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产后及42天访视记录表（2011版）MicrosoftWord文档
产后及42天访视记录表（2011版）MicrosoftWord⽂档
附件3
产后访视记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务⼈员到产妇家中进⾏产后检查时填写，产妇情况填写此表，新⽣⼉情况填写“新⽣⼉家庭访视表”。
2．⼀般健康状况：对产妇⼀般情况进⾏检查，具体描述并填写。
3．⾎压：测量产妇⾎压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、⼦宫、伤⼝：对产妇进⾏检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进⾏分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医⽣签名：随访完毕，核查⽆误后随访医⽣签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
填表说明
1．⼀般健康状况：对产妇⼀般情况进⾏检查，具体描述并填写。
2．⾎压：如有必要，测量产妇⾎压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、⼦宫、伤⼝：对产妇进⾏检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进⾏分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医⽣签名：检查完毕，核查⽆误后检查医⽣签名。
产后健康基本调查表
健康基本调查表●体重：孕前孕高峰孕前后体重差●生产：顺产□难产□剖腹产□大出血□●哺乳：在哺乳□乳房有无硬结预计停乳时间没有哺乳□停乳时间回乳方式●过敏：金属□化妆品□无□其他●病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□肾病□肠胃病□妇科炎症□其他疾病：●瘦身历史：专业产后恢复□旁通瘦身□美容院□●手段与方法：药物□节食□运动□体雕衣□手术□理疗□您觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？肥胖□松弛□皮肤问题□胸部□妊娠纹□疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□失眠□畏寒□容易疲倦□便秘□身体酸疼□小腹胀痛□妇科炎症□压力指数✓每周工作时间劳动强度（低中强）✓每天睡眠时间睡眠质量（优良差）✓心理：产后抑郁□产后焦虑□自卑□自闭□能量指数✓容易疲劳□嗜睡□贫血□怕冷□每天排便次每天排尿次✓易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□主要运动方式每日运动量✓一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□加餐：无□下午□晚上□✓吸烟□习惯性饮酒□经常喝咖啡/可乐□✓每天与宝宝相处时间宝宝夜哭使你每晚醒次✓主要由谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□✓与丈夫之间的互动障碍：交流□照顾宝宝□性□家务责任□声明：以上内容均为客户真实表述。
签字：联系电话：年月日检测人: 1.肥胖初检身高：cm 体重：kg PH值：血压：HG BMI：基础代谢值：Kcal 脂肪比例：% 肌肉比例：% 水份比例：% 直系亲属（父母及兄弟姐妹）肥胖人数：评定：建议：2.妊娠纹/妊娠斑初检肤质测定：干性/中性/油性分布：腰两侧/下腹/大腿胸颜色：白/粉/紫/红皮肤弹性：优/良/差评定：建议：3.疤痕初检：肤质测定：干性/中性/油性位置：下腹/横切/竖切颜色：白/粉/紫宽度：0.5cm 长度：10cm 凸起：0.3cm 硬度：硬/中/软评定：建议：4.胸部初检:两侧大小：胸围：cm 下胸围：cm乳距：cm L线：cm H线：cm乳腺初检：评定：建议：5.个人愿望:6.服务项目:。
孕产妇健康管理检查记录表
求在孕期接受5次及以上产前随访服 的人数
务的人数/该地该时段内活产数×
100%
2.产前健康管理率
1.抽查的访视的产妇总数 抽查的产后访视率=抽查辖区内产后
28天内的接受过产后访视的产妇人数 2.抽查辖区内产后28天内的接受过产后访视的产妇人数
/抽查的访视的产妇总数×100% 3.抽查的产后访视率
孕产妇健康档案检查记录表
检查 行政 实际 信息 逻辑 是否给予 产后 随访次数 随访次数 缺漏数 错误数 健康指导
被检查单位： 内容
孕产妇健康管理检查记录表
日期：
年
检查记录
月日
现场查看0-6岁儿童健康管理资料
1.辖区常住人口数
早孕建册率=辖区内孕13周之前建册
的人数/该地该时间段内活产数× 2.该地该时间段内活产数*100%
100%
3.辖区内孕13周之前建册的人数
3.早孕建册率
产前健康管理率=辖区内按照规范要 1.辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务
产后42天结案登记表
社区 体重 身长 哺乳力 喂养方式 营养状况 眼白 皮肤 脐部 g cm 弱 母乳 良好 混合 需要指导 正常 住址 婴儿 头围 胸围 一般 cm cm 产后天数 体重 血压 血色素 尿蛋白 姓绿色） 有潮湿渗液 干燥 次/日 次/日 小便 大便 （浅黄色 乳白色 灰白色） 正常 是（出生 天，药名 预防佝偻病用药 否 其他 已建 未建 建卡 年 月 日 检查者姓名 处理及指导：
乳房 会阴 妇科检查 恶露 子宫复旧 宫颈 附件 月 日 产后初次月经 年 月 年 日 ） 计划生育指导 无 有（医师 计划人员 助产士） 其他 孕产期全程结案（含母乳喂养情况）： 检查者姓名： 年 月 日 处理及指导：
产后42天保健【范本模板】
产后访视和产后42天健康检查中国疾病预防控制中心李丽娟一、概述（一）意义产后访视和产后 42 天健康检查具有很大的意义，它是孕产期保健的重要组成部分，可以促进母乳喂养，防治产褥感染及产后抑郁等，也是保障母婴安全、母婴健康的重要环节。
