细菌耐药与抗菌药物应用
细菌耐药及耐药性监测和抗菌药物的合理实际应用
头孢西丁 头孢美唑
阿莫西林/棒酸 替卡西林/棒酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦
亚胺培南/西司他丁 美罗培南 帕尼培南
二.氨基糖苷类
链霉素 庆大霉素 妥布霉素 奈替米星 西索米星 阿米卡星 安普霉素
三.大环内酯类
红霉素 克拉霉素 罗红霉素 阿奇霉素 氟红霉素 地红霉素 泰乐菌素 吉他霉素
抗菌谱 组织浓度 药动学/药效学 持续效应 毒副作用
PK/PD（药动-药效）与抗菌药物活性
根据PK/PD的关系，将抗菌药物分为2种类型 浓度依赖型（concentration-dependency） （峰）浓度依赖型（peak/MIC-dependency） 曲线下面积和（峰）浓度依赖型 （AUC/MIC and peak/MIC-dependency） 时间依赖型（time-dependency）
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：58-61
有效组织浓度——胆道系统
哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢曲松 头孢哌酮/舒巴坦 亚胺培南 美洛培南
The Sanford guide to antimicrobial therapy，2004：10
药物滥用 （drug abuse）
广义的药物滥用是指不合理应用药物。
狭义的药物滥用
❖ 指的是与治疗、预防和保健目的无关的 反复大量使用有依赖性特性（或称依赖 潜能）的药物，导致精神依赖性和生理 依赖性，造成精神紊乱和出现一系列异 常行为。
药物耐受性（drug tolerance）
定义：指在重复用药条件下形成的一种对药物 的反应性逐渐减弱的状态。
抗菌药物临床应用与细菌耐药性十个问题
细菌耐药问题日益严重
“目前抗菌药物失去作用的速度 与科学家发现新抗菌药物的速 度差不多。”
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为什么会出现耐药菌?
• 内源性 自身细菌如何变成耐药菌 • 外源性 从哪里来？如何来？ 细菌耐药性的传播
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Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
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抗菌药物的预防使用 • 内科领域的预防用药 • 传染病的预防用药
• 外科的预防用药
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预防性应用抗菌药物的基本原则
1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染， 可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无 效。 2. 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用 药，常不能达到目的。 3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。 原发疾病不能治愈或缓解者 ( 如免疫缺陷者 ) ，预防用 药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察 其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培 养同时，首先给予经验治疗。 4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、 麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力 衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。
• 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和 患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗 方案 • 包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次 数、给药途径、疗程及联合用药等。
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抗菌药物品种的选用
• 原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏 感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏) 的结果而定。 • 有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治 疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽 早明确病原菌和药敏结果。 • 门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则细菌耐药是指细菌对抗菌药物产生耐药性的能力。
抗菌药物合理使用的原则是指在治疗感染性疾病时，医生、患者及相关人员应合理选择、正确使用抗菌药物，以减少细菌耐药性的发生和传播。
以下是细菌耐药与抗菌药物合理使用的一些原则：1.抗菌药物的选择应基于细菌的敏感性：在治疗感染疾病时，应根据病原菌的敏感性进行合理选择抗菌药物。
医生应根据病情、病原菌的敏感性测试结果以及临床实际经验，选择对该细菌有效的抗菌药物，避免滥用广谱抗生素。
