ESC感染性心内膜炎指南

IE预防
抗菌药物的选择
2. 非口腔的侵入操作仅在感染区域进行时需应用抗菌药物治疗 3. 心脏或血管手术：早期(1年）人工瓣膜感染最常见病原微生物 为凝固酶阴性葡萄球菌和金葡菌。预防性治疗应该在术前立即 开始，如果术程延长，应重复应用至术后 48 小时停止 4. 不建议高危患者及天然瓣膜疾病患者进行纹身或穿刺。即使进 行这些操作，也应在严格无菌条件下实施，但不建议预防性应 用抗菌药物 5. 医源性感染性心内膜炎约占所有 IE 病例的 30%
IE流行病学
•年发病率约3-10/10万人 •风湿性瓣膜病比例下降 •人工瓣膜、老年退形性变、经 静脉吸毒、无器质性心脏病患 者上升 •发病年龄有增加趋势 •医源性获得性IE更为常见 •因脑梗塞、急性左心衰死亡者 增加
男女比例
女性患 者预后差､接受瓣膜置换术的 概率相对小
2:1
•死亡率居高不下，仍高 达16-25% •合并心力衰竭、脓肿形 成、栓塞或细菌性动脉 瘤破裂早期病死率4075%，晚期为20-25%
• 强调早诊断、早期应用抗菌药物及早期手术相结合
• 仍强调只对高危人群进行抗生素预防。 • 对葡萄球菌性心内膜炎给出新的抗菌药物治疗方案。
2015 ESC IE管理指南
1
预防
IE团队
2
3
诊断
预后评价
4
5
抗菌治疗原则方法
合并症处理
6
7
特殊IE管理
IE预防 基础心脏 病
强调口腔、牙齿和皮 肤卫生，防止继发感 染 避免有创医疗检查和 操作，严格无菌操作
不推荐对未筛查金黄色葡萄球菌的患者进行系统性治疗或局 部治疗
III
C
心内膜炎团队
ESC 专家组强烈建议组建专业化团队在治疗中心对 IE 患 者进行治疗
1. 需要心内膜炎团队处理的患者类型
•
复杂性 IE 患者，如心内膜炎伴有心力衰竭、脓肿、栓塞 、神经系统并发症或先天性心脏病 非复杂性 IE 患者虽未在治疗中心进行初始治疗，但其与 治疗中心有定期沟通并经心内膜炎团队会诊，如有需要可 转入治疗中心
心内膜炎团队
3. 心内膜炎团队的任务
• •
应定期进行病例讨论、术前讨论，并制定相应随访计划 根据当前指南和标准的治疗流程，选择抗菌药物治疗的 类型、疗程及随访方式 参加国际国内学术交流，公布中心的发病情况及死亡情 况，并参与医疗质量改进及患者教育 定期进行门诊随访
•
•
心内膜炎团队
诊断
Байду номын сангаас1. 临床特点
2015 ESC IE管理指南
Eur Heart J. 2015 Aug 29
2015 ESC IE管理指南
highlight
• 强调了多模态成像技术在诊断心内膜炎中的重要作用。 • 首次推荐建设包含多学科团队（心内科医生、心脏外科医生、感染科 医生等）的转诊中心用于IE的管理。 • 对特定情况下 IE 管理的更新，包括 ICU 中、IE 合并癌症及消耗性（ 非细菌性）IE患者的诊疗建议等情况的管理。
IE流行病学
感染性心内膜炎的微生物分布 ： G+ 占80%以 上
8% 10% 31% 11% 金黄色葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌
草绿色链球菌
牛链球菌 其他链球菌 肠球菌 其他 培养阴性
5% 6% 11%
18%
病原菌学变化 葡萄球菌位居首 位,链球菌已退至第 二位,其次为肠球菌
ICE=International Collaboration on Endocarditis; CoNS=coagulase-negative staphylococci. Fowler VG Jr, Miro JM, Hoen B, et al. Staphylococcus aureus endocarditis: a consequence of medical progress. JAMA. 2005;293:3012-3021.
•
心内膜炎团队
2. 治疗中心的要求
•
可为患者随时进行检查，TTE、TOE、CT、MRI、核素显 像 可在患者的疾病早期随时进行心脏外科手术，尤其是复杂 性 IE 患者
•
•
治疗中心拥有多学科的专家，至少包括心内、心外、麻醉 、感染及微生物领域专家，如有可能，还应包括瓣膜疾病 、先天性心脏病、起搏器、超声心动图、神经科专家以及 神经外科手术及介入设备
IE 定义
感染性心内膜炎(IE)
是病原微生物经血行途 径直接侵袭心内膜、心 瓣膜或邻近大动脉内膜 而引起的炎症性疾病， 常伴赘生物形成
•受损的心瓣膜内膜上可形成非 细菌性血栓性心内膜炎 •瓣膜内皮损伤处聚集的血小板 形成赘生物 •菌血症时血液中的细菌黏附于 赘生物并在其中繁殖 •病原菌与瓣膜基质分子蛋白及 血小板相互作用
必要条件
高危人群
菌血症
高危人群预防性应用 抗生素
7
IE预防
IE预防
1、口腔操作过程中预防性应用抗菌药物主要针对口腔内的链球菌属
抗菌药物的选择
– 推荐术前 30-60 分钟应用阿莫西林或氨苄西林，成人 2 g / 儿童 50 mg/kg 口服或静滴 – 头孢唑啉或头孢曲松，成人 1 g / 儿童 50 mg/kg 静滴 – 头孢氨苄，成人 2 g/ 儿童 50 mg/kg i.v – 过敏者选用克林霉素，成人 600 mg/ 儿童 20 mg/kg 口服或静滴 – 不推荐应用喹诺酮类抗菌药物和氨基糖苷类抗菌药物
• 无菌原则
IE预防
建议
心血管术前应用抗菌药物推荐意见 推荐心脏手术前筛查鼻部金黄色葡萄球菌携带者并加以治疗 推荐在起搏器及可植入除颤仪置入术的围手术期内预防性应 用抗菌药物 除非急诊手术，否则应在人工瓣膜或其他心脏血管内外源性 材料植入术前至少 2 周将潜在的感染灶清除 对于拟行外科手术或经导管置入人工瓣膜、血管内移植物及 其他外源性材料的患者，应在其围手术期预防性应用抗菌药 物 I I IIa IIa A B C C 推荐 证据 级别 水平
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千差万别，复杂多样 90％ 的发热病人伴寒战、食欲不振、体重减轻的全身性 症状 85％ 的患者存在心脏杂音 25％ 的患者诊断时合并有栓塞 存在发热和栓塞的任何患者均应考虑 IE 的可能 老年人或免疫功能低下患者其症状常不典型。这部分患者 和其他高危人群（CHD或人工瓣膜）应高度怀疑，以排 除 IE 或避免延误诊断