(二)产褥期产妇的生理变化在产褥期产妇身体上各个系统都在发生变化，除乳房以外，均要恢复到未孕状态.1 ．子宫子宫要逐渐复原，宫底要下降。
子宫的恢复主要表现在：它开始收缩变硬,逐渐缩小；产后 1 周耻骨联合上可触及宫底；但产后 10 天以后子宫即进入了盆腔,耻骨联合上再触不到宫底；产后 6 周，子宫可恢复到未孕时大小;即子宫要从分娩前的 1000 克逐渐恢复到未孕时的 50 克。
2 ．乳房产褥期最重要的变化是乳房的变化, 分娩以后乳房开始有乳汁分泌；要早吸吮、早开奶。
吸吮刺激是使乳汁不断分泌的关键环节；坚持母乳喂养是给孩子最好的礼物。
3 ．内分泌产褥期妇女内分泌的变化主要表现在:恢复月经和恢复排卵;在不哺乳的情况下产后 6 ～ 10 周可以恢复月经；产后 10 周左右能恢复排卵;在哺乳的情况下妇女月经恢复延迟,部分哺乳期妇女月经一直不来潮;一般情况下产后 4 ~ 6 个月可恢复排卵；大多数产后月经复潮前多有排卵，所以要注意避孕。
二、产后访视（一)时间与对象乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站)在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后，应于产后 3 ～ 7 天、产后 28 天分别到产妇家中进行产后访视 1 次，对产妇及新生儿同时访视，出现母婴异常情况适当增加访视次数或指导及时就医。
（二）访视流程产后访视应遵循访视流程： 1. 访视前电话预约。
2. 社区访视人员应统一着装，佩带上岗证. 3。
按门铃或敲门、自我介绍、说明来访目的。
4. 进入产妇家,在接触母婴前，清洁双手. 5. 检查顺序:先检查新生儿后检查产妇。
（三)访视包访视人员要携带访视包,访视必备物品包括血压计、听诊器、体温计、 75％的酒精、酒精棉球、消毒棉签、塑料布、一次性消毒手套、婴儿秤、布兜、电筒等.附带物品有镊子、拆线剪、处方、新洁尔灭、母乳喂养指导的资料。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写,产妇情况填写此表,新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”;
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
3．血压：测量产妇血压,填写具体数值;
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
5．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为其他异常,具体写明情况;
6．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
7．转诊：若有需转诊的情况,具体填写;
8．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签名;
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查,具体描述并填写;
2．血压：如有必要,测量产妇血压,填写具体数值;
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查,若有异常,具体描述;
4．分类：根据此次随访情况,对产妇进行分类,若为未恢复,具体写明情况;
5．指导：可以多选,未列出的其他指导请具体填写;
6．处理：若产妇已恢复正常,则结案;若有需转诊的情况,具体填写;
7．随访医生签名：检查完毕,核查无误后检查医生签名;。
孕产妇健康管理服务记录表
西安市孕产妇健康管理服务记录表孕产妇姓名：年龄：岁现住址：区（县）现住址居住时间：个月户口所在地：省区县建册日期：年月日第一次随访日期：年月日随访医生：健康管理机构（签章）:第1次产前随访服务记录表填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
分类：根据《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》体重过低<18.5 kg/m2体重正常18.5～23.9 kg/m2超重24.0～27.9 kg/m2肥胖≥28 kg/m211．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表填表说明1．孕周：为此次产前检查时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血压：血压斜线前填写收缩压，斜线后填写舒张压。
6．血红蛋白值：进行血常规检查，填写血红蛋白结果。
7．其他检查：若有，填写此处。
包括B超、心电图、血糖、ABO抗体效价等检查。
孕产妇健康管理档案表格填写示例
第1次产前随访服务记录表
第2～5次产前随访服务记录表
产后访视记录表
1．本表为产妇出院后3～7天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，新生儿情况填写“新生儿家庭访视表”。
2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
3．血压：测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为其他异常，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签名。
附件4
产后42天健康检查记录表
1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。
2．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
3．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
4．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
5．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