如果缺乏敏感性测试结果，可以根据常见细菌的敏感规律进行合理选择。
2.合理使用广谱抗生素：广谱抗生素可对多种细菌起效，但滥用广谱抗生素容易导致细菌耐药性的发生和传播。
因此，在使用广谱抗生素时，应严格掌握适应症，尽量选择狭谱抗生素。
在使用广谱抗生素后，应及时根据病原菌的敏感性测试调整药物治疗方案。
3.合理使用联合治疗：联合使用不同机制的抗菌药物可以减少细菌耐药性的发生。
联合治疗可以增加治疗效果，降低治疗失败和复发的风险。
但联合治疗也需谨慎使用，必须根据病原菌的敏感性、药物相互作用以及患者的临床病情等因素综合考虑，避免滥用。
4.合理确定用药剂量和疗程：为了确保治疗效果和减少细菌耐药性，使用抗菌药物时应根据患者的体重、肾功能、病原菌学敏感性和疾病严重程度等因素来确定合适的用药剂量和疗程。
剂量过低或治疗时间过短会增加细菌耐药性的风险，剂量过高或治疗时间过长则既会增加不良反应的风险，还会对人体的其他菌群产生不良影响。
5.遵循抗菌药物使用的基本原则：正确使用抗菌药物需要遵循一些基本的原则，包括按照医生的指导用药、按时、按量服用药物，不随意更换或中途停药，不使用过期或存放不当的药物，不通过亲友转让抗菌药物，不将抗菌药物用于非感染病等。
6.加强抗菌药物的监测和管理：为减少细菌耐药性的发生和传播，医疗机构应建立科学合理的抗菌药物使用管理制度，包括制定合理的抗菌药物使用指南，加强医务人员和患者的教育训练，定期进行抗菌药物使用情况的监测和统计，加强感染防控工作。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则细菌耐药是指细菌对抗菌药物产生抵抗性的现象，这已经成为全球面临的一个严峻问题。
要解决细菌耐药问题，抗菌药物的合理使用是非常重要的。
合理使用抗菌药物的原则主要包括以下几个方面：1.确定适应症：抗菌药物应仅用于确诊为细菌感染的疾病治疗。
医生应根据临床症状、体征、实验室检查等确定是否细菌感染，并明确抗菌药物的种类和使用途径。
2.选择合适的抗菌药物：医生应了解抗菌药物的抗菌谱、药物敏感性，判断哪种药物对目标细菌最有效，并根据细菌敏感性测试结果在不同患者中个体化选择抗菌药物。
应优先选择广谱抗菌药物，而在明确细菌敏感性后，尽量选择狭谱抗菌药物，以减少对肠道微生态的影响。
3.合理用药剂量：抗菌药物的用药剂量应正确，既要充分达到抗菌效果，又要尽量减少用药量。
医生应考虑患者的体重、年龄、肝肾功能等因素，合理调整用药剂量。
4.合理用药时间：抗菌药物的用药时间要足够长，以避免细菌耐药的发生。
一般来说，应该坚持完整的治疗过程，根据疾病的类型和严重程度选择合适的治疗时间。
5.避免滥用抗菌药物：应尽量减少滥用抗菌药物的发生，包括避免不必要或不合理的使用抗菌药物，避免在非细菌感染的疾病中使用抗菌药物等。
6.合理选择给药途径：在选择给药途径时，应根据疾病的特点以及患者的具体情况，选择合适的给药途径，以提高药物的吸收和疗效。
7.加强宣传和教育：加强对抗菌药物合理使用的宣传和教育，提高医生和患者的预防与合理使用抗菌药物的意识，推广正确使用抗菌药物的方法。
综上所述，合理使用抗菌药物是防止细菌耐药的重要手段。
医生应根据患者的具体情况选择合适的抗菌药物，并正确使用剂量、时间、给药途径等，避免滥用抗菌药物。
患者也应增强抗菌药物的正确使用意识，遵循医嘱，不擅自增减药物剂量或停药，以避免细菌耐药的发生。
只有通过共同的努力，才能更好地保护抗菌药物的有效性，解决细菌耐药问题。
抗菌药物作用机制与细菌耐药性
抗菌药物作用机制与细菌耐药性导言抗菌药物是一类用于治疗细菌感染的药物，其作用机制包括抑制细菌生长和杀灭细菌。
然而，随着时间的推移，细菌对抗菌药物产生了耐药性，导致常规治疗变得无效。
细菌耐药性的出现与抗菌药物作用机制之间存在密切的关系。
本文将探讨抗菌药物的作用机制与细菌耐药性的原因及其对公共卫生的影响。
抗菌药物的作用机制抗菌药物通过多种机制对抗细菌感染。
下面列举了主要的作用机制：1. 细胞壁的破坏一类抗菌药物可以破坏细菌的细胞壁，如β-内酰胺类抗生素。
这些药物通过抑制细菌合成细胞壁所需的酶，导致细菌细胞壁的合成和修复受阻，最终导致细菌死亡。
2. 核酸的抑制一些抗菌药物可以抑制细菌核酸的合成，从而干扰其生长和繁殖。
例如，氟喹诺酮类抗生素可以与细菌DNA拓扑异构酶结合，阻断DNA 的正常复制和修复。
3. 蛋白质的合成抑制抗菌药物还可以通过干扰细菌的蛋白质合成来抑制其生长。
例如，氨基糖苷类抗生素可以结合细菌的核糖体，阻碍蛋白质的合成过程。
4. 代谢酶的抑制某些抗菌药物可以抑制细菌体内关键酶的活性，从而影响其代谢途径。
例如，磺胺类抗生素可以抑制细菌体内对二氢叶酸的合成，干扰细菌的新陈代谢。
细菌耐药性的原因细菌耐药性的出现是由一系列因素引起的，包括自然进化和人为原因。
1. 自然进化细菌具有很高的遗传变异率，使其能够适应不同的环境条件。
在大量抗菌药物使用的环境下，细菌可以经过基因突变或者水平基因转移来获得耐药性。
这些突变或基因传递事件可能导致细菌拥有对抗菌药物的特定机制或者获得外源性耐药基因。
2. 滥用和过度使用抗菌药物滥用和过度使用抗菌药物是细菌耐药性不断增加的主要原因之一。
当患者不按医嘱使用抗菌药物，或者医生过度开具抗菌药物时，细菌面临低浓度抗菌药物的压力，耐药菌株更容易出现。
此外，长期的低浓度抗菌药物暴露也会刺激细菌进化和耐药基因的传递。
3. 患者与抗菌药物的接触患者与抗菌药物的接触也会促使细菌耐药性的发展。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的原则
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当前抗菌药物应用中的存在问题
1．用不用？ 指征不严——“滥”：
➢ 发热、上感、其他病毒性疾病－麻疹、水痘、 肝炎等
➢ 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、肿瘤、 激素应用、粒减等
➢ 不恰当的术前预防用药
“保险系数”?
