 另外肾脏还是抗利尿激素、胰高血糖素、甲状旁腺素、心房利钠因
2832 100 2478
80
正常GFR百分比 60 40
20
0
112 98
2124
1770
1416
1062
此为GFR与Cr、BUN关系 因1分子尿素含2分子氮 故 2.14mmol/L BUN= 1mmol/L尿素
84
70 56 42
708
28
354 Cr
Umol/L
120
100
80
60 40 GFR(ml/min)
一、血清BUN、Cr、UA的测定 血清中除PR外的含氮化合物总称为非PR氮化合物(NPN)，其包
括Ure、UA、Cr、肌酸、氨、AA、核苷酸等。其是体内PR、肌酸、 核酸等代谢产物，均由肾脏排泄。正常情况下，它们在体内生成同 肾脏的排泄处于平衡状态。在摄入及代谢稳定时，它们在血液中的 浓度取决于肾排泄能力，故此血液中NPN的浓度在一定程度上反映 了肾功能，是临床常用的肾功能指标。
Ure+H2O 脲酶 (NH4)2CO3 OH+ CO2 (蓝色)吲哚酚 OH+ 亚铁氰化钠
其在波长630nm处有吸收峰，在操作时应注意防止外源性氨的污 染及在稀释酶液时应注意缓冲液加入的量。 ③E偶联速率法：偶联谷氨酸脱氢酶，产生1分子的NH3,就有1分子 的NADH被氧化，340nm处测定吸光度的下降速率，即可反映Ure的含 量，其反应式如下：
第十二章
肾功能检验
肾脏是人体重要的排泄器官。它通过排出代谢废物，调节水、电 解质和酸碱平衡来维持机体内环境的相对稳定。通过肾功能的检验 可以评价肾脏的生理功能和疾病时肾脏的受损状态。 本章将通过以下两个节段的内容来介绍肾功能相关内容。
第一节 第二节
概
述
肾功能试验
第一节
概
述
掌握肾脏的基本结构和生理功能知识是了解肾脏疾病病理生理变 化和选择诊断检测指标的基础。
第二节
肾功能试验
测定血液和尿液中Ure(BUN)、Cr等成分的含量，对了解和评价肾 功能状况、肾病的诊断及预后等有较大价值。本章将通过以下内容 来介绍相关内容。
一、血清BUN、Cr、UA的测定 二、尿液TP、微量PR的测定 三、尿PH、相对密度及渗透量的测定 四、其它 五、肾功能实验的选择原则与应用
20
0
14 BUN mmol /L
另外各种因素引起的肝功能衰竭等导致血清氨水平↑，都会使 BUN结果偏高。以上讲述的是BUN↑的因素。 BUN↓ 则常见于肝功能衰竭患者，但要注意的是婴儿、孕妇及低 PR高糖饮食者除外。
二)Cr测定
Cr是肌酸和磷酸肌酸代谢的最终产物。其在体内分为两部分分别 如下所示：①外源性Cr：有食物中摄取；②内源性Cr：肌肉组织代 谢生成。其分子量小不与PR结合，由肾小球滤过，不能被肾小管重 吸收且仅有少量被肾小管分泌尿中，故在控制外源性Cr摄取时测定 其浓度可作为肾小球滤过功能指标。
NH3 + a酮戊二酸+DADH + H+ 谷氨酸脱氢酶 谷氨酸 + NAD+ +H2O
2.方法学评价
①二乙酰一肟法：灵敏度该、操作较为简便。为了提高反应灵敏 度和显色的稳定性，试剂中加入Fe3+/Cd2+(二者均为氧化剂即能起 催化作用又能消除羟胺的干扰)及氨基硫脲。其次提高酸的浓度可 增加灵敏度。其线性范围窄＜150mmol/L,若＞此值的标本需用NS稀 释后检测且特异性不高，需要注意的是二乙酰一肟与瓜氨酸可显色。 虽然加入显色稳定剂但仍有轻度褪色故此冷却后立即比色；另外该 试剂腐蚀性较强且加热时有异味发出再加上难以自动化故现临床已 经很少用。 ②脲酶法：因纳氏试剂不稳定其质量对结果影响较多故只介绍波 氏法。特异性强，反应专一。易受外源性氨的污染故操作时应注意 避免其污染。波氏试剂显色灵敏度高，血清用量少(10ul)无需沉淀 PR，实验要求不高且一般用于手工/半自动，试剂价廉适合基层单 位开展，但试剂稳定性较速率法差。 ③速率法：准确度和灵敏度较高，多用于自动化分析系统，但试 剂较贵；电导法准确性高但反应时间短适合自动化分析，但规范实 验条件有一定困难故现县级单位检验科多用此法。
三)肾脏的血液供应
