一例急性脑梗死患者的病例分析
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• 患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面 积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命
临床表现
• 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见， 部分病例的前驱可有TIA的表现
• 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行 性加重或波动
• 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经 功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、 共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状
1/日 • ⑤营养脑神经：奥拉西坦注射液 3g 静脉输液 1/
日 • ⑥保护胃黏膜：依卡倍特钠颗粒 1g 口服 2/日
早餐后、就寝前 • ⑦保护线粒体：丁苯酞软胶囊 0.2g 口服 3/日 • ⑧改善脑组织供氧：免疫三氧血回输
监护要点
• 1.溶栓方案or非溶栓方案 • 2.脑梗死后血压的控制 • 3.脑梗死后血糖的控制 • 4.免疫三氧回输治疗
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
溶栓治疗： 建立再灌注
的有效 药物治疗
手段
脑梗塞
超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤， 挽救缺血半暗带
６小时内恢复正常脑血流，受Baidu Nhomakorabea脑组织有逆转可能
尿激酶（UK）：能与纤溶酶原结合形成复合物，使其转变为纤溶酶， 从而溶解纤维蛋白。
病因和发病机理
• 动脉粥样硬化 • 血管炎 • 动脉粥样硬化常见部位
病理生理
• 脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感 • 脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经
元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死
一般特点
• 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见
• 常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶 的大小和部位
入院诊断
• 1.急性脑梗死 • 2.高血压病3期 • 3.糖尿病2型
初始治疗方案
• ①调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片 60mg 口服 1/晚
• ②抗凝：阿加曲班注射液 60mg 静脉泵注入 • ③促进侧枝循环：尤瑞克林粉针 0.15pna 静脉输
液 1/日 • ④清除自由基：依达拉奉注射液 30mg 静脉输液
灵，主要表现为无力感，未在意，8-22患者右侧肢体活动不灵症状持 续加重，表现为右腿走路拖拽感，逐到我院门诊就诊，查头CT示：双 侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统 无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。现为进一 步诊治以“脑梗死”收入院。病来无意识不清，无抽搐及视物旋转。 个人史：无吸烟饮酒史。 既往史： 糖尿病病史5年，口服“降糖丸”治疗空腹血糖在8mmol/L左右，餐后 血糖在16mmol/L左右。 高血压病病史20年，最高达160/110mmHg，平素不规则口服“稳压胶囊 ”降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右。 冠心病病史3年，未系统诊治。 浅表性胃炎病史20余年，未系统诊治。 2013-07-14因短暂性脑缺血发作于当地医院住院治疗，好转后出院。
脑梗死处理流程
--急性脑梗死诊疗规范
常见并发症
• 1.防治脑水肿及脑疝 • 2.控制血压、血糖在适当水平 • 3.控制感染、发热 • 4.防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥
疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱 等 • 5.防治焦虑及抑郁
病例分析
患者：男，58岁，已婚。在院时间：2013年8月22日-9月2日 主诉：右侧肢体活动不灵26小时。 现病史：患者于2013-08-21下午2-3点钟无明显诱因出现右侧肢体活动不
能：正常。
辅助检查
4.检查： 心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。 头CT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘
模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中 心结构无移位。 肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上 肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。 心脏超声：主动脉硬化、高血压改变。 肝胆脾胰超声：未见明显异常。 颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。 胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。 头颈部CTA：1.右侧大脑前动脉纤细 2.左侧大脑中动脉M2、M3 段狭窄 3.左侧放射冠梗塞 4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄 5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。
1.治疗方案的选择
溶栓治疗的原则： （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应 积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可 用尿激酶替代。 （2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶 栓治疗，但选择患者应该更无严溶格栓。指征！！！ （3）对发病6h以内的急性缺选血择非性溶脑栓卒方中案患。 者，在有经验和有 条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
病历分析 急性脑梗死一例
主要内容
• 1.疾病介绍 • 2.病例分析 • 3.小结
疾病介绍
• 脑梗死：又称缺血性脑卒中，占全部卒中的70％ ～80％,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导 致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功 能缺损症状。
• 脑梗死分类 动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起） 心源性脑梗死（栓塞） 腔隙性脑梗死(深穿动脉病变) 分水岭脑梗死（血流动力） 其它原因的脑梗死（动脉炎） 原因不明的脑梗死
辅助检查
1.专科检查：T：35.8℃，P: 72 次/分，R:120次/分， BP:130/80mmHg。