6．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
若有需转诊的情况，具体填写。
7．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
孕产妇检查服务记录表
1阴性 2阳性 □
HIV抗体检测*
1阴性 2阳性 □
B超*
其他*
总体评估
1 未见异常 2异常□
保健指导
1生活方式 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□
转诊 1无 2有 □
原因：机构及科室：
下次随访日期
年 月 日
随访医生签名
第2～5次产前随访服务记录表
第1次产前检查服务记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
填表日期
年 月 日
孕 周
周
孕妇年龄
丈夫姓名
丈夫年龄
丈夫电话
孕 次
产 次
阴道分娩次 剖宫产次
末次月经
年 月 日或不详
预 产 期
年 月 日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1无 2遗传性疾病史 3精神疾病史 4其他
□
子 宫
1未见异常 2异常
□
伤 口
1未见异常 2异常
□
其 他
分 类
1未见异常 2异常
□
指 导
1个人卫生
2心理
3营养
4母乳喂养
5新生儿护理与喂养
6其他□/□/□/□/□
转 诊1无 2有□Fra bibliotek原因：
机构及科室：
下次随访日期
随访医生签名
产后42天健康检查记录表
姓 名：编号□□□－□□□□□
随访日期
年 月 日
分娩日期
□/□/□
个人史
1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质
产后康复中心产后查体表
产后康复中心产后查体表
填表说明
1．一般健康状况：对产妇一般情况（合精神、饮食、睡眠、二便等）进行询问检查，如无异常，则填正常j如有异常具体描述并填写。
2．一般心理、状况：通过与产妇交谈和观察，了解产妇心理状态（担心、害怕、焦虎、恐惧、情绪不稳定、产后抑郁等），如无异常，则填写未见异常j如有异常具体描述。
3．血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。
4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描进。
5．分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未愤复，具体写明情况。
6．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
纳^居民健康档案管理，若有需辖诊的情况，具体填写。
8．随访医生整名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9．为便于抽职档案检查，孕产妇档案次年7月之前放入居民健康档案纳入常规人群管理。
产后42天健康检查
产后42天健康检查
产后42天时，母婴应到相应的医疗保健机构进行全面检查。
如在产褥期有异常情况应提前检查。
产妇检查内容及计划生育指导
1、了解妊娠期情况、分娩期及产褥期情况。
测量血压、脉搏、体温是否正常。
复查妊娠期或分娩期的合并症或合并症是否治愈。
2、了解喂养状况，检查乳房。
3、做相应的实验室检查，如血常规，尿常规检查。
4、指导计划生育，采取适宜的避孕方法。
产褥期内禁止性交，产后42天可恢复性生活，但应避孕。
哺乳者以工具避孕为宜；不哺乳者可用口服避孕药。
对高危产妇已不宜再妊娠者，应做好避孕，必要时可行绝育术。
剖宫产者如果再次妊娠，至少在严格避孕2年后再妊娠。
婴儿检查内容
1、了解喂养情况，指导喂养。
了解预防接种情况。
2、询问观察婴儿一般情况，包括反应、听力等。
3、测量身长、体重、头围等生长发育指标。
检查心、肺、肝、脾等全身情况。
4、必要时进行相应的血、尿检查。
国家基本公共卫生服务规范第三版孕产妇保健
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象：辖区内常住的孕产妇..二、服务内容一孕早期健康管理孕13周前为孕妇建立母子健康手册;并进行第1次产前检查..1.进行孕早期健康教育和指导..2.孕13周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立母子健康手册..3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等;观察体态、精神等;并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎;有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查..4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导;特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响;同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断..5.根据检查结果填写第1次产前检查服务记录表;对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇;及时转诊到上级医疗卫生机构;并在2周内随访转诊结果..二孕中期健康管理1.进行孕中期孕16～20周、21～24周各一次健康教育和指导..2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估;识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇..3.对未发现异常的孕妇;除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外;还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断..4.对发现有异常的孕妇;要及时转至上级医疗卫生机构..出现危急征象的孕妇;要立即转上级医疗卫生机构;并在2周内随访转诊结果..