冠心病冠状动脉侧支循环评估方法

冠心病冠状动脉侧支循环评估方法：

冠状动脉侧支循环的临床评估

［关键词］冠状动脉；侧支循环；血流；冠状动脉造影

冠心病（cad）是全球范围内人类主要的致死原因之一。冠状动脉(简称冠脉)侧支循环能够减少和改变心肌缺血和心肌梗死面积［1］，大量良好的冠脉侧支循环的存在已成为降低冠心病导致的负面事件（包括致死率）的重要因素［2］。可以认为，冠脉侧支循环的评估是冠心病的诊治中一个重要指标。鉴此，本文对冠脉侧支循环临床评估作一综述。

1 冠脉侧支循环的组成

冠脉侧支循环是指心脏血管吻合网，其关联心脏的不同部位的血供，存在于心脏病患者和健康人的心脏的表层及深层。浅层主要存在于动脉交界处。人类表浅的侧支血管的数量和内径相对狭窄（血管内径在20至200um之间），而深层侧支动脉数量及内径较大（血管内径在100 至300um之间，有时甚至更大)。

侧支血管形成有三种形式［3］：（1）扩张和重塑：原有的侧支扩张、开放，使无功能侧支发展到有功能侧支血管，此形式一般需数分钟至数小时［4］。(2)增粗：血管壁细胞分裂、增殖，血管口径增大。(3)血管新生：血管壁细胞高度增生，生成新的侧支循环，一般需10到14天［5］。常见径路有前降支与后降支、前间隔支与后间隔支、对角支与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支之间、钝缘

2 冠脉侧支循环的特点和功能

扭曲为侧支循环的特点，但与心外膜侧支循环相比，间隔侧支循环扭曲相对较少且普遍较短，也较易被发现［6］。正常人或轻度冠脉病变患者，冠脉侧支循环不易被发现，因为只有在冠状动脉高度狭窄或闭塞时它才会开放，是心肌缺血损伤时重要的血供来源。而对心肌损伤程度的最显著限制因素取决于冠状动脉完全阻塞时侧支循环的形成程度［7］。正常冠脉和侧支循环流量受灌注压控制，冠状动脉绝对楔压是冠脉侧支循环血液供应的指标，可以解释个体间局部冠脉横断面管径及流速的生物变异度［8］。

3 临床常用的评估冠脉侧支循环的方法

3.1 超声影像学评估冠状动脉侧支循环：部分学者采用心肌造影超声心动图测定侧枝循环供应、冠脉侧枝派生，进而评估心肌侧支循环灌注［9］。x线冠脉造影只能显示内径 100um以上的冠状动脉小血管，对于穿透支及分布于心内膜下心肌的微血管却无法显示，而心肌缺血最先受累的正是心内膜下心肌。对此，心肌超声造影有明显优势，心肌超声造影的微气泡直径一般在10um以下，可进入心肌细胞间的毛细血管，在微循环水平评价心肌灌注。

心肌造影超声心动图可准确显示缺血区心肌的部位和面积。正常冠脉血流时，心肌灌注回声均匀、密集。急性闭塞时，由于侧支循环尚未建立，该冠脉所灌注区域的心肌面临坏死，心肌灌注出现异常，表现为充盈稀疏和充盈缺损；随着冠脉闭塞时间的延长，局部侧支循环逐渐建立开放，长时间缺血的心肌一部分由于得到侧支血流的灌注由充盈缺损变为稀疏的低灌注区，始终得不到侧支血流灌注的心肌则坏死。其优势还表现在操作灵活方便，可反复床旁应用。因此，心肌造影超声心动图动态心肌灌注显像可以反映冠脉严重病变情况下侧支血流开放、建立的过程。另一优点是它不仅可以直接观察心肌内血流信号的分布，还能通过分析其血流频谱了解冠脉血流的速度、方向、时相等血流动力学信息，有助于初步判断侧支的来源。

3.2 冠脉造影评估冠脉侧支循环：冠状动脉造影（简称冠造）可对冠状动脉和侧支循环同时进行评价。rentrop等第一个完成了冠造自发可视侧支血管临床研究，并且对侧支血流进行了简单分级［10］：0级：不透光的区域（即梗死远端无造影剂填充）。1级：阻塞的动脉旁有侧支灌注，但心外膜节段不可见。2级：心外膜下节段部分被侧支所充盈。3级：心外膜下节段全部被侧支循环所充盈。并证明了冠脉侧支显影决定于冠脉侧支系统压力阶差。有学者认为：冠脉造影对于梗死区域的相关的可视侧支循环的预测有灵敏度高，特异性低的特点［11］。