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2．用什么？ 概念不清——“乱”：
➢ 金葡菌——青霉素G
耐药出现
怪圈
使用
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新抗生素
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Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings
抗生素选择性压力-耐药菌株过度 繁殖
罕见的耐药菌株
接触抗生素
耐药菌株优势菌
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抗生素导致细菌耐药
最主要：增加选择性压力 次要：去阻遏突变 不肯定（很少）：促进基因突变或耐药基因转移
(中国新 闻周刊 2009.3.30) 。
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我国现状：抗菌药物使用率
我国2002年调查：178所医院住院病人抗菌药物 横断面使用率为56.93%
国外发达国家医院的报道25%-40%
意大利一医院抗菌药物横断面使用率 为40.9%
西班牙1990-1997年连续8年的调查结 果显示抗菌 药物横断面使用率为33.8%- 36.8%
出现 → 扩散
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细菌耐药机制
抗菌药物钝化酶
IV主动外排
ABAB
PBP
I 抗菌药物钝化
g
g
g PBP
II 抗菌靶位变异
PBP
plasmid
III通透性降低
多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用
多重耐药菌防控与抗菌药物合理使用多重耐药菌（MDR）是指其中一种或多种抗菌药物对细菌耐药性同时出现的一种细菌感染。
随着抗菌药物的滥用和不合理使用，多重耐药菌的问题在全球范围内愈发严重，给人类的健康和生命安全带来了巨大的威胁。
为了有效控制多重耐药菌的传播，必须采取综合性的防控措施和合理使用抗菌药物。
首先，加强医院感染控制。
医院是多重耐药菌传播最为集中和严重的场所之一，因此，加强医院感染控制至关重要。
医院应制定严格的感染控制政策和管理制度，包括加强手卫生和环境清洁，合理使用抗菌药物，严格控制医源性感染等。
此外，提高医务人员的卫生素养和抗菌药物使用方面的知识水平也是至关重要的。
其次，加强卫生教育和宣传。
加强卫生教育和宣传是预防多重耐药菌传播的关键。
公众应该加强对抗菌药物的正确使用和合理使用的认识，避免滥用抗菌药物。
医生和药店也应该对抗菌药物的使用进行指导和监管，避免过度、不适当或不合理的使用。
另外，加强对多重耐药菌的宣传，让公众了解多重耐药菌的严重性，增强对多重耐药菌的防范意识。
再次，完善抗菌药物的监管制度。
政府应加强对抗菌药物的市场监管，禁止非法销售抗菌药物，保证抗菌药物的合理使用。
政府还应完善医疗机构的抗菌药物管理制度，限制抗菌药物的开放、销售和使用，提高抗菌药物的处方管理和使用监控。
此外，加强对抗菌药物的研发和创新，推动新型抗菌药物的研制和应用。
最后，推广综合防控策略。
综合防控策略是控制多重耐药菌传播的关键。
除了上述的措施外，还可以采取其他一些防控措施，如建立抗菌药物使用监测系统，加强细菌耐药性监测和报告，促进临床与科研的联动，提高临床诊疗水平和方法，减少抗菌药物的使用频率和疗程。
此外，加强国际协作和交流，共同应对多重耐药菌问题。
总之，多重耐药菌的防控与抗菌药物合理使用涉及多个层面和方面，需要全社会的共同努力。
政府、医疗机构和公众都应加强对多重耐药菌问题的认识，采取综合性的防控策略，加强抗菌药物的管理和监控，以保障人类的健康和生命安全。
细菌耐药与抗菌药物合理使用
细菌耐药与抗菌药物合理使用细菌耐药是指细菌对抗菌药物的抵抗能力增强，导致药物对细菌的杀灭效果降低或完全失效的现象。
抗菌药物合理使用是指在临床应用过程中，根据患者的具体情况和耐药机制选择合适的抗菌药物，合理控制药物的使用频率和剂量，从而有效防止细菌耐药的发生和传播。
细菌耐药问题日益突出，给医疗保健行业和公众健康带来了巨大威胁。
这一现象的原因是多方面的，包括滥用和过度使用抗菌药物、使用不合理的抗菌药物、医院和社区之间抗菌药物的共享等。
因此，为了解决这一问题，抗菌药物合理使用是至关重要的。
首先，临床医生需要遵循抗菌药物合理使用的原则。
合理使用抗菌药物是指根据感染程度和感染类型选择合适的抗菌药物，而不是一味地进行广谱抗生素的使用。
对于一些轻微的感染，可以选择狭谱抗生素或者不使用抗菌药物，以减少细菌对抗菌药物的抵抗能力。
同时，医生还需要进行规范的药物给药，严格按照药物的剂量和使用时间来进行治疗。
此外，医生还需要根据患者的个体差异和耐药机制来调整药物的种类和用法，以提高治疗的成功率。
其次，公众需要加强对抗菌药物的正确使用和认知。
公众应该正确认识抗菌药物的特性，明确抗菌药物只对细菌感染有效，不适用于病毒感染。