三孕晚期健康管理1.进行孕晚期孕28～36周、37～40周各一次健康教育和指导..2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导..3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数..随访中若发现有高危情况;建议其及时转诊..四产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心站在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视;进行产褥期健康管理;加强母乳喂养和新生儿护理指导;同时进行新生儿访视..1.通过观察、询问和检查;了解产妇一般情况、乳房、子宫、恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况..2.对产妇进行产褥期保健指导;对母乳喂养困难、产后便秘、痔疮、会阴或腹部伤口等问题进行处理..3.发现有产褥感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇;应及时转至上级医疗卫生机构进一步检查、诊断和治疗..4.通过观察、询问和检查了解新生儿的基本情况..五产后42天健康检查1.乡镇卫生院、社区卫生服务中心为正常产妇做产后健康检查;异常产妇到原分娩医疗卫生机构检查..2.通过询问、观察、一般体检和妇科检查;必要时进行辅助检查对产妇恢复情况进行评估..3.对产妇应进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼营养等方面的指导..三、服务流程四、服务要求一开展孕产妇健康管理的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务所需的基本设备和条件..二按照国家孕产妇保健有关规范要求;进行孕产妇全程追踪与管理工作;从事孕产妇健康管理服务工作的人员应取得相应的执业资格;并接受过孕产妇保健专业技术培训..三加强与村居委会、妇联相关部门的联系;掌握辖区内孕产妇人口信息..四加强宣传;在基层医疗卫生机构公示免费服务内容;使更多的育龄妇女愿意接受服务;提高早孕建册率..五每次服务后及时记录相关信息;纳入孕产妇健康档案..六积极运用中医药方法如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等;开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务..七有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访..没有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访..五、工作指标一早孕建册率=辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数/该地该时间段内活产数×100％..二产后访视率=辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数/该地该时间内活产数×100％..六、附件1.第1次产前检查服务记录表2.第2～5次产前随访服务记录表3.产后访视记录表4.产后42天健康检查记录表附件1第1次产前检查服务记录表填表说明：1．本表由医生在第一次接诊孕妇尽量在孕13周前时填写..若未建立居民健康档案;需同时建立..随访时填写各项目对应情况的数字..2．孕周：填写此表时孕妇的怀孕周数..3．孕次：怀孕的次数;包括本次妊娠..4．产次：指此次怀孕前;孕期超过28周的分娩次数..5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天..6．预产期：可按照末次月经推算;为末次月经日期的月份加9或减3;为预产期月份数；天数加7;为预产期日..7．既往史：孕妇曾经患过的疾病;可以多选..8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病;若有;请具体说明..9．个人史：可以多选..10．妇产科手术史：孕妇曾经接受过的妇科手术和剖宫产手术..11.孕产史：根据具体情况填写;若有;填写次数;若无;填写“0”..12．体质指数BMI=体重kg/身高的平方m2..13．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查;并填写检查结果..标有的项目尚未纳入国家基本公共卫生服务项目;其中梅毒血清学试验、HIV抗体检测检查为重大公共卫生服务免费测查项目..14．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估;若发现异常;具体描述异常情况..15．保健指导：填写相应的保健指导内容;可以多选..16．转诊：若有需转诊的情况;具体填写..17．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期;并告知孕妇..18．随访医生签名：随访完毕;核查无误后随访医生签署其姓名..附件2第2～5次产前随访服务记录表填表说明：1．孕周：此次随访时的妊娠周数..2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适..3．体重：填写此次测量的体重..4．产科检查：按照要求进行产科检查;填写具体数值..5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果..6．其他辅助检查：若有;填写此处..7．分类：根据此次随访的情况;对孕妇进行分类;若发现异常;写明具体情况..8．指导：可以多选;未列出的其他指导请具体填写..9．转诊：若有需转诊的情况;具体填写..10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期;并告知孕妇..11．随访医生签名：随访完毕;核查无误后医生签名..12．