胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)

胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）

胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。共识每年进行更新，2012版已修订完毕。而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。

一、GIST的活检原则和适应证

GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。

至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。获得的组织足够进行HE和免疫组化染色，但可能难以满足基因检测的要求。此外，尽管NCCN指南未提及，但国内专家共识当GIST累及黏膜形成溃疡(通常呈脐样)时，内镜钳取活检常能获得肿瘤组织而明确诊断。直肠中下段GIST可经直肠壁进行粗针穿刺活检，阳性率极高，且收获组织足够进行基因检测。国内外专家共识均认为经皮穿刺有针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散的风险，仅适用于可疑转移的GIST。

二、局限性GIST的治疗

(一)局限性GIST的外科治疗

外科手术仍是原发、局限GIST的主要治疗方法。已经明确，肿瘤能否完整切除直接与预后相关。对可手术切除的GIST，国内外专家共识和指南有明确的指引，应手术切除病灶或先行新辅助治疗后再行手术。除2 cm 以下的胃GIST，其余原发局限GIST均应手术切除。经活检(推荐细针穿刺)证实小于2 cm的胃GIST，如有超声内镜的高危征象(肿瘤边缘不规则，内部回声不均匀，局部囊性或实性回声)应考虑手术切除。否则可间隔6～12个月复查超声内镜，暂不手术。不止一项回顾性研究证实，小GIST(1～2 cm，milliGIST)或微小GIST(<1 cm，microGIST)在尸检中常见，发现率可达20%～30%[3]。尽管微小GIST同样可以检测到KIT或PDGFRA

基因突变，但镜下呈非侵袭性形态，生物学行为表现为自限性生长。Miettinen等[4]报道超过1 600例GIST的长期随访结果，提示小于2 cm、核分裂像<5/50 HPF的胃GIST无1例复发，显示这部分GIST近似于良性过程。

NCCN指南对GIST的手术原则归纳的简明扼要，就是要设法确保肿瘤完整切除和切缘阴性，不必常规进行淋巴结清扫。事实上，GIST首次手术的规范性十分重要，术前或术中肿瘤破溃必然导致肿瘤播散种植，术后复发几乎不可避免。由于肿瘤血供丰富、质脆，术中应动作轻柔，避免过度挤压肿瘤。GIST常呈膨胀性生长，边界较清楚，极少呈浸润性生长。一般距离肿瘤边缘1 cm左右切除瘤体已经足够。腹腔镜近年在外科领域广泛应用，尽管无腹腔镜GIST手术的前瞻性临床研究，但国内外已有部分胃和小肠GIST应用腹腔镜成功切除的回顾性研究[5]。NCCN指南推荐对于GIST的腹腔镜手术应在有经验的中心进行，并根据肿瘤的生长部位选择合适的病例。我国专家共识也不再以肿瘤的大小作为腹腔镜手术的适应证。我们认为，肿瘤部位对于是否选择腹腔镜手术最为重要，胃体大弯侧GIST最适合用腹腔镜切除。而贲门部、胃体小弯后壁和胃窦部GIST则相对不宜用腹腔镜切除。此外，除肿瘤大小和部位，GIST的生长方式对于是否选择腹腔镜手术也很重要。外生性GIST常有蒂部，定位和显露容易，更适合腹腔镜切除。由于GIST质脆，术中务必小心操作，注意避免器械对肿瘤的用力抓持，避免戳破肿瘤而致腹腔种植。切除肿瘤后，必须立即装入标本袋，避免肿瘤破溃和戳孔处种植。此外，国内有学者尝试在内镜下切除体积较小的胃黏膜下GIST。然而，GIST区别于早期胃癌，其组织

起源于黏膜下层或肌层，内镜下切除很难确保切缘阴性，切除太深又有穿孔之虞。NCCN指南无内镜下切除的GIST相关表述，而我国专家共识也认为，此项技术应仅限于在经验丰富的内镜中心进行探索性治疗和研究，不作常规推荐。

(二)局限性的GIST术前治疗

关于术前新辅助治疗的适应证近年已比较明确，NCCN指南建议遇到以下情况应予伊马替尼术前辅助治疗。(1)难以获得阴性切缘；(2)需要联合脏器切除；(3)切除需要牺牲脏器功能(全胃切除、腹会阴联合切除等)。

我国专家共识有更加细化的表述：(1)术前估计难以达到R0切除；(2)肿瘤体积巨大(>10 cm)，术中易出血、破裂，可能造成医源性播散；(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部、十二指肠、低位直肠等)，手术易损害重要脏器的功能；(4)肿瘤虽可以切除，但估计手术风险较大，术后复发率、死亡率较高；(5)估计需要进行多脏器联合切除手术。国外已经完成两个前瞻性临床试验，其中RTOG0132试验显示，术前新辅助化疗获益率可达90%或以上，手术切除后继续予伊马替尼治疗2年[6]。需要指出的是，在伊马替尼治疗前必须明确病理诊断。此外，尽可能治疗前进行基因检测，有利于发现部分原发耐药的GIST患者，如D842V突变者；对于KIT外显子9突变的患者，高剂量伊马替尼治疗可能是合适的术前治疗方案。NCCN 指南特别提到，经过伊马替尼治疗，而后再行手术切除，绝大多数标本的病理评估呈现治疗降期的形态特点，肿瘤密度和核分裂像显著下降，因此难以准确判断原来肿瘤的恶性危险度，国内外专家对此均未有共识。对于