血浆渗透压增高

留K+利尿药
远曲小管及集合管
氨苯喋啶
直接抑制Na+-K+交换
(一)高效利尿药(袢利尿药)
药物：呋噻咪、依他尼酸（利尿酸）、 布美他尼 呋噻咪（Furosemide，速尿） 【药理作用】 1.利尿作用:快、强、短。
●作用部位：髓袢升枝粗段髓质部 和皮质部
◆作用机理：
抑制髓袢升枝粗段Na+-2Cl-- K+共同 转运载体（与Cl-共同竞争该载体的Cl-结 合部位），使Na+、Cl-重吸收↓，从而影 响肾脏的稀释和浓缩功能。
第二十一章 利尿药及脱水药
第一节┃利尿药 定义：作用于肾脏，增加电解质及水 排泄，使尿量增加的药物。
一、利尿药作用的生理学基础
尿的生成包括肾小球的滤过、肾小 管和集合管的重吸收及分泌。 （一）肾小球的滤过
（二）肾小管和集合管的重吸收
1.近曲小管：65–70%Na+被重吸收.
2.髓袢升支粗段：30–35% Na+被重吸 收 , 水的再吸收 ↓ ， NaCl 的再吸收依 赖管腔膜K+-Na+-2Cl-共同转运系统。
治疗脑水肿机理：由 于利尿后血液浓缩， 1.严重水肿 血浆渗透压增高，而 2.急性肺水肿和脑水肿： 利于脑水肿的消除. 治疗急性肺水肿机理： ①舒张血管→外周阻力↓→心脏负荷↓ 3.急慢性肾功能衰竭 ②利尿→血容量↓→回心血量↓→左室 4.加速毒物排出 舒张末期压↓ 5.高血钾症和高血钙症 ：增加钾排出 , 抑制Ca2+的重吸收,降低血钾和血钙。
药物包括甘露醇、山梨醇、高 渗葡萄糖等。
甘露醇(20%的高渗水溶液)
【药理作用】
1. 脱水作用：作用强，静注能迅速提高血 液渗透压，使组织间液水分向血浆转移而 产生脱水作用。
静滴后20min，颅内压显著下降，持续6～8 h。
口服不吸收，只发挥泻下作用。
2.渗透利尿作用
机理： ①脱水作用，可使循环血量和肾小滤过率 增加； ②尿液高渗,肾小管对水的重吸收减少。 【临床应用】 ③间接抑制 Na+-2Cl--K+同向转运系统,使 Na+、Cl-等重吸收减少而增加尿量。 1. 脑水肿及青光眼：甘露醇 是降低颅内压首选药 2.预防急性肾功能衰竭
增加K+排泄—Na+排出增加，促进K+-Na+ 交换。同时因利尿使体液减少，促进肾素和 醛固酮分泌增多，K+排泄 。易引起低血钾 、 低盐综合征。
2.扩张血管：
（ 1 ）扩Fra Baidu bibliotek肾血管，降低肾血管阻力， 增加肾血流量。
（ 2 ）扩张小静脉，降低左心室充盈 压，减轻肺水肿。
扩张血管机制可能与 促进前列腺素E合成， 抑制其分解有关。
①血糖升高。抑制胰岛素的分泌，以及组织 利用G.S减少→血糖↑，糖尿病患者应慎用。
②高脂血症。TG、LDL↑，HDL↓，高脂血症 患者不宜使用。
③高尿酸血症。竞争性抑制尿酸排出，痛风 患者慎用。
3.偶见过敏反应：皮疹、皮炎、粒细胞减少、 血小板减少、溶血性贫血等。
（三）低效能利尿药
螺内酯
部位：远曲小管和集合管
机制：竞争对抗醛固酮 特点：作用弱，起效慢，维持时间长 用途：醛固酮增多的顽固性水肿 如肝硬化和肾病综合症水肿 各种轻度水肿
氨苯喋啶
远曲小管和集合管
直接抑制Na+-K+交换
第二节┃脱水药
脱水药指能提高血浆渗透压而使组织脱水的药物。
特点：① i.V 后迅速提高血浆渗透压。② 经肾小 球滤过，但不易被肾小管重吸收，可在肾小管形成 高渗透压而具有渗透利尿作用。③ 在体内不易被 代谢。
【药理作用】 1.利尿作用：温和、持久。