虽然冠脉造影使用广泛，但它是一种创伤性的检查方法，费用也

较昂贵，且冠脉造影定量分析无法测量室间隔冠脉侧支的内径［12］，只能得到心外膜半定量的结果。受现有的影像系统的空间分辨率、范围影响，其精度量化侧支动脉的流通能力是有限的，尚需改进。血管分布密度数字化再处理，形成三维立体图像，计算机读片可以提高其精度量化侧支动脉的能力。

3.3 核磁共振成像(mri)评估冠脉侧支循环：临床上，mri在冠状动脉血流储备及心肌血流储备测量方面具有对比度高，分辨率高、无骨骼和气体伪影、可以在任意平面实施三维成像评估心肌组织的微循环和心肌血管生成［13］。血流量的差异会导致显影差异。侧支循环血流量灌注差异会导致心肌血流量减少，表现为阶段性狭窄段或显影剂延迟。

3.4 正电子发射断层扫描术(pet)评估冠状动脉侧支循环：正电子发射断层扫描术(pet)冠状动脉疾病核素成像诊断的技术，其有两个适应症：(1)通过监测静息和运动压力心肌灌注影像，进行定性和半定量分析心肌灌注。(2)通过f_18脱氧葡萄糖的利用率评估心肌基础代谢，结合灌注测量心肌收缩力降低的区域心肌活力成像。pet是最可靠的非侵入测量心肌血流的绝对量化方法［14］，可以检测心肌储备微小病变灌注显像，进而监测心外膜阻塞冠脉侧支的数量与能力。pet定量评估心肌灌注储备能够检测心外膜心肌梗死侧支循环的量及能力。研究显示：窃血严重程度与静息下冠脉侧支循环流量数目密切相关，可用来评估冠脉侧枝循环的传导和在休息时其功能的重要性。18f_fdg对心肌存活的诊断有较高

的准确性，对再血管化能提供有力的依据。虽然pet在诊断冠心病方面有较明显的优点，但检查费昂贵尚无法作为常规检查。

3.5 计算机化断层显象(computerized tomography，ct）评估冠脉侧支循环：ct冠状动脉造影特别是64层多螺旋ct出现后已成为广泛应用的技术。其几乎没有创伤性，非常安全，所用时间短，而且图像质量与dsa造影差异较少。其心肌灌注半量化参数同样可以分析冠脉侧支循环功能［15］。ct冠状动脉造影检测侧支循环的能力受限于侧支循环的评级，即能够可靠的评定rentrop 2级和3级的侧支循环的存在。ct可无侵袭地用于提高伴有侧支循环

（ rentrop 2级和3级）相关的无q波心梗的阳性检测率［16］，有利于评估其病情和预后，如心衰、陈旧性心肌梗死、心室运动障碍和10年的致死率［17］。因为侧支循环化的总数是与侧支循环存在的数量和规模相关，多层螺旋ct对患者心底部冠脉侧支循环监测的敏感度高［18］，但侧支循环往往潜在性显影延迟也可能导致冠脉侧支循环被低估。

3.6 血流储备分数（ffr）与冠脉楔压（pw）评估冠脉侧支循环：pijls等发现既往无心肌梗死的稳定性冠心病患者评定其损伤心

肌的侧支循环储备可以直接提供再生侧支循环血流量化的结果，并首次提出ffr的概念［1］。ffr是指冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该冠状动脉所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域在正常情况下理论上所能获得的最大血流之比。正常冠状动脉血流

