3章临床思维讲解

二 病人管理的基本内容 （RAPRIOP)逐条举例说明： 1、支持（R）从医学/心理学角度对病人 提供信息支持，通过解释消除其疑虑； 2、告诫（A）向病人及家属提供个体化 的合理用药及改善生活方式的建议； 3、处方（P）需明确目的、疗效、副作 用及花费，并适时调整；
4、转诊（R）原因—/责任— ； 5、实验检查（I）应符合成本—效 益原则/应是安全的/、有用的； 6、观察（O）在诊室或家中进行； 7、预防（O）进行持续的三级预防。
二、最佳健康目标的设定
以疾病为中心的生物医学模式中， 健康目标是由疾病或生理缺陷来确定 的，其诊断和健康目标十分相似； 而以病人为中心的观点却认识到健 康是相对的，最佳健康目标能否达到 取决于病人遵医行为的改进和医患长 期合作、共同努力的结果；
病人经常会赏试达到最佳健康 目标的机会。全科医生常常需要帮 助病人从“没有疾病”向“生物心 理社会功能状态完好”转化。使病 人通过调整行为来适应永久的健康 问题，能通过“管理”维持相对正 常的生理和社会功能，像正常人那 样生活，即“带病健康生活”。举 例。 医患双方应就健康目标达成共 识，制定协议，相互信任，共同负 责执行。
⑴其中个人资料收集包括： 1）除一般资料外，采取开放式问诊 方式，了解病人“就诊目的”：
2）病人对自己问题的看法-----疾病 因果观和健康信念模式 “疾病因果观”----病人对疾病因果 的看法，它受文化/教育/个性/家庭/ 社会环境等因素的影响，常犯有主 观片面倾向，需注意引导/纠正。
---举“心衰缺氧”要求住院病 例说 明。
第三章复习题
• 全科医生临床诊断的思维方式？ • 全科医疗的病人管理与策略？ • 影响病人遵医行为的因素有那些？ 如何改进病人的遵医行为？
二、 临床判断
1、诊断思维的类型： 1）模型辨认---仅用于典型 病人； 2）归纳法---多用于医学教 学； 3）假说——演绎法，是最常 用的有效方法；
假说—演绎方法
第一步：假说，根据病史体检及 流行病学资料，通过经验类比，形 成猜想/假说,进一步补充病史并制 定实验检查计划 ； 第二步：求证，实施实验检查计 划并根据检查结果通过演绎对假说 逐一排除，最后作出诊断。
2、临床判断的基本过程
⑴医生根据自己的知识和经验，对 病人的病史体征及背景资料形成初步 假设； ⑵将这些假设按照发生慨率、严重 性、和可治疗性排序后，进一步询问 病史和查体，并“扫描”式地询问病 人背景资料，修正假设；
⑶根据实验检查结果，结合 临床作出基本诊断，医患协商、 共同作出处理（进一步的诊疗 计划）的决策； ⑷通过随访、诊/疗、观察、 作出最后诊断。
第三章 全科医生的临床思维 （4学时）
本章主要内容
• 全科医生的诊断思维与基本过 程； • 全科医疗的病人管理及临床策 略。
第一节 全科医生的临床判断 一、临床资料收集
1、生理资料： 门诊新病人中约83%仅靠病史/约9% 或仅靠查体或仅靠实验检查就可得出 诊断；但三者缺一不可，相互补充， 在不同的疾病诊断中起不同的作用。 全科医生掌握了询问病史的技巧， 将会提高服务标准及成本---效益。 举例---慢性咳嗽的成因？
（二）改善遵医行为的策略 医生方面： 1）医生应检查其处理计划的各个 环节；了解病人是否同意本计划的 各个方面？四个“M”（误解/动力/ 用药/经济）该善如何？ 2）找出问题并认真/耐心/友善地同 病人开展开放式的讨论，并力求达 成共识。举例。
3）向病人反复讲明（必要时书面） 必需的简明易懂的特定医嘱，必要 时并要求病人复述。如吸入治疗。 医疗行政方面： 检查经营政策和健康教育目标； 强调以“整体的病人”为中心，照 顾病人的利益。
第二节 全科医疗中的病人管理
一、病人管理的原则与内容 （一）病人管理的原则 1、充分利用社区和家庭资源对病 人进行合理处理； 2、向病人说明病情，医患共同制 定处理方案；
3、通过健康教育改善病人及家属的 自我保健意识和能力； 4、选择疗效好副作用小花费少的药 物，适时评价药效经济学和伦理学 问题； 5、合并使用非药物疗法，如行为疗 法/康复/营养/理疗/体育疗法等； 6、注意病人的问题给其本人及其家 庭带来的问题和影响，并积极 为符合医护人员对其在医疗及健 康行为方面的指导。现实中不遵 医行为普遍存在。 （一）遵医行为的影响因素：
1 病人不认知/误解（M）； 2 健康信念/动力（M）的影响； 3 用药（M）的剂量和副作用； 4 经济因素（M）和人际情感/ 信息/人力物力上的支持； 5 医患关系和医疗照顾方式。
3）“期望”---需解除的客观 （病痛）和主观要求。通常包括： *需要医生帮助解除病痛； *提供假条、诊断证明和体检； *与医生有相互理解和情感流。
⑵家庭背景：
全科医生通过绘制家系图，了解 家庭结构并评价其功能以及各成 员间的关系和相互作用，即通过 家庭动力学可协助诊疗。
⑶社会情况：
病人所处社会地位、角色、关 系、压力对其所患疾病的病因、症 状、康复均有影响，参考p58表3-1。 评估病人可能的心身变化，及 其对所患慢性病的影响，进而提供 适当的疾病预防、康复指导及社会 支持，是全科医生的责任。
全科医生以病人为中心的临 床判断可小结为以下五个阶 段：
1、收集资料：病史/心理 （个人 要求/ 看法/期望）/社会（家庭及 社会情况）、查体； 2、诊断假设：模型辨认/归纳法/ 假说演绎法三种诊断思维类型的 应用；
3、检验假设：进一步补充收集相 关资料和进行必要的实验检验， 形成实验诊断；
4、实验治疗：协商共识/处理决策， 共同进行； 5、追踪观察：长期进行，力求达 到最佳健康目标。
第三节 全科医生的若干策略
一、使用时间帮助诊断：因为全科 医生有机会接触早期/未分化的病 人，且负有连续性责任； 二、经济学考虑：全科医生是守门 人，对医疗保险和患者均负有责 任；；
三、奉行循证医学
循证医学是一种思维方法；一 种临床医学模式。其核心思想是： 医疗保健措施及其决策必须诚实、 尽责、明确、不含糊、明智、果断 地利用来自大规模的人体临床研究， 且是当前的最佳证据。 举例：心痛定治高血压。
2、心理社会 （个人、家庭、 社会）资料的采集有利于扩 大诊断思维；有时与生理资 料同等甚至要。 —— 举例（CHD 心衰乎?)说明。
①躯体痛苦不可忍受，多为急重躯体病； ②心理焦虑，因对病症不认识或误解； ③信号行为，因发现症状/体征求诊断； ④管理原因，各种体检/证明/纠纷； ⑤机会性就医； ⑥周期检查； ⑦随访。