有限空间作业审批表 (1)
有限空间作业审批表(样表)
申请作业部门
施工单位
作业开始时间
月日时
作业项目 作业人员 是否重点有限空间
是□ 否□
作业地点：
现场监护人： （2人）
有限空间名称和编号：
作业结束时间
项目 负责人
月日时
本有限空间作业审批表为2页，请打印在1张纸上，呈反正面，不允许分开打印。以下内容需要现场逐项填写，已涉及或 已完成的打√，未涉及或未进行的打X，气体检测未测出填“0”，不允许有空白。
应急救援措施:
照明要求： 手电筒 □ 36V以下安全电压临时灯 □ 12V电压临时灯 □ 无要求 □ 其它：
现 工具/设备： 手电钻 □ 电锤 □ 锤子 □ 扳手 □
其它：
场 焊接切割用具： 氧气 □ 情
乙炔 □
氩气 □ 电焊机 □
切割机 □
磨光机 □
其它：
况 强制通风设备： 轴流风机 □ 换气扇 □ 鼓风机 □ 移动式空压机 □ 连接通风管道 □ 不必强制通风 □
要项核实
是否实施有效通风 □ 是否进行安全培训 □
是否涉及有毒有害介质 □ 是否涉及易燃易爆物质 □ 是否实施挂牌上锁 □ 现场是否配置应急救援物品 □
是否需要进行能源与物料隔离
是 □ 否 □ 隔离措施：
是否涉及其它高风险作业并取得审批 □ 如有请写明审批名称：
应急救援设备： 爬梯 □ 安全绳 □ 安全带 □ 空气呼吸器 □ 消防器材 □ 其它：
s10ppm沼气甲烷005可燃浓度下限可燃气体的10其它作业实施单位责任人签字确认有限作业申请部门空负责人和安全间员审核意见作业审安全管理部门批审核意见分管负责人审核意见主要负责人意见已按有限空间作业管理规定要求进行了作业前作业现场的确认相关措施及设施均符合有限空间作业要求
有限空间作业审批表(1)
安全员
6
通风措施
采取通风措施且时间符合要求
安全员
施工单位负责人：
监理单位意见：年 月 日
建设单位负责人：
建设单位意见：年 月 日
项目经理
现场需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
人员到岗情况
监护人员、作业人员已到岗
安全员
2
交底内容抽查
询问现场人员是否掌握安全注意事项
安全员
3
检测设备、防护器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
4
警示标志、照明器具检查
相关用品是否工作正常、满足使用需要
安全员
5
氧气浓度、有害气体检测
有限空间作业审批表
工作内容：
作业地点：
作业单位：中移建设
有限空间类型：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
开工前需完成工作
序号
工作名称
主要内容
确认人签字
1
安全交底工作
对有限空间的安全注意事项进行了宣讲
项目经理
2
应急预案编制
发生事故后的应急处置流程和具体措施
有限空间作业审批表填写范本
有限空间作业审批表填写范本一、基本信息：作业单位：_______________作业部门：_______________作业地点：_______________作业负责人：_______________联系电话：_______________作业开始时间：_______________作业结束时间：_______________作业持续时间：_______________二、作业内容：1. 作业任务：请简要描述今次作业的任务和目标。
2. 作业范围：请详细说明本次作业的范围以及涉及的设备或工作场所。
3. 作业方法：请说明本次作业的具体方法和步骤，并附上作业流程图（若有）。
4. 作业人员：请列出参与本次作业的人员名单，并注明其职责和相关培训情况。
三、风险评估：1. 有限空间特殊要求：请概述本次作业所在空间的特殊要求，包括可能存在的危险和挑战。
2. 作业环境评估：请详细评估本次作业的环境风险，包括但不限于有毒气体、缺氧、高温、低温等。
3. 安全措施：请说明本次作业所采取的安全措施，包括个人防护装备、安全设施和紧急救援措施等。
4. 应急预案：请列出本次作业的应急预案，并确保每位作业人员熟悉和理解所需采取的应对措施。
四、作业审批：1. 审批负责人：请列出作业审批负责人的姓名，并确认其已对整个作业流程进行了评估和核准。
2. 审批意见：请负责人根据对作业内容、风险评估以及安全措施的综合考虑，给出确认或建议修改的意见。
3. 审批日期：请填写审批人员对作业审批表进行审批的日期。
五、工作许可：1. 作业责任人：请作业负责人填写，并承诺严格按照作业审批表上的内容进行作业。
2. 许可日期：请填写工作许可的日期，并提醒作业负责人检查和更新许可证件的有效期。
3. 配合人员：请列出需要与本次作业密切配合的相关工作人员，并告知其本次作业的具体内容和安全要求。
六、作业执行：1. 作业准备：请列出本次作业所需的材料和设备，并确保其齐全、符合规定和可靠。
有限空间审批表
有限空间名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ所属单位
作业单位
作业负责人
交底人员
监护人
作业人员
作业内容
主要危险因素
作业时间
自 年 月 日 时 分始 年 月 日 时 分止
序号
现场采取的主要安全措施
确认结果
(□是 □否)
确认人
1
是否制定有限空间作业方案并经审核、批准
□是 □否
2
对进入的有限空间危险性进行了分析，作业负责人对实施作业的全体人员进行了安全交底。
□是 □否
3
作业现场已封闭，并设置了有限空间作业安全告知牌。
□是 □否
4
作业现场已配置作业安全防护设备设施和应急救援设备设施，数量和种类符合要求，经检查安全、可靠。
□是 □否
5
出入口已安全开启进行自然通风。
□是 □否
6
存在可能危及有限空间作业安全的物料、能量及设备设施的，已采取可靠的隔离（隔断）措施。
□是 □否
11
作业人员已经过有限空间作业安全培训，并考核合格。
□是 □否
12
作业期间是否实时监测作业面气体浓度。
□是 □否
13
作业期间，监护人员是否全程监护。
□是 □否
14
其它安全措施：
编制人：
交底人员签字
接受交底人员签字
作业单位负责人意见：
签字： 年 月 日 时 分
审批人意见：□批准 □不批准
签字： 年 月 日 时 分
完工验收：
签字： 年 月 日 时 分
□是 □否
7
已在作业前对有限空间内盛装或残留的物料进行了清空、清洗或置换。
□是 □否
有限空间作业审批表(样表)
签发人： 年 月 日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少三年。
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间： 月 日 时 分 至 月 日 时 分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