从近端向远端流动时，应该没有能量的丢失，因此在整个血流传导系统中，压力保持恒定；但当心外膜血管存在狭窄病变时，血流通过病变处，大量能量转化为动能及热能，压力的降低反应了能量的丢失。心肌阻力储备的降低和跨狭窄的压力阶差成比例，因此压力测定能代表冠状动脉狭窄病变对心肌灌注所造成的生理影响。由此可得出：心肌ffr（ffrmyo）＝（pd-pv）／（pa-pv）；冠状动脉ffr（ffrcor）=（pd-pv）／(p a-pw)；侧支循环

ffr(ffrcoll）=ffrmyo-ffrcor=(pw-pv)/(pa-pv)（pd:冠状动脉狭窄远端冠脉平均压；pa:最大扩张时主动脉平均压；pv:中心静脉压；pw为冠状动脉楔压）。计算冠脉与侧支循环ffr关键在测量冠脉楔压（pw）。pw指冠脉完全阻断所测量的冠脉远端的压力，反应了侧支循环对心肌灌注的作用。因为pd一般远大于pv,在计算ffrmyo时静脉压力通常可忽略不计。但当测量侧支循环时静脉的压力不能不计，因为pw并不很高。这些测量只能在冠脉中进行而且必须进行冠脉阻断，各数值均需在冠状动脉达到最大扩张时，置入0.014压力导丝在狭窄两侧行压力测定。pw直接反映侧支血流的压力，是反映侧支血流量最好的定量指标，但目前对pw的影响因素和临床意义尚不清楚。

最近研究发现冠脉形态学上的狭窄，如果没有侧支循环，随着狭窄的病变的加重，微血管阻力增加将导致ffr的假性增高，如果侧支循环良好就不会出现以上情况。因此，侧支循环是否存在可以有不同血流动力学特征。当存在良好的侧支循环时，血管严重狭

窄的程度与ffr 值呈正性关系。ffr不仅能反映冠脉本身的狭窄，还可以反映侧支循环的分布［19］。

3.7 c反应蛋白（c_reactive protein，crp）评估侧支循环：c 反应蛋白作为一种炎性标记物，已经被认为是一个冠状动脉疾病患者严重程度及其预后的独立的危险指标。在冠心病患者中，crp/超敏crp（hscrp)值与冠脉侧支循环关系密切，呈负相关，即其值越低，则冠脉侧支循环的形成数量及其rentrop分级增加［20］。crp的监测简单方便并且已在临床中广泛应用，但其量化监测侧支循环尚处于研究阶段，有待于进一步研究。

综上所述，冠脉侧支循环临床评估方法已有诸多研究，但由于科技及操作人员技术的限制，如器械设备的精确性和准确度，操作人员技术熟练度和诊断水平等均有待提高，侧支循环临床定量评估方法还有待进一步发展。

参考文献

［1］c. richard conti， md, macc，editor_in_chief. coronary artery colla terals［j］.clininc cardiology j,2010,33(4）：188-189.

［2］seiler c. the human coronary collateral circulation ［j］.heart，2003，89:13 52-1357.

［3］韩雅玲，吕树铮，土金悦夫，主编.攻克cto_慢性完全闭塞冠状动脉病变介入治疗［m ］.北京：人民卫生出版社，2010，4. ［4］meier b, luethy p, finci l, et al. coronary wedge

pressure in relation to s pontaneously visible and recruitable collaterals［j］.circulation j，1987，75:90 6-913. ［5］schwartz h, leiboff rh, bren gb, et al. temporal evolution of the human cor onary collateral circulation after myocardial infarction［j］.j amer coll cardio ,1984，4(6）：1088-1093.

［6］daniel e. monopoli， luigi politi， fabio sgura， et al. acute myocardial infarction with occlusion of all three main epicardial coronary arteries：when m other nature takes care more than physicians［j］.heart vessels j，2011，26（2) ：222-225.

［7］fulton wfm. anastomotic enlargement and ischaemic myocardial damage［j］.br it.heart j,1964,26(l)：2.

［8］macalpin rn, abbasi as, grollman jh, et al. human coronary artery size duri ng life. a cinearteriographic study ［j］.radio j,1973,108:567-576.

［9］rolf vogel， rainer zbinden, andreas indermuohle, et al. collateral_flow me asurements in humans by myocardial contrast echocardiography:validation of coron ary

pressure_derived collateral_flow assessment［j］.euro heart j，2006,27(2)：1 57-165.

［10］rentrop kp, cohen m, blanke h, et al. changes in

colleteral channel fillin g immediately after controlled coronary artery occlusion by angioplasty balloon in human subjects［j］. j amer coll cardio,1985,5(3):587-592. ［11］adel a, mohamed ah. nammas w. would coronary collaterals to the infarct_re lated artery serve as a marker of viability in patients with prior myocardial in farction?

a study with trimetazidine_99mto_sestamibi imaging

［j］.cardiovascular revascularization medicine j，2011，12：41-46.