此外，公众不应该滥用或盲目购买抗菌药物，更不能自行随意使用。
一旦出现感染症状，应及时就医，由合格的医生进行诊断和治疗，遵循医生的治疗建议和用药方案。
公众还应该了解抗菌药物的用法和副作用，按照医生的建议进行用药。
此外，医疗机构和政府也要加强对抗菌药物的管理和监管。
医疗机构应该建立完善的制度和规则，规范抗菌药物的使用和管理，包括抗菌药物的购买、库存和使用等。
政府应该加大对抗菌药物的监管力度，严格控制抗菌药物的流通，防止非法销售和滥用抗菌药物的现象发生。
细菌耐药与抗菌药物合理使用的问题已经成为一个全球性的挑战。
只有通过各个方面的共同努力，才能有效地解决这一问题。
医生、公众、医疗机构和政府都应该共同努力，加强宣传教育，提高抗菌药物合理使用的意识，减少细菌耐药的发生和传播，保护公众的健康。
我院抗菌药物临床应用与细菌耐药分析
中 国药事 ２ １ ０ １年第 ２ ５卷 第 ｌ 期 ｌ
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我 院抗 茵 药 物 临床 应 用 与细 菌 耐 药分 析
魏 凌 （ 解放军第九二医院， 南平 ３３０） ５００
摘要 ： 目的 分析 我 院抗 茵药物应 用及 临床 分 离茵 对 常 用抗 茵 药物 的 耐 药性 情 况 ，为 临床合 理 用药提 供
ｏ ｕｎ ｌ ｎ ｓ ｆ ｑ ｉ ｏ ｏ ｅ ｗｅ ｅ ｕ ｉ ｇ ａ ｈ ｇ ｅ ｆｅ ｕ ｎ ｙ， ｔ ｅ Ｇｒ ｍ— ｅ ａ ｉ ｅ ｂ ｃ ｅ ｉ ｓ ｓ ｉ ｔ ｅ ｍａ ｎ ｒ ｓｎ ｉ ｈ ｒ ｒ ｑ ｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｇ ｔ ａ ｔ ｒａ ｗａ ｔｌ ｈ ｉ Ｈｏ ｐ ｔ ｌ ｖ ｌ ｓ ｉａ
抗菌药物的合理应用 细菌耐药性与防细菌耐药突变策略 抗菌药物的合理应用
越来越多的证据表明，目前细菌产生耐药速 度已超过了新药开发的速度！一般新的抗菌药物 从研发到上市的时间周期平均在10年左右，而发 现对此耐药的细菌仅需2年左右时间。
第三节 MPC理论与防细菌耐药突变策略
二、MPC理论与防细菌耐药突变策略
（一）MPC理论的相关概念 1.防耐药突变浓度（MPC） 指抑制细菌耐药突变菌株被选择性富集扩增所需 的最低抗菌药物浓度，是评价抗菌药物抗菌效能，反 映药物抑制耐药突变菌株生长能力大小的新指标。
第三节 细菌耐药性与防细菌耐药突变策略
一、细菌耐药性 耐药性是指细菌对药物的不敏感现象。 分为固有耐药和获得性耐药。
固有耐药主要是基因的天然遗传，由细菌染色体 决定，具有稳定的遗传性，可代代相传，故有绝对 耐药之说。如肠道革兰阴性杆菌对天然青霉素耐药 ，链球菌对庆大霉素耐药等。 细菌在抗菌药选择压力的作用下获得对抗菌药的 抵抗能力则称为获得性耐药。
第三节 MPC理论与策略
（一）MPC理论的相关概念 2.突变选择窗 以MPC为上限、MIC为下限的浓度范围。 3.选择指数 是MPC和MIC之比，用于比较抗菌药物诱导耐
药突变菌株产生的能力。
第三节 MPC理论与防细菌耐药突变策略
二、MPC理论与防细菌耐药突变策略
基因的变异是产生耐药菌的主要原因。 天然突变形成的耐药基因还可以通过接合、转 导和转化等传播方式，使得耐药微生物种类越来 越多，耐药的速度越来越快，耐药程度越来越重 ，甚至出现多重耐药现象。
细菌耐药性已成为感染性疾病治疗的严重问 题，是抗菌药物广泛应用，特别是无指征滥用的 后果。
全球性抗微生物药物的大量应用和滥用（包 括农牧、养殖业等非医疗方面的广泛使用），也 对微生物形成了极大的“抗菌压力”，促使耐药菌 株不断地增加和耐药基因蔓延速度的加快。
细菌耐药与抗生素合理应用PPT课件
针对耐药细菌的新型抗菌药物研 发取得重要进展，包括新型抗生
素、抗菌肽、噬菌体等。
药物作用机制创新
通过深入研究细菌耐药机制，发现 新的药物作用靶点，为新型抗菌药 物研发提供理论支持。
临床试验与评估
针对新型抗菌药物开展严格的临床 试验与评估，确保其安全性与有效 性。
替代治疗策略探索
免疫治疗
01
02
03
滥用抗生素
无指征、超剂量、超疗程 等滥用行为，加速细菌耐 药性的产生和传播。
不规范使用
未遵循抗生素使用规范， 如用药时机、给药途径等， 影响治疗效果并增加耐药 风险。
缺乏有效监管
医疗机构、药店等缺乏有 效的抗生素使用监管机制， 导致不合理使用现象普遍。
正确使用抗生素原则和方法
明确指征
根据患者病情、病原菌种类及药敏试验结果，合 理选择抗生素。
细菌耐药是指细菌对抗生素等药物产生抵抗能力，使得原本有效 的药物变得无效或效果降低。
分类
根据耐药机制的不同，细菌耐药可分为天然耐药和获得性耐药两 大类。天然耐药是细菌本身固有的特性，而获得性耐药则是细菌 在接触抗生素等药物后逐渐产生的。
全球范围内细菌耐药现状
现状
全球范围内，细菌耐药问题日益 严重，许多常见病原菌对多种抗 生素产生耐药性，导致临床治疗 难度增加，患者死亡率上升。
按照抗生素的用药原则，规范使用剂 量和疗程，确保治疗效果。
合理选择抗生素