作用部位：远曲小管近段 ◆作用机理：抑制远曲小管近段的 Na+-Cl-共同转运载体，使Na+、Cl重吸收↓，从而影响肾脏的稀释功 能。对浓缩功能无影响。
2.抗利尿作用：
机制：①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远 曲小管对水通透性↑,使水重吸收增加。 ②因其排 Na ＋ 、 Cl － ，使血浆渗透压下降， 减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。 3.降压作用（基础降压药之一）
（二）中效能利尿药
噻嗪类基本结构为杂环苯并噻二嗪与一个磺 酰胺基（－SO2NH2）组成，在2、3、6 位代 入不同基团可得到一系列的衍生物。它们的作 用部位、药理作用、机制及效能相似。
药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、 环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。
氢氯噻嗪
（hydrochlorothiazide，双氢克尿噻）
机
制
高效利尿药
排K+利尿药
呋噻咪
布美他尼
中效利尿药
排K+利尿药
依他尼酸 噻嗪类 氯塞酮 乙酰唑胺 螺内酯
抑制Na+-2Cl--K+ 同向 转 运 系 统 ， 抑 制 Na+ 、 Cl- 的重吸收 同高效利尿药
远曲小管近段(皮质 部)
低效利尿药
近曲小管
抑制碳酸酐酶 竞争醛固酮受体，间 接地抑制Na+-K+交换
用药早期因利尿降低血容量而降压， 后期因排钠降低血管平滑肌对CA等 加压物质的敏感性而降压。
【临床用途】 1.各种轻、中度水肿：首选。是慢性心功 能不全的主要治疗药之一。对肝性水肿与 螺内酯合用疗效增加
2.高血压病：与其他降压药合用。
3.尿崩症：轻症效果好，重症疗效差。
【不良反应】 1.电解质紊乱：低血钾症较多见。 2.代谢异常：
【不良反应 】注射过快可出现一过性 头痛、眩晕、视力模糊。 【禁忌症】 慢性心功能不全者(因增加循环血容 量而加重心负);活动性颅内出血者。
【临床用途】
【不良反应】
1. 水与电解质紊乱：表现为低血容量、 低血钾、低血钠、低氯血症、低血镁等。 2. 耳毒性：大剂量时可引起听力下降， 或暂时性耳聋甚至永久性耳聋。应避免与 3. 胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、大剂量 对听 N有损害的氨基甙类抗生素合用。 可出现胃肠道出血。
4.高尿酸血症：与体内尿酸竞争排泄系统。 5. 过敏反应：皮疹、嗜酸性细胞增多，偶有 间质性肾炎。偶致骨髓抑制 。
3. 远曲小管和集合管:5–10%Na+被重 吸收。
远曲小管近端在管腔膜K+Na+2Cl-共同转运系统介导下重吸收 原尿中10%Na+。因此抑制该段Na+ 吸收的药可产生中效利尿作用。同 时该段存在Na+-Ca2+交换。
乙酰唑胺
噻嗪类
螺内酯、氨苯蝶啶
65–70% Na+被重吸收
H+
5–10%Na+被重吸收
H+ K+ Na+ Na+ Na+ Cl- Na+ 呋噻咪 呋噻咪 H2 O H+ K+
NaCl 皮质 髓质
Na+
2Cl2Cl-
K+
H2 O 髓袢
30–35% Na+ 肾小管各段功能和利尿药作用部位 被重吸收
二、常用利尿药的分类、作用部位及机制
分 类 药 物 主要作用部位
髓袢升枝粗段 皮质和髓质部