第2～5次产前随访服务;应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构进行相应的检查;并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访;注明督促日期;无需填写相关记录..13. 若失访;在随访日期处写明失访原因；若死亡;写明死亡日期和死亡原因..产后访视记录表填表说明：1．本表为产妇出院后一周内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写..2．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查;具体描述并填写..3．一般心理状况：评估产妇是否有产后抑郁的症状..4．血压：测量产妇血压;填写具体数值..5．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查;若有异常;具体描述..6．分类：根据此次随访情况;对产妇进行分类;若为其他异常;具体写明情况..7．指导：可以多选;未列出的其他指导请具体填写..8．转诊：若有需转诊的情况;具体填写..9．随访医生签名：随访完毕;核查无误后随访医生签名..产后42天健康检查记录表填表说明：1．一般健康状况：对产妇一般情况进行检查;具体描述并填写..2.一般心理状况：评估是否有产后抑郁的症状..3．血压：如有必要;测量产妇血压;填写具体数值..4．乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查;若有异常;具体描述..5．分类：根据此次随访情况;对产妇进行分类;若为未恢复;具体写明情况..6．指导：可以多选;未列出的其他指导请具体填写..7．处理：若产妇已恢复正常;则结案..若有需转诊的情况;具体填写..8．随访医生签名：检查完毕;核查无误后检查医生签名..9．若失访;在随访日期处写明失访原因；若死亡;写明死亡日期和死亡原因..。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)-孕产妇保健
孕产妇健康管理服务规范一、服务对象：辖区内常住的孕产妇。
二、服务内容（一）孕早期健康管理孕13 周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1 次产前检查。
1.进行孕早期健康教育和指导。
2.孕13 周前由孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建立《母子健康手册》。
3.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测等实验室检查。
4.开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和督促孕妇进行产前筛查和产前诊断。
5.根据检查结果填写第1 次产前检查服务记录表，对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2 周内随访转诊结果。
（二）孕中期健康管理1.进行孕中期（孕16～20 周、21～24周各一次）健康教育和指导。
2.孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。
3.对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。
4.对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗卫生机构。
出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗卫生机构，并在2 周内随访转诊结果。
（三）孕晚期健康管理1.进行孕晚期（孕28～36周、37～40周各一次）健康教育和指导。
2.开展孕产妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。
3.对随访中发现的高危孕妇应根据就诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。
随访中若发现有高危情况，建议其及时转诊。
（四）产后访视乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）在收到分娩医院转来的产妇分娩信息后应于产妇出院后1 周内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导, 同时进行新生儿访视。
孕 产 妇 产 前 产 后 检 查 记 录 表
身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房： 乳房： 身高 体重 / / / / / 周 周 周 周 周 乳房： 乳房：
10 个月: 89-100
血压
胎心 宫高
腹围
体温： 体温： 血压 胎心 宫高
伤口： 伤口： 腹围
体温： 体温：
伤口： 伤口：
宫高：孕20周:16-20.5CM孕21-24周:17-24.5CM孕28-34周:23-27.5CM（加一周加1） 孕前正常体重：10周 2.5斤；14周 5斤；16周 7斤；18周 10斤；20周 12斤；22周 14周；24周 16斤； 正常胎心: 26周 17.5斤；28周 20斤；30周 22斤；32周 24斤； 34周 26斤；36周 28斤； 3 检 查 记 录 表
档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期 档案编号 孕妇姓名/年龄 丈夫姓名/年龄 末次月经 预产期 联系电话 建档日期/周 分娩日期
腹围：5个月：76-89 6个月: 80-91
随访日期 第1次 孕12周前(4 个月） 第2次 孕16-20周（5个月） 第3次 孕21-24周（6个月） 第4次 孕28-36周（8.9个月） 第5次 孕37-40周（10.11个月） 产后 3-7天 产后 42天 随访日期 第1次 孕12周前(4 个月） 第2次 孕16-20周（5个月） 第3次 孕21-24周（6个月） 第4次 孕28-36周（8.9个月） 第5次 孕37-40周（10.11个月） 产后 3-7天 产后 42天
孕妇血红蛋白正常值是:100g/L～160g/L.