根据病原体类型、感染部位、病情严 重程度及患者生理状况，选择针对性 强、疗效确切、安全性好的抗生素。
个体化治疗方案设计
考虑患者因素
根据患者的年龄、性别、 生理状况、药物过敏史等 因素，制定个体化的治疗 方案。
细菌耐药性机制与抗菌药物的合理使用
抗生素产生菌的抗性机制
抗生素产生菌对自身产物产生抗性的机制与一 般病原菌产生抗性的机制一样，一个重要的原 因是由于其作用靶位核糖体或核蛋白发生变异 所致。
三、细菌细胞膜通透性改变和菌 膜形成的耐药机制
大多数细菌对某种抗菌药物或对多种抗菌药物 的抗性具有多种耐药机制。从已有的研究来看， 细菌产生钝化酶的耐药机制和靶位改变产生的 耐药机制往往具有特异性，而由于细菌细胞膜 渗透性改变或是细菌菌膜的形成所产生的耐药 机制往往特异性较差。
MLS类抗生素钝化酶
MLS类抗生素即为大环内酯类-林可霉素-链阳 性菌素类抗生素，这类抗生素尽管在化学结构 上的差异很大，但其对细菌的作用机制基本相 同，因而通常归为一类抗生素加以叙述。已经 发现了很多作用于MLS类抗生素活性分子的钝 化酶。在乳酸杆菌中发现有大环内酯类抗生素 钝化酶存在，但其作用机制和相应的基因结构 等还了解得不多。尽管这些钝化酶在细菌对 MLS类抗生素产生耐药性方面起着一定的作用， 但细菌对这类抗生素产生耐药性的主要原因是 由于其作用靶位被改变或修饰所致（将在下面 章节介绍）。因此，利用这种耐药性机制进行 新药研究的报道并不多见。
其他一些钝化酶 细菌也产生对其他一些抗菌药物作用的 各种不同的钝化酶，其中早期研究得到 最多的是氯霉素钝化酶，O-酰基转移酶。 最近研究发现有另外一类被称之为XATs 的氯霉素酰基转移酶，该酶除了能够酰 化氯霉素外，对具有羟基的不同结构的 化合物都具有酰变的耐药机制
细菌菌膜的形成特性
已有的研究表明细菌菌膜形成具有以下一些特 性：1)菌膜容易在惰性表面或是坏死组织以及 体内医疗装置如子宫内避孕器等上形成；2)菌 膜也能在活组织上形成，如心内膜；3)菌膜形 成速度缓慢，因而由菌膜引起的感染所出现明 显症状的时间较长，但一旦包裹在菌膜内的细 菌大量释放，则可以引起急性感染，这时的菌 膜可以认为是急性感染的病灶；4)形成菌膜的 细胞能够释放抗原刺激产生抗体，但这些抗体 不仅不能杀灭包裹在菌膜内的细菌，反而可能 引起周围免疫系统的破坏，即使对个别具有很 好的细胞免疫和体液免疫反应的情况，宿主防 卫系统也很难来解决由细菌菌膜引起的感染。
中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状
中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状中国抗菌药物临床应用管理和细菌耐药现状一、抗菌药物临床应用管理情况1、抗菌药物使用量大抗菌药物使用量快速增长，近年来中国处方总量增长迅速，处方量在2012年达到58.7万张，较2011年增长24.4%，连续三年以稳定增长的趋势恒定发展，占总药品处方量的比例也连续增长，从2011年的17.2%增长至2012年的22.2%。
2、非法使用乱抗菌药物存在中国发现非法使用乱抗菌药物存在，抗菌药物虽然有效，但滥用会引起不必要的副作用，抗菌药物与病原菌相互作用，可引起耐药性。
抗菌药物乱用给病人健康带来潜在的安全隐患，乱抗菌药物的滥用会增加病原菌的抗药性，从而使得治疗变得更加困难，最终会影响每个人的健康。
3、抗菌药物使用状况不规范中国抗菌药物使用状况不规范，抗菌药物使用范围广泛，医疗机构中抗菌药物使用极大，但是使用状况和管理不规范，抗菌药物用量大，用药疗程短，给医疗机构带来了不良影响。
二、细菌耐药现状1、抗菌药物耐药性增加细菌耐药性增加，抗菌药物的耐药性在不断增加，抗菌药物的使用不规范导致细菌对该药物对耐药性增加。
目前细菌的耐药发展情况加剧，除了革兰氏阳性菌外，几乎所有致病细菌都发生了耐药性变异。
2、限制细菌耐药为了减少细菌耐药，采取有效控制手段，加强药物使用管理，控制抗菌药物的使用状况，重视药物使用安全，提出多种控制方法，提高细菌抗药性抗性控制的效率。
比如针对特定病症采用药物替代策略，降低抗菌药物的使用量，尽可能控制药物使用病原菌对药物的耐药性。
3、开展耐药性监测开展耐药性监测，对于引发耐药性的抗菌药物需要进行监测，定期对病毒、细菌耐药趋势，持续开展监测工作，及时发现细菌耐药变化，实施有效的管理，及时发现以及及时采取措施，限制细菌耐药性。
常见耐药致病菌及抗菌药物选择
常见耐药致病菌及抗菌药物选择1、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）万古霉素是治疗MRSA和肠球菌感染的首选抗生素。
MRSA全身性感染可选用糖肽类的万古霉素、替考拉宁，或依药敏加用利福平、磷霉素等。
虽然糖肽类抗生素是抗MRSA最有效的药物，但随其广泛应用和不合理用药，已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌出现。
半合成链阳菌素类新药Synercid（由喹奴普汀quinupristin 和达福普汀dafopristin两药以30：70比例混合而成）对其他药物治疗无效的MRSA（包括耐万古霉素的MRSA）有较好疗效。