有限空间作业审批表示例
编号
有限空间名称
作业单位
作业内容
作业时间
可能存在的危险有害因素
作业负责人
监护者
作业者
其他作业人员
主要安全防护措施
1.制定有限空间作业方案并经审核批准。□
2.参加本次作业人员经过有限空间作业安全相关培训，并考核合格。□
3.地下有限空间作业，监护者持有效的特种作业操作证。□
4.安全防护设备、个体防护装备、作业设备和工具的齐备及安全有效，满足要求。□
5.应急救措施是否符合要求。
是□否□
作业负责人(签字)：年月日
审批责任人意见
审批责任人是否批准作业：
批准□
不批准□
审批责任人(签字)：年月日
有限空间作业审批表
工作
安全监护人
作业人员
作业时间
月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据， 不得涂改且要求审批部门存档时间至 少一年。
受限空间安全作业证(受限空间作业审批表)
验收人签字：
（本证一式二份，作业部门持证作业，安全品质部备案，作业结束作业部门验收确认后复印本证交安全品质部）
附件三
受限空间安全作业证
作业申请人
（作业安全负责人）
（项目经理）
作业部位
申请部门
作业内容
现场安全管理人员（全程在场）
（可由作业安全负责人担任）来自作业时间风险分析和安全措施
作业人员
（签字）
作业人：
监护人：
部门审批
安全员（签字）：
部门负责人（签字）：
安全部门审批意见：
安全部门负责人：年 月 日
作业地点属地值班秩序维护员验票签字（属地与作业协调）：
有限空间作业审批表(样表)
有限空间作业审批表（样表）
工作内容：
作业地点：
作业单位：
作业负责人：
安全监护人：
作业人员：
作业时间：月日时分至月日时分
序号
安全措施
主要内容
确认人签字
1
作业人员安全交底
2
氧气浓度、有害气体检测
3
通风措施
4
个人防护用品使用
5
照明措施
6
应急器材配备
7
现场监护
8
Hale Waihona Puke 其他补充措施作业安全条件及措施确认：
作业负责人：年月日
企业授权审批部门审批意见：
签发人：年月日
（此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表格模板
精心整理
精心整理
有限空间作业审批表
编号：
工作内容：
作业地点：作业部门（单位）：
作业负责人：
安全监护人：作业人员：
作业时间：年月日时分至年月日时分
序号安全措施主要内容
确认人签字1 作业人员安全交底作业危险源、风险预控控制措施，
注意事项、安全、技术交底
2 氧气浓度、有害气体检测有限空间内氧量19-21.5%后方可进入作业，氧量测量数据。
3 通风措施自然通风2小时以上
4 个人防护用品使用正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施使用24V 照明灯
6 应急器材配备急救箱、担架
7 现场监护监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认：
1、准备工器具及个人劳动防护用品（照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等）
2、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
精心整理
精心整理3、自然通风（2小时），布置临时照明或手电。
4、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5、工作结束后，清点工器具，确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人：年月日
审批意见作业部门（单位）负责人：年月日时分
安健环管理部负责人：年月日时分
公司分管领导：年月日时分
备注：1.此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业部门（单位）保留;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据，不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
有限空间作业审批表
10 其他补充措施： （没有补充措施时填写无补充） 作业安全条件及措施确认：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
间、同一作业内容办理一张作业票。
保存期限： 3 年
有限空间作业审批表
作业单位
作业地点
作业内容
作业负责人
安全监护人
作业人员
进入前 监测数据
检测 项目
检测 结果
氧含量
可燃、 有毒气 体含量
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人 检测时间
作业时间
பைடு நூலகம்
年
月
日
时 分至
年月
日时分
序号
主要安全措施
确认（√）
1 作业前对有限空间进行危险性分析。
确认人：
作业负责人： 企业授权审批部门审批意见：
年
月
日
签发人：
年
月
日
一式二份
第一联审批部门保留
第二联作业单位保留
说明： 1、氧含量要求 19.5%-23.5% 合格。 2、有毒气体应符合 GBZ2 的要求。 3、可燃气体浓度：爆炸下
限大于等于 4%时，被测浓度不大于 0.5% ；爆炸下限小于 4%时，被测浓度不大于 0.2%。4、一处有限空
2 设备外应配备空气呼吸器、消防器材、安全绳和相应的急救用品和装置。
关闭所有与有限空间有联系的阀门、管线，必要时加盲板进行隔离，并落实拆装盲板
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4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字 年 月 日
有限空间作业审批表
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。
3、检查有限空间内部，作业人员清楚有限空间内部存在的危害，具备作业条件带好照明、通信设备及必要的保护设施进入。
4、检查有限空间进出口是否有障碍物。
意见
主管部门意见
安全部门意见
签字 年 月 日
签字年月日
申请单位
申请人
申请时间
有限空间作业内容
作业地点
作业中可能出现的情况
1、触电2、坠落3、溺亡
4、缺氧5、有毒有害气体
是否有应急预案
是否进行安全教育培训
主要安全措施
1、作业前对有限空间进行危险性分析。
2、打开通风设施、设备加强通风置换。