食管术后吻合口瘘的观察及护理

操作因素
• 在食管代替物选择上结肠代替食管较胃代替 容易发生吻合口瘘 • 颈部吻合较胸内吻合，发生瘘的可能更大。 • 胃游离不足，或者病灶过大，切除组织过多，吻合口张 力过大，而术中吻合口减压不足，也是吻合口瘘的重要 因素 • 游离胃体误伤胃网膜右动脉，应用结肠时选择供血动脉 错误，游离食管时游离端剩余过长，吻合后血供不足。 食管更
胸液颜色观察
• 正常胸液： 暗红色或淡红色 量正常
• 异常胸液： 类似喂食液体或唾 液状
吻合口瘘的预防
• （1）食道癌病人往往合并有其他慢性疾病 或存在营养不良，在年龄大于75岁，或是 合并慢性疾病矫正困难的病人，尤其合并 慢性呼吸功能不全，糖尿病病人，故在选 择此类病人时应慎之又慎。
吻合口瘘的预防
晚期胸内瘘手术治疗
颈部瘘的治疗
• 食管吻合口瘘的处理颈部吻合口瘘是最多 见的，而诊断以及处理也是较及时的，如 果为不流进胸腔的瘘，颈部拆线引流，禁 食，加强换药，一般3周左右就可以愈合。
胸内瘘的治疗
• 早期胸内吻合口瘘处理 一般认为发生于3天之内 的吻合口瘘为早期吻合口瘘。胸内早期发现吻合 口瘘治疗原则为及时手术，效果较好。但是胸内 早期吻合口瘘可能仅仅表现为心动过速，发热， 神志障碍等较轻微的症状，有时血白细胞并不增 高，诊断实属不易，外科医生很难仅凭上述症状 决定再次开胸，术后如果出现异常增多的浆液性 胸液，同时有顽固性胸痛，应及时行吻合口造影， 及早发现吻合口瘘，果断进行手术治疗是最佳选 择，能尽可能阻止发展到全胸腔感染的严重后果， 能极大减少病人的痛苦。
• 胃代食管术
• 结肠代食管术
营养不良
• 术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿病、 心脏病、肺功能不全，术中大出血，导致 术后吻合口愈合差，增加吻合口瘘可能。
感染或积液
• 该手术为污染手术，吻合口周围小脓肿以 及吻合口附近积液和积脓如未及时有效处 理，或感染未得到有效控制均可使吻合口 组织愈合发生障碍。
晚期胸内瘘保守治疗
• 晚期胸内吻合口瘘保守治疗。4天以后出现 的晚期胸内瘘往往是非局限性的，保守治 疗是目前最好的办法，包括早期的禁食、 胃肠减压、胸腔闭式引流间断性的胸腔冲 洗、抗感染、营养支持、维持水电解质及 酸碱平衡等。
保守治疗之胸腔冲洗
• 在治疗过程中的是胸腔闭式引流较为关键。因为脓胸大量 纤维素的渗出很容易导致引流管得堵塞，时常需要更换胸 管，但通畅而高效的胸腔引流是吻合口愈合的基本条件， 也是治疗吻合口瘘的关键，在胸腔引流的时候可采用上、 下胸腔臵管，上管应用深静脉留臵管，放臵在锁骨中线第 二肋间，重要是冲洗用，下管放臵在腋中线或者肩胛下线， 在B超或者CT定位下放臵在脓腔里，尽可能放臵在吻合口 周围，做充分的引流，冲洗液应用2%-3%碳酸氢钠溶液， 每日3次，只要做到有效的引流，病人往往在短期内体温 下降到38.5以下，且白细胞会有显著地下降，甚至正常， 在治疗中冲洗液加入抗菌素并不是必要的，因为在胸水细 菌培养显示感染的细菌变化特别快，往往5天就会改变， 且局部用药容易并发细菌耐药为治疗增加变数。
• （2）食管切除后代替物的选择，目前常用 的有胃，结肠，空肠，以胃最常用，胃食 管吻合口瘘出现机率最小的，如果选择结 肠，以顺蠕动接合方式也能减少吻合口瘘。
吻合口瘘的预防
• （3）充分的术前准备，预防吻合口瘘始于术前的 准备，对于术前低蛋白、肝、肾功能不全、糖尿 病、心、肺功能不全等必须调整到最佳状态，术 前戒烟，呼吸功能锻炼，练习有效的咳嗽是必不 可少的，低蛋白血症静脉滴注白蛋白或血浆矫正， 糖尿病患者血糖术前空腹控制在7mmol/l（备注）， 结肠代食管者，胃肠道准备必不可少，术前3天流 食，辅以消化道灌洗以及口服抗菌素，术前行结 肠动脉造影有助于结肠供血动脉的选择（备注）， 术前营养不良而进食困难者，采用胃肠外营养是 一种不错的方法，能迅速矫术前重度正营养不良， 为手术创造有利条件。
早期临床表现
• 早期食管吻合口瘘常难以诊断，胸内瘘常 表现有心动过速，发热，包括神志障碍的 早期败血症，初期白细胞可能不增多，胸 内吻合口瘘很少会从术中放置的胸管引流 出来，开始表现为浆液样引流液，这样的 引流液并不能排除瘘不存在的可能，测定 胸液中的淀粉酶有时有助引流液中是否有 唾液，在结肠代食管早期如果出现口臭， 是结肠袢坏死的早期表现。
晚期临床表现
• 在发生在晚期吻合口瘘表现相对典型，往 往表现为剧烈胸部疼痛，继而出现反复高 热，白细胞增高，胸片表现为液气胸，胸 穿有奇臭混浊液体，口服美兰胸腔穿刺液 呈蓝色，诊断即可明确，胸内吻合口瘘有 时表现为腹膜炎为主，诊断应注意。颈部 吻合口瘘多表现为伤口感染征象，可出现 红肿以及引流液较多，在怀疑瘘时，可口 服美兰如果有染料从伤口流出即可诊断，
其他因素
• 术后胃肠减压不通畅或过早拔除胃管，导 致大量胃液潴留，导致吻合口张力过大。
• 过早进食或过早吃粗、硬食物，导致吻合 口裂开。 • 低氧血症导致全身组织氧供应减少，影响 吻合口愈合。 • 患者本身存在糖尿病、心脏病等基础病。
吻合口的分类
• 1.早期吻合口瘘 5天内
• 2.中期吻合口瘘 6-14天 • 3.晚期吻合口瘘 大于14天
临床表现
颈部食管瘘 胸内食管瘘
• 颈部切口红肿、压 痛、切口有脓性分 泌物，皮下气肿， 伴吞咽困难，进食 时呛咳，观察有食 物从瘘口咳出
• 高热、气促、胸闷、 胸痛，胸腔积液增 多且浑浊
临床表现
1、全身中毒症状：胸闷、呼吸困难、胸腔积 脓、高热（持续性高热，体温可达39℃以 上）甚至休克 2、医技检查：血常规白细胞 、胃管注入美 蓝胸液引出蓝色胸液、吞钡造影由瘘口瘘 出造影剂
食管癌术后吻合口瘘的观察和护理
主讲：
胸外胸科 胸外科：穆东慧
发病原因
• 食管本身解剖特点
• 操作因素
• 营养不良
• 感染或积液 • 其他因素
解剖因素
• 食管缺乏浆膜层，食管肌层纵行为主，质 地较脆，故在吻合时吻合口容易撕裂
源自文库• 胸腔内负压，容易促使消化道内容物进入 胸腔，同时胃液内存在消化酶和酸性环境， 增加吻合口瘘机会。