Ⅲ期临床试验表明对MRSA感染有效率达91%。
新研究的碳青霉烯类BO-3482抗MRSA活性与万古霉素相同；唑烷酮类新药Linezolid对MRSA 同样有效。
2、耐万古霉素肠球菌（VRE）肠球菌是人和动物肠内的正常菌群，该菌是条件致病菌，可引起亚急性细菌性心内膜炎、菌血症、腹腔和尿道感染。
近年来越来越多的成为医院内感染的主要致病菌。
肠球菌由于其细胞壁坚厚，对许多抗菌药物表现为有耐药。
肠球菌对青霉素耐药机制为细菌产生一种特殊的青霉素结合蛋白（PBP5），与青霉素亲合力降低而导致耐药，此种耐药性以屎肠球菌多见。
近年来肠球菌对β-内酰胺类及氨基糖苷类抗生素耐药性严重，特别是由于临床上大量使用万古霉素及其不合理用药，导致耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现。
肠球菌对糖肽类耐药主要是由于靶位改变，通过质粒和转座子将耐药基因从一种肠球菌染色体转移到另一种肠球菌染色体中。
目前尚无理想的治疗VRE感染药物，普遍采用联合用药，如氨苄西林＋高浓度庆大霉素或链霉素、环丙沙星＋高浓度庆大霉素＋磷霉素等。
根据VRE临床药敏试验，如对西林类耐药可选用环丙沙星＋庆大霉素＋磷霉素；如对氨基糖苷类耐药可用替考拉宁＋环丙沙星。
对于多重耐药菌株可选用抗菌新药如喹奴普汀/达福普汀（Quinupristin/Dalfoprision），此药对VRE有良好活性。
抗菌药物临床应用和细菌耐药预警制度
抗菌药物临床应用和细菌耐药预警制度为贯彻《抗菌药物临床合理应用指导原则》及“卫办医政发［2009］38号文件”的要求，以严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用和严格控制氟喳诺酮类药物临床应用的管理，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，提高病原学诊断水平，结合医院实际情况，建立本抗菌药物临床应用和细菌耐药预警制度。
1.加强对全体医务人员的教育，开展抗菌药物临床合理应用及有关多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训。
2.抗菌药物预防用药应遵循相关基本原则和适应症。
加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，重点加强I 类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。
I 类切术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。
给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500mL，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，要参照《常见手术预防用抗菌药物表》(附件l)选择抗菌药物。
3.严格掌握氟喳诺酮类药物的临床用药指征，经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸和泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。
严格控制氟喳诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。
对已有严重不良反应报告的氟喳诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。
4.检验科临床微生物实验室定期(每半年)分析并通报我院细菌耐药情况，完善对强耐药菌MRSA、ESBLs、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药绿脓杆菌等多重耐药菌的监测、通报和控制。
通过在报告单上注“此检出菌为MRSA、ESBLs"，临床及时消毒隔离并在病人床头卡加注“MRSA、ESBLs”等，预防耐药菌的传播，降低细菌耐药的发生率5.对主要目标细菌耐药率超过30％的抗菌药物，感染科及时将预警信息在医院HIS系统以BBS形式通报医务人员。
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抗菌药物 PK / PD
抗菌药物 PK/PD 分类 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物
杀菌曲线与抗菌药物分类
9.5
9.5
9.5
8.5 7.5
8.5 7.5
8.5
7.5
con trol 1/4MIC
LogCFU LogCFU LogCFU LogCFU LogCFU LogCFU LogCFU LogCFU
药师 抗菌药物RESIFra bibliotekTANCE PHARMACOKINETICS
BACTERICIDE
SIDE EFFECTS
细 菌
临床微生物
INFECTION
人 体
医师
IMMUNITY