［12］surmely jf, katoh o, tsuchikame e, et al. coronary septal collaterals as a n access for the retrograde approach in the percutaneous treatment of coronary ch ronic total occlusions［j］.catheterization and cardiovascular interventions j， 2007，69:826-832.

［13］m jerosch_herold, r seethamra ju. analysis of myocardial perfusion mri［j ］.magne reso imag,2004，19: 758-770.

［14］karl h. schuleri md, richard t. george md, andalbert c lardo, et al. coron ary blood flow assessment with ct and mri［j］.j nuclear cardio,2009,5:582-587.

［15］karl h. schuleri，richard t, george and albert c lardo.

applications of ca rdiac multidetector ct beyond coronary angiography［j］.nat revi cardi j，2009， 6: 699-710. ［16］moshe weinstock， bruce rutkin, amgad n makaryus. ct angiography versus i nvasive angiography for the diagnosis of total occlusion［j］.int j cardio imag, 2010,26:121-122. ［17］hansen if. coronary collateral circulation: clinical significance and infl uence on survival in patients with coronary artery occlusion［j］.amer heart j， 1989,117（2）：290-295.

［18］ferencik m, nomura ch, maurovich_horvat p, et al. quantitative parameters of image quality in 64_slice computed tomography angiography of the coronary ar teries ［j］.euro j radio,2006,57（3）：373-379.

［19］从洪良，刘寅，主译.冠状动脉介入治疗策略［m］.第3版.天津：天津科学技术出版杜，2009：74.

［20］arthur kerner, md, luis gruberg, md, alexander goldberg, md, et al. relati on of c_reactive protein to coronary collaterals in patients with stable angina pectoris and coronary artery disease ［j］.amer j

cardio,2007,99:509-512.

冠心病危险因素与冠状动脉侧枝循环形成的相关性分析

冠心病危险因素与冠状动脉侧枝循环形成的相关性分析发表时间：2018-04-13T14:20:01.027Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年第3期作者：马丽霞[导读] 冠状动脉病变程度与侧枝循环形成相关，也与侧枝循环形成程度各危险因素如吸烟年数、高血压病存在相关性。长沙市第一医院湖南长沙 410000 摘要：目的：对冠状动脉侧枝循环的形成与冠心病的危险因素的相关性进行分析。方法：选取我院收治的冠心病患者190例的临床资料，作冠状动脉（Gensini）积分评定和侧枝循环（Rentrop）的分级，分析其中存在的危险因素与冠状动脉侧枝的循环形成之间的关系。结果：冠状动脉（Gensini）积分与侧枝循环的呈正相关；侧枝循环（Rentrop）分级分别与收缩压、高血压病史、冠状动脉（Gensini）积分呈显著正相关；侧枝循环（Rentrop）分级与高血压病史、吸烟年数呈正相关。结论：冠状动脉病变程度与侧枝循环形成相关，也与侧枝循环形成程度各危险因素如吸烟年数、高血压病存在相关性。关键词：危险因素；冠心病；侧枝循环冠心病是一种多病因疾病[1]。迄今已提出冠心病的危险因素主要有高血压、糖尿病等。本研究对2016年10月至2017年10月我院收治冠心病使用性冠状动脉造影（CAG）患者190例作危险因素评分，探讨其危险因素与侧枝循环形成的关系的关系[2]。 1 资料与方法 1.1 一般资料研究对象均为本院住院冠心病患者，并排除合并疾症如慢性炎症、肝、肾功能损害、肺动脉栓塞、其他部位创伤、恶性肿瘤等[3-4]。根据CAG冠状动脉造影的结果Rentrop肉眼分级，0级记为无侧枝循环，1级及以上记为有侧枝循环，将冠心病患者依据有、无侧枝循环情况分为两组，其中有侧枝循环组患者92例，其中男女比例47：45，年龄结构36~89岁，平均年龄（61±13）岁）。而无侧枝循环组患者98例，其中男女比例50：48，年龄结构39~87岁，平均（64±12）岁）。记录研究对象其他一般资料如冠心病家族史、高血压病史、糖尿病病史和吸烟情况；对患者在清晨进行空腹取血[5]，测量生化指标如血糖、TC、HDL、LDL。记录各危险相关因素，见表1。 3 讨论冠状动脉的侧枝血管在正常的心脏中均有存在，而在当人体的冠状动脉出现狭窄并达到一定的程度，其相关的侧枝血管就会明显地增长并会提供血流。因此侧枝血管是心脏的一种自我保护选择，其能有效的降低心绞痛的发生机率，并能对心肌梗死面积扩大起到有效遏制，能为经皮冠状动脉腔内的成形术治疗起到一定作用。本次研究分析出Gensini积分对侧枝循环具有重要影响，即冠状动脉的病变程度可以作为侧枝循环的一个独立的影响因素。此外发现，患者的吸烟年龄及其高血压的病史也会影响到侧枝循环的程度。从侧枝血管的增长原理可以看出，冠状动脉的阻塞程度是侧枝循环形成的关键原因。当冠状动脉出现闭塞，闭塞的远端动脉的内压力会出现下降，当两支冠状动脉内压力的梯度达到一定程度，则会形成侧枝循环。因此侧枝循环也几乎都会伴随着严重的血管动脉狭窄。从研究结果的吸烟年龄成为重要影响因素分析，香烟烟雾中包含的尼古丁会通过诱导血管内皮生长因子（VEGF）等生长导致形成内皮细胞迁移，从而也促进了侧枝血管的生成。而高血压患者高血压情况会促进侧枝血管循环形成的原因则是高血压患者的心脏左室壁厚度会增加，肥厚心肌中的冠状动脉侧枝管腔则更大，更容易形成侧枝循环。本次研究显示，冠状动脉病变程度与侧枝循环形成相关，也与侧枝循环形成程度各危险因素如吸烟年数、高血压病存在相关性。

