留守儿童情况统计表
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嘎达苏学校——留守儿童统计表
嘎达苏学校“留守儿童”基本
单位（盖章）：嘎达苏学校
留守儿童人数
年级 性别 男 女 男 女 男 父亲外出打工的 学 生数
母亲外出打工的 学生数
一年级
二年级
三年级
女
男 女 男 女 男
四年级
五年级
六年级
女
合计
注： “留守儿童”界定：其父母一方或双方连续外出务工数月（四个月以上），或全年累计外出六个月以上的在
后附：详细名单
留守、单亲、问题儿童名单
性亲家庭儿童人数
父母亲外 出打工的 学生数 小计 单亲学 生数 隔代托 管 学生 数 亲属托 管学生 数 小计 问题儿童
累计外出六个月以上的在家儿童。
单位（盖章）：嘎达苏学校
留守儿童人数
年级 性别 男 女 男 女 男 父亲外出打工的 学 生数
母亲外出打工的 学生数
一年级
二年级
三年级
女
男 女 男 女 男
四年级
五年级
六年级
女
合计
注： “留守儿童”界定：其父母一方或双方连续外出务工数月（四个月以上），或全年累计外出六个月以上的在
后附：详细名单
留守、单亲、问题儿童名单
性亲家庭儿童人数
父母亲外 出打工的 学生数 小计 单亲学 生数 隔代托 管 学生 数 亲属托 管学生 数 小计 问题儿童
累计外出六个月以上的在家儿童。
小学留守儿童人数统计表(6个表)
学校名称：建档日期：年 月 日
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
年拉哈中心学校留守儿童统计表
年拉哈中心学校留守儿童统计表
年 在校农村留守儿童数分年级数 在校农村留守儿童数 学校 合计 男 女 男 七年级 女 男 八年级 女 男 九年级 女 月 日
注：及时统计，及时上报。
年拉哈中心学校留守儿童占比统计表
统计单位： 年 月 日
单位
在校生 数
期中留 守儿童 数
占在校 生数比 例
期中父 母双方 外出务 工留守 儿童数
占留守 儿童数 比例
随父母 一方生 活留守 儿童数
占留守 儿童数 比例
随祖父 母生活 留守儿 童数
占留守 儿童数 比例
随其他 亲朋生
占留守 儿童数 比例
备注
合计
年 在校农村留守儿童数分年级数 在校农村留守儿童数 学校 合计 男 女 男 七年级 女 男 八年级 女 男 九年级 女 月 日
注：及时统计，及时上报。
年拉哈中心学校留守儿童占比统计表
统计单位： 年 月 日
单位
在校生 数
期中留 守儿童 数
占在校 生数比 例
期中父 母双方 外出务 工留守 儿童数
占留守 儿童数 比例
随父母 一方生 活留守 儿童数
占留守 儿童数 比例
随祖父 母生活 留守儿 童数
占留守 儿童数 比例
随其他 亲朋生
占留守 儿童数 比例
备注
合计
毕节市在校(园)留守儿童情况统计表
总计男女孤儿人数残障人数有人监护人数无人监护人数情感缺失人数得到情感帮扶人数经济贫困人数得到扶贫帮扶人数学习困难人数得到辅导人数合计去向不明合计去向不明人数幼儿园学前班小学初中幼儿园学前班小学初中幼儿园学前班小学初中填报人
毕节市在校（园）留守儿童情况统计表
填报单位： 留守儿童情况 单位名 称 留守儿童数 学段 总计 幼儿园 县合计 学前班 小学 初中 幼儿园 乡 学前班 （镇） 小学 合计 初中 幼儿园 XX学校 学前班 小学 初中 填报人： 注：辍学情况填写义务教育阶段适龄儿童少年 负责人： 男 女 孤儿 人数 残障 人数 有人 监护 人数 无人 监护 人数 情感 缺失 人数 监护情况 帮扶需求及帮扶情况 得到 情感 帮扶 人数 经济 贫困 人数 得到 扶贫 帮扶 人数 学习 困难 人数 得到 辅导 人数 时间： 年 月 日 辍学情况 辍学生总数 留守儿童辍学数 备注 合计 去向 不明 合计 去向不 明人数
ห้องสมุดไป่ตู้
毕节市在校（园）留守儿童情况统计表
填报单位： 留守儿童情况 单位名 称 留守儿童数 学段 总计 幼儿园 县合计 学前班 小学 初中 幼儿园 乡 学前班 （镇） 小学 合计 初中 幼儿园 XX学校 学前班 小学 初中 填报人： 注：辍学情况填写义务教育阶段适龄儿童少年 负责人： 男 女 孤儿 人数 残障 人数 有人 监护 人数 无人 监护 人数 情感 缺失 人数 监护情况 帮扶需求及帮扶情况 得到 情感 帮扶 人数 经济 贫困 人数 得到 扶贫 帮扶 人数 学习 困难 人数 得到 辅导 人数 时间： 年 月 日 辍学情况 辍学生总数 留守儿童辍学数 备注 合计 去向 不明 合计 去向不 明人数
ห้องสมุดไป่ตู้
留守儿童困境儿童周调度情况统计表
小计
总计
随父母外 出减少数
劝返父母 回来减少
数
计
其中新增
辍学留守儿童 （人）
辍学困境 儿童 （人）
计
校内住宿 留守 困境
其中 校外住宿 留守 困境
在家住宿 留守 困境
是否收集 相关活动
资料
备注
1
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
18
15
15
1
10
0
0
0
0
0Leabharlann 0000
0
0
0
0 18
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
13
2是
填表说明：1.留守、困境儿童总数=现有留守儿童数+现有困境儿童数（C=D+E)；2.上周谈心数第一次填报不填，第二次填报才填，累计填报各周数据。本周数据据实填写。上周参与教师、本周参与教师填发和谈心填发相同。3.减少留守儿童总数=随父母外出+劝返父母（L=M+N）；4. 寄宿留守、困境儿童总数=校内+校外+在家（S=T+U+V+W+X+Y)；5.C=O