抗菌药物应用新理论、 抗菌药物应用新理论、新方法
PK/PD理论应用 理论应用 MPC概念 概念 策略性应用抗菌药物 替换应用 循环应用 策略性换药 ……
AAC 2007,9:3304-3310
MPC
MIC
Colonies recovered Colonies recovered
Plateau
Drug con.
抗生素干预
抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、 抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐 药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。 药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。 抗生素干预策略： 抗生素干预策略： 抗生素限制使用 抗生素轮换 抗生素策略性替换 指南 规范处方
Patterson 头孢他啶
Bellvitge医院的耐药菌干预 医院的耐药菌干预
1993年 月起出现明显增高的ESBLs病菌分离率 1993年5月起出现明显增高的ESBLs病菌分离率 ESBLs 病人集中于重症监护病房 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%) 名患者受感染 40人罹患菌血症 限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌素 开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林/ 开始时使用亚胺培南干预，后换用哌拉西林/他唑 巴坦干预
多项研究的结果
年份 1993 1996 1996 1998 1999 2000 作者 Meyer Rice Pena Rahal Landman 被替换药物 头孢他啶 头孢他啶 三代头孢 所有头孢菌素 头孢噻肟 头孢他啶 被替换的头孢 菌素的比例 73% 50% 83% 80% 89% 66% 医院A 医院A：71% 医院B 医院B：27% 换用的药物 亚胺培南 Pip/taz Pip/taz 亚胺培南 亚胺培南 amp/sul、 amp/sul、 pip/taz Pip/taz ESBL阳性 ESBL阳性 率降低幅度 17→7% 30%→10% 40%→0 20%→14% 34%→12% A:22%→5% B:10%→5%
细菌耐药与抗菌药物应用
肖永红
抗菌药物临床应用指导原则
二、病原微生物检测 各级医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平， 逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏 感试验条件与方法，并及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确 选用抗菌药物的依据。 三级医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及 专业技术人员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作； 并建立室内质量控制标准，接受室间质量评价检查。 二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设 备后，也应建立临床微生物实验室，正确开展病原微生物的培养、分离、 鉴定和规范的细菌药物敏感试验。目前不具备条件的，可成立地区微生 物中心实验室或依托邻近医院的微生物实验室开展临床病原检测工作。
提纲
耐药:Mohnarin2006-2007 耐药 抗菌药物的应用与管理
美国FDA近24年来批准的新抗菌药物 美国FDA近24年来批准的新抗菌药物 FDA
合理用药
患者所用药物适合其临床需要， 患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患 者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低” 者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低” (WHO,Nairobe 1985). Correct drug Appropriate patient Correct application Less side effects Best cost/efficacy
浓度依赖 性抗生素 Cmax/MIC 确切的 PAE 反复给 药适应 性耐药
ONCE-DAILY 1.提高疗效 2.不增加不良反应 3.药物经济与依从
毒性不 增加
时间依赖性抗菌作用