产后健康基本调查表
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西宁美珈母乳调理健康咨询服务中心
健康基本调查表
为了确保对您的健康情况作出正确的评估，进而为您人性化的产后恢复服务，请您认真阅读填写以下问题，并保证填写内容的真实性。
体重：孕前高峰孕前后体重差
生产：顺产□难产□剖腹产□
哺乳：在哺乳□乳房有无硬结□预计停乳时间□
没有哺乳□停乳时间回乳方式
每天饮水量宝宝亲喂次数晚间3-4点是否喂奶
谁来照顾宝宝：自己□丈夫□长辈□保姆□
过敏：金属□化妆品□无□其他□
病史：高血压□心脏病□肝病□皮肤病□
肾病□肠胃病□妇科疾病□
其他疾病：
健身历史：
瘦身：药物□节食□运动□手术□理疗□
你觉得产后身体的哪些变化令您不适并难以接受？
肥胖□松驰□皮肤问题□胸部下垂□妊娠纹□
疤痕□阴部□脱发□头痛□多汗□
失眠□畏寒□容易疲惫□便秘□身体酸痛□
小腹胀痛□妇科炎症□
压力指数：
每天睡眠时间多梦易醒□入睡困难□
心理：感觉抑郁□感觉焦虑□自卑□自闭□
能量指数：
容易疲劳□嗜睡□贫血□发冷□
排毒指数：
便秘□每天排便次数
易热出汗□睡前虚汗□醒后盗汗□不易出汗□
保养：皮肤护理频率
中医养生：熏蒸□按摩□艾灸□理疗□生活习惯：主要运动方式：
一日三餐：规律□偶尔不规律□经常不规律□
加餐：无□下午□晚上□
吸烟□饮酒□咖啡/可乐□。
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产后42天健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日
一般健康情况
一般心理状况
血压 / mmHg
乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他
分类1已恢复 2未恢复□
指导1性保健
2避孕
3婴儿喂养及营养
4其他
□/□/□/□/□
处理1结案
2转诊
原因：
机构及科室：
□
随访医生签名
填表说明
1.一般健康状况：对产妇一般情况（含精神、饮食、睡眠、二便等）进行询问检查，如无异常，则填正常；如有异常具体描述并填写。
2..一般心理状况：通过与产妇交谈和观察，了解产妇心理状态（担心、害怕、焦虑、恐惧、情绪不稳定、产后抑郁等），如无异常，则填写未见异常；如有异常具体描述。
3.血压：如有必要，测量产妇血压，填写具体数值.
4.乳房、恶露、子宫、伤口：对产妇进行检查，若有异常，具体描述。
5.分类：根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。
6.指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
7．处理：若产妇已恢复正常，则结案。
纳入居民健康档案管理，若有需转诊的情况，具体填写。
8．随访医生签名：检查完毕，核查无误后检查医生签名。
9.为便于抽取档案检查，孕产妇档案次年7月之前放入居民健康档案纳入常规人群管理。