留守儿童困境儿童周调度情况统计表
填报单 位：
填报人：
审核人： 减少留守儿童（人）
时间： 留守儿童困境儿童
寄宿留守困境儿童
留守困境
其中
序号
单位名称
儿童总数
现有留守 儿童人数
现有困境 儿童数
上周谈心 人次
本周谈心 人次
留守儿童情况统计表
附件四：
金寨县两河中心小学一至六年级留守儿童托管情况统计表
单位名称： 填表人： 填表时间： 小 学 初 中 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在校寄宿 无明确托 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在学校寄 无明确托 合计 合计 学校名称 的学生 的学生 的学生 宿的学生 管的学生 的学生 的学生 的学生 的学生 管的学生 其中 其中 其中 小 其 其中 其中 其中 其中 总 其中 总 其 其中 其中 小计 小计 小计 小计 总数 总数 总数 总数 总数 女 女 女 计 中 女 女 女 女 数 女 数 中 女 女 合 计 2 1
金寨县两河中心小学一至六年级留守儿童托管情况统计表
单位名称： 填表人： 填表时间： 小 学 初 中 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在校寄宿 无明确托 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在学校寄 无明确托 合计 合计 学校名称 的学生 的学生 的学生 宿的学生 管的学生 的学生 的学生 的学生 的学生 管的学生 其中 其中 其中 小 其 其中 其中 其中 其中 总 其中 总 其 其中 其中 小计 小计 小计 小计 总数 总数 总数 总数 总数 女 女 女 计 中 女 女 女 女 数 女 数 中 女 女 合 计 2 1
留守儿童信息统计表
注：1.地址一栏添写的是外出务工人员的地址，要写具体，能够邮寄到。 2.联系电话一栏添写的是在冠县人员的电话。
联系电话 15998709921 13561245456 13389916686 15063513252 13465759369 15069562950 18265560854 18831671024 13563525503 15098438807 18769593315
留守儿童信息登表
乡镇 杜刘村 孙疃 唐寺 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 崇文 学校 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 希望小学 班级 二、（3） 二、（3） 二、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 六、（3） 姓名 尹倩雯 邓琳 吉惠荣 许洪薪 李再上 陈明 宋建成 王冠涛 冯鑫鑫 王硕 赵月华 父/母姓名 尹春茂 杜江伟 邓东河 王景会 吉永亮 邢艳玲 许海强 侯宝君 李国江 吴凤兰 陈立旺 马梅红 宋 斌 李凤梅 王相云 冯培华 姚新巧 王金祥 陈玉焕 赵伍广 田春华 地址 广州 广州 天津 河北廊坊 河北保定 北京 济宁 北京 新疆 河北廊坊 石家庄
到。
(附件)黔南州留守儿童基本情况调查统计表
附表一
黔南州留守儿童基本情况调查表
报送单位：（盖章） 填表人： 填表日期： 年 月 日
注：1、此表统计的留守儿童对象是指户籍在黔南州范围内，父母一方或双方离开本县（市、区）外出务工连续三个月以上，由父母单方或其他亲属监护接受九年制义务教育的适龄儿童少年。
2、外出时间请选择3个月以上、6个月以上、1年以上的其中一项。
3、父母一方外出的，在家的一方请在外出时间、外出地点、在外职业栏填写“无”。
4、父母双方均外出的，若双方外出地点相同，只填写父亲的外出地点，母亲外出地点填写同父。
留守儿童基本情况统计表
学校
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期பைடு நூலகம்
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期பைடு நூலகம்
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
XX县义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
填表人：
父亲 工作岗位 联系电话
联系电话：
母亲 母亲姓名 外出地点 工作岗位 联系电话 姓名 学生现监护人信息 与学生 关系 家庭住址 联系电话 家庭 年收 入 备注
说明：1、备注：主要说明家庭特殊情况 2、学校名称：不要简写，要填写学籍平台上的学校名称，学校代码为山东学籍管理平台上的学校代码 2、出生年月日填写格式：“2005. 用阿拉伯数字标示，如8年级4班标示为“8.4” 3、电子版上报邮箱：yuanyuan.yan@。截止时间为2014年3月24日上午10点。电子版以乡镇为单位发送。纸质材料交至新泰市 教育科，闫老师处
附表1：
泰安市农村中小学留守儿童情况统计表
填表人：
学校信息 县市区 乡镇 学校名称 学校代码 学生姓名 性别 出生年月 学籍号码 班级 学生信息 综合素 班主任 质情况 姓名 联系电话 父亲姓 名 外出地点 父亲
码 2、出生年月日填写格式：“2005.5” 3、班级 乡镇为单位发送。纸质材料交至新泰市教育局基础