1. 抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密 而与抗生素浓度维持在细菌MIC MIC之上 切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上 有关。 有关。 2. 临床用药目的在于维持药物浓度在细菌 MIC之上一定时间 一般为40% 之上一定时间， 40%给药间歇 MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇 以上。 以上。 这类药物包括： -内酰胺类、红霉素、 3. 这类药物包括：-内酰胺类、红霉素、 克拉霉素、 克拉霉素、林可霉素
8/
93
Patient No Patient No
8 6 4 2 0
综合干预策略的成效 综合干预策略的成效
ICU Incidence
产 ESBL 肺克
非产ESBL 非产 ESBL- 肺克 ESBL
三代头孢用量
7 6 5 4 3 2 1 0
200
DDD/1000 pt. days
No. of Episodes/1000 pt. days
R％
沙门 志贺 沙雷 奇变
氨 苄
哌 酮
喹诺酮类药物药代动力学参数
药物 诺氟沙星 依诺沙星 氧氟沙星 环丙沙星 洛美沙星 氟罗沙星 芦氟沙星 司帕沙星 左氧氟沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星 单次口服 剂量 400mg 400mg 400mg 500mg 400mg 400mg 400mg 400mg 200mg 400mg 400mg 320mg Cmax (mg/L) 1.58 3.70 5.85 2.56 3.47 4.58 3.62 1.18 2.69 4.1 3.1 1.48 T1/2 (h) 3.3 5.9 5.0 4.0 7.77 12 36.0 23.7 6.24 7.8 12 6.65 AUC (mgh/L) 5.74 33.8 35.0 12.0 31.2 73.3 19.9 40.1 19.3 33.5 36 9.30 绝对生物利 尿回收率 (%) 用度(%) 用度 40 80 90 70 90 98 80 60 100 96 91 90 32 64 80 40 65 75 44 30 80 82 25 35
几种药物对肺炎链球菌Monte Carlo模拟结果比较
Ceftriaxone: 1g qd iv
Levofloxacin: 750mg qd iv
Levofloxacin: 500mg qd iv
Gatifloxacin: 400mg qd iv
1. 亚胺培南24小时持续静 脉滴注(2g/d)与间断静 脉推注(1g, Q8H),对HAP 患者monte carlo模拟所 得fT>MIC预测值; 2. 两组患者各10例,间断注 射死亡2例,持续滴注死 亡1例,分别为肺炎克雷 伯菌,铜绿假单胞菌感染. 3. 两种给药方式值得进行 大规模临床研究.
200
250
300
0
50
100
150
人
千
素
菌
孢
头
沙门菌、志贺菌对不同药物的耐药率(R％ 沙门菌、志贺菌对不同药物的耐药率(R％) (R
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
环 丙 沙 星 左 旋 氧 氟 沙 星 /舒 巴 坦 头 孢 唑 啉 头 孢 呋 辛 钠 哌 拉 西 林 头 孢 曲 松 头 孢 噻 肟 /舒 巴 坦 氨 苄 西 林 头 孢 他 啶 哌 拉 头 孢 吡 肟 亚 胺 培 南 庆 大 霉 素 /他 唑
6.5
6.5
6.5
5.5 4.5
5.5 4.5
5.5
MIC 4MIC
4.5
16MIC 64MIC
3.5 2.5
3.5 2.5
3.5
2.5
1.5 0 2 4 6
1.5 0 2 4 6
1.5 0 2 4 6 8
Tobramycin
Ciprofloxacin
Time（h） （ ）
Ticarcillin
浓度依赖性抗菌作用
Pena, et al. Antimocrob Agents Chemother 1998; 42:53-8
12 10
93
93
93
93
93
93
93 7/
1/
2/
3/
4/
5/
6/
西班牙巴塞罗那Bellvitge医院1993年产ESBL 西班牙巴塞罗那Bellvitge医院1993年产ESBL Bellvitge医院1993年产 肺炎克雷伯菌院内感染爆发感染流行情况
DDD DDD DDD DDD
克隆A 克隆 多克隆 克隆B 克隆
Ja nM Ap a y r/ 9 -A 3 Se ug p- /9 3 J a Dec n- /93 M Ap a y r/ 9 4 Se Aug p- /9 D 4 J a ec n- /94 M Ap a y r/ 9 5 Se Aug p- /9 5 J a Dec n- /95 M Ap a y r/ 9 6 Se Aug p- /9 6 J a Dec n- /96 M Ap a y r/ 9 7 Se Aug p- /9 7 J a Dec n- /97 M Ap a y r/ 9 -A 8 Se ug p- /9 8 J a Dec n- /98 M Ap a y r/ 9 9 Se Aug p- /9 D 9 J a ec n- /99 M Ap a y r/ 0 -A 0 ug /0 0