2.生化指标： 尿常规：尿葡萄糖 +4；细菌 3333.6/μ l↑
细菌(高倍视野) 600.05HPF↑ 血脂+α -羟丁酸+心梗三联：血清甘油三酯测定2.61mmol/L ↑
血清肌蛋白＜21ng/ml↓ 糖化血红蛋白：8.90 ↑ HIV、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性 凝血五项、血常规、粪便常规、肝功+蛋白、血气分析：正常 3.相关评分：NIHSS:4分 ；MMSE:26分 ；GCS: 15分；吞咽功
临床表现
• 多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见， 部分病例的前驱可有TIA的表现
• 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行 性加重或波动
• 临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经 功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、 共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状
1/日 • ⑤营养脑神经：奥拉西坦注射液 3g 静脉输液 1/
日 • ⑥保护胃黏膜：依卡倍特钠颗粒 1g 口服 2/日
早餐后、就寝前 • ⑦保护线粒体：丁苯酞软胶囊 0.2g 口服 3/日 • ⑧改善脑组织供氧：免疫三氧血回输
监护要点
• 1.溶栓方案or非溶栓方案 • 2.脑梗死后血压的控制 • 3.脑梗死后血糖的控制 • 4.免疫三氧回输治疗
溶栓治疗
建立再灌注，挽救处于 半暗带的神经细胞，挽救梗死脑组织
溶栓治疗： 建立再灌注
的有效 药物治疗
手段
脑梗塞
超早期溶栓治疗：恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤， 挽救缺血半暗带
６小时内恢复正常脑血流，受Baidu Nhomakorabea脑组织有逆转可能
尿激酶（UK）：能与纤溶酶原结合形成复合物，使其转变为纤溶酶， 从而溶解纤维蛋白。
病因和发病机理
• 动脉粥样硬化 • 血管炎 • 动脉粥样硬化常见部位
病理生理
• 脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感 • 脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经
元功能活动停止，超过5分钟即可造成脑组织梗死
一般特点
• 动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性 脑梗死以中青年多见
• 常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶 的大小和部位
入院诊断
• 1.急性脑梗死 • 2.高血压病3期 • 3.糖尿病2型
初始治疗方案
• ①调脂、稳定斑块：阿托伐他汀钙片 60mg 口服 1/晚
• ②抗凝：阿加曲班注射液 60mg 静脉泵注入 • ③促进侧枝循环：尤瑞克林粉针 0.15pna 静脉输
液 1/日 • ④清除自由基：依达拉奉注射液 30mg 静脉输液
灵，主要表现为无力感，未在意，8-22患者右侧肢体活动不灵症状持 续加重，表现为右腿走路拖拽感，逐到我院门诊就诊，查头CT示：双 侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘模糊，脑室系统 无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中心结构无移位。现为进一 步诊治以“脑梗死”收入院。病来无意识不清，无抽搐及视物旋转。 个人史：无吸烟饮酒史。 既往史： 糖尿病病史5年，口服“降糖丸”治疗空腹血糖在8mmol/L左右，餐后 血糖在16mmol/L左右。 高血压病病史20年，最高达160/110mmHg，平素不规则口服“稳压胶囊 ”降压治疗，血压控制在140/90mmHg左右。 冠心病病史3年，未系统诊治。 浅表性胃炎病史20余年，未系统诊治。 2013-07-14因短暂性脑缺血发作于当地医院住院治疗，好转后出院。
脑梗死处理流程
--急性脑梗死诊疗规范
常见并发症
• 1.防治脑水肿及脑疝 • 2.控制血压、血糖在适当水平 • 3.控制感染、发热 • 4.防治并发症如肺部感染、泌尿系感染、褥
疮及下肢深静脉血体形成、水电解质紊乱 等 • 5.防治焦虑及抑郁
病例分析
患者：男，58岁，已婚。在院时间：2013年8月22日-9月2日 主诉：右侧肢体活动不灵26小时。 现病史：患者于2013-08-21下午2-3点钟无明显诱因出现右侧肢体活动不
能：正常。
辅助检查
4.检查： 心电图：窦性心率，T波改变（T波低平），心电轴左偏。 头CT：双侧基底节区、双侧放射冠见多发点片状低密度，边缘
模糊，脑室系统无扩张，沟裂、脑池系统未见加深增宽，中 心结构无移位。 肌电图：右胫前肌、伸趾短肌自主收缩无运动单位电位，右上 肢肌肉及运动神经传导速度、感觉神经传导速度未见异常。 心脏超声：主动脉硬化、高血压改变。 肝胆脾胰超声：未见明显异常。 颈动脉超声：双侧颈部动脉硬化样改变伴斑块形成。 胸片：1.主动脉硬化。2.双肺未见异常。 头颈部CTA：1.右侧大脑前动脉纤细 2.左侧大脑中动脉M2、M3 段狭窄 3.左侧放射冠梗塞 4.右侧无名动脉起始部轻微狭窄 5.左侧锁骨下动脉轻微狭窄。
1.治疗方案的选择
溶栓治疗的原则： （1）对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应 积极采用静脉溶栓治疗。首选rtPA，无条件采用rtPA时，可 用尿激酶替代。 （2）发病3-6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶 栓治疗，但选择患者应该更无严溶格栓。指征！！！ （3）对发病6h以内的急性缺选血择非性溶脑栓卒方中案患。 者，在有经验和有 条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 （4）基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当 放宽。 （5）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注 损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。
病历分析 急性脑梗死一例
主要内容
• 1.疾病介绍 • 2.病例分析 • 3.小结
疾病介绍
• 脑梗死：又称缺血性脑卒中，占全部卒中的70％ ～80％,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导 致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应的神经功 能缺损症状。
• 脑梗死分类 动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起） 心源性脑梗死（栓塞） 腔隙性脑梗死(深穿动脉病变) 分水岭脑梗死（血流动力） 其它原因的脑梗死（动脉炎） 原因不明的脑梗死
辅助检查
1.专科检查：T：35.8℃，P: 72 次/分，R:120次/分， BP:130/80mmHg。
2.生化指标： 尿常规：尿葡萄糖 +4；细菌 3333.6/μ l↑
细菌(高倍视野) 600.05HPF↑ 血脂+α -羟丁酸+心梗三联：血清甘油三酯测定2.61mmol/L ↑
血清肌蛋白＜21ng/ml↓ 糖化血红蛋白：8.90 ↑ HIV、梅毒、乙肝、丙肝均为阴性 凝血五项、血常规、粪便常规、肝功+蛋白、血气分析：正常 3.相关评分：NIHSS:4分 ；MMSE:26分 ；GCS: 15分；吞咽功