其有丰富的血液供应，其血流量与肾功能有十分密切关系。肾A 血流来自腹主A，正常人安静状态下约有1000-1200ml/min经过肾脏 且占心输量的20-25%。以组织/g计算，肾脏是全身血流量最多的器 官，其中皮质外层血流量分布最多占总血流量的80%，皮质内层和 髓质外层占15%髓质内层占3%，肾乳头仅占2%是血液分布最少的部 位故肾缺血坏死好发于该部位。另外其还有丰富的淋巴管和神经分 布。
1.测定方法
①jaffe反应(苦味酸法)：Cr和苦味酸在碱性条件下生成黄红色 化合物且在波长510nm处有吸收峰。反应式如下： Cr + 苦味酸 OH- 黄红色化合物 ②酶偶联速率法：Cr在其水合酶的催化下生成肌酸，然后在CK、 丙酮酸激酶、LDH偶联作用下，使NADH氧化成NAD+在波长340nm处监
故肾小球滤过功能在尿液的生成及肾脏排泄功能占重要地位,GFR 可作为衡量肾功能的重要指针。 2.肾小管重吸收 双肾一昼夜生成的原尿量达180ml，而最终尿 量仅为0.5-1.5L且终尿与原尿溶质成分明显不同，说明肾小管将原 尿中的水分和某些溶质全部/部分重吸收回血液。 重吸收是肾小管上皮C将原尿中的水分和某些溶质转运回血液的 过程，其包括主动和被动过程。被动过程如尿素的重吸收是顺浓度 差的且不需要耗能的；而葡萄糖、AA以及Na、K等重吸收需要上皮C 的代谢活动提供能量，也是一个选择性重吸收方式。 不同物质的重吸收率不同：原尿中的葡萄糖和PR完全被重吸收； 水约99%被重吸收；电解质和AA等大部分被重吸收；尿素小部分被 重吸收；而Cr则完全不被重吸收。 ①近端小管：重吸收作用主要在此段进行。原尿中葡萄糖、AA、 微量PR几乎在此完全被重吸收，Na+、K+、Cl-、HCO3-等绝大部分 在此段重吸收，水重吸收约65%。其对葡萄糖重吸收有个限度，当 GLU＞8.9mmol/L则尿糖(+)此浓度是肾糖阈，反映了其对葡萄糖的 最大重吸收能力。
一、肾脏的结构
二、肾脏的功能
一、肾脏的结构 一)肾脏的解剖学结构
形态、位臵：呈扁豆形，左右成对，位于腹膜后侧。正常情况下
成年人的肾脏平均长10cm、宽5cm、厚4cm，两肾脏总重量约为300g 占体重的0.4%。 其为实质性器官，分为皮质和髓质2部分。外层为皮质，主要由 肾小球和肾小管组成；内层为髓质，由肾锥体构成，主要包含髓袢、 集合管和乳头管。
1.测定方法
①二乙酰一肟法：
二乙酰一肟+H2O H+、 羟胺 二乙酰+尿素 H+ 二嗪化合物(粉红色)
粉红色的二嗪化合物在540nm处有吸收峰，其吸收强度与标本中的 Ure量成正比。二乙酰不稳定故用二乙酰一肟替代其在H+条件下水 解成二乙酰。 对醌氯亚胺+苯酚+ ②脲酶法：(只讲波氏法) 2NH3+次氯酸盐
二)肾脏的组织学结构
肾脏的基本结构和功能单位是肾单位。每个肾单位约含有100万 个肾单位。每个肾单位由肾小球和肾小管两个部分组成。 ①Cap球：球小A、反复侧支 Cap网 出球小A。 1.肾小球 ②肾球囊：包裹在Cap球外，由2层上皮C构成。外层为 壁层连接肾小管上皮C；内层为脏层紧贴基底膜。
2.肾小管 分为三个部分： ①近端小管：括曲、直部，位于皮质，开始于肾小球囊且 开始于肾小球囊，连接髓袢降支； ②髓袢：分布于肾髓质，包括降支和升支。 ③远端小管：括曲、直部，位于皮质，紧邻肾小球入球小 A和肾小球旁器。 3.集合管 不包含在肾单位中，但在尿浓缩稀释过程中起重要重 要，故可把集合管看作肾小管的终末部分。
一)Ure/BUN测定
Ure是体内PR代谢的终产物，其产生的速度取决于PR的摄入量和 肝功能。其占血中NPN总量的45%，且分子量小(60D)又不与血浆PR 结合故此可自由经过肾小球滤过膜。尿中的Ure约40-50%又被肾小 管和集合管重吸收且重吸收量与ADH控制下的水重吸收量成正相关。 仅有少量经胃肠道和皮肤排出，故此血清BUN在一定程度上反应肾 小球滤过能力。其测定方法有两大类分别是：直接法和间接法。直 接法即直接测定Ure与试剂发生反应，测定其产物；间接法即形成 中间产物然后用不同方法测定中间产物的量再换成Ure的量。