项痹(颈椎病)入院记录模块

姓名xxx 针推科xx 床住院号xxxx

入院记录

姓名：XXXX职业：xxx

性别：x 入院时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分

年龄：X岁记录时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分

民族：汉发病节气：xx

婚况：x婚病史陈述者：患者本人

出生地：xxxxxxxx 可靠程度：基本可靠

主诉：颈项疼痛伴头晕头痛、双上肢麻木X天。

现病史：患者于X天前无明显诱因下出现颈项疼痛不适伴头晕头痛，双上肢麻木，呈放射性，遂至XXX治疗，具体诊疗不详，经治后无明显缓解，今为求进一步系统诊治至我院，门诊拟“颈椎病”收入我科，入院症见：颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。

既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。否认药物、食物及接触等过敏史。

个人史：出生于XX，成长居住于XX，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜好，性情平和。

婚育史：适龄婚育，配偶及子女均身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查

T：XX°C P：X次/分R：X次/分BP：XXmmHg 神清，精神可，发育正常，形体适中，营养中等，自动体位，查体合作，对答合理切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小形态正常，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3毫米，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，伸舌居中，唇无紫绀。气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心前区无隆起，无震颤，心率：X次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射正常，病理反射未引出。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）舌暗，苔白

姓名xxx 针推科xx 床住院号xxxx

腻，脉弦。（痰湿阻络型）舌淡，苔薄白，脉细。（气血亏虚型）舌紫暗或有斑瘀，苔少或黄，脉弦细或细涩。（气滞血瘀型）舌淡红，苔薄黄或白，脉细数或弱。（肝肾亏虚）专科检查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

辅助检查：待回复。

初步诊断：

中医：项痹

XXXX证

西医：颈椎病

住院医师：XXX

主治医师：XXX

科主任：XXX