《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南(2017)》要点

《缺血性卒中脑侧支循环评估与干预中国指南（2017）》要点缺血性卒中是严重危害我国人民健康的常见疾病。随着急性期血管再通治疗，尤其是血管内治疗等新技术的不断涌现和发展，亟须建立个体化评估以指导决策，改善临床结局。前期研究显示，建立并促进良好的脑侧支循环可提高急性血管再通治疗获益率、降低出血转化的风险，同时也会显著降低症状性颅内动脉狭窄患者卒中复发风险，减少脑梗死病灶的数量和体积。全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能是制定卒中患者个体化治疗方案的重要前提和基础之一。目前，侧支循环的评估与干预已成为国内外脑血管病领域的关注焦点和研究热点，公布了各种侧支功能评估方案、标准以及干预措施的新概念和研究结果。一、概述侧支是指连接邻近大血管的分支血管结构，存在于大多数组织中。侧支血管的主要作用为改变血流路径，对闭塞血管供血区提供血流灌注。脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。动脉-动脉或静脉-静脉之间均可通过吻合形成侧支循环，从而使缺血组织得到不同程度灌注代偿。侧支循环决定了缺血半暗带、梗死体积大小、脑缺血的时程、严重程度以及血管闭塞后是否发生卒中，是卒中异质性的主要原因，认识及评估侧支循环有助于确立临床决策及判断预后。按照不同血流代偿途径，脑侧支循环可以分成三级循环途径。一级侧支循环指通过Willis环的血流代偿；二级侧支循环指通过眼动脉、软脑膜吻合支及其他相对较小的侧支与侧支吻合支之间实现的血流代偿；三级侧支循环属于新生血管即毛细血管，部分病例在缺血后一段时间才可形成。二、侧支循环的影像学检查手段及分级标准（一）结构学评估结构学评估方法包括：经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声（TCCS/TCCD）；基于CT血管成像（CTA）的评估方法，包括CTA原始图像（CTA-SI）、CTA多平面重建图像（MPR）、CTA最大密度投影图像（MIP）、非时变CTA技术（TI-CTA）、三相CT灌注、多时相CTA/动态CTA、CTA静脉期成像等；基于MRA 的评估方法，包括三维时间飞跃法磁共振血管成像（3DTOFMRA）、定量磁共振血

右冠状动脉有什么功能

右冠状动脉有什么功能动脉是我们的心脏相联系的，大动脉对我们的身体，有着很大的帮助作用，我们的血液传播主要是依赖于大动脉，为了增强大家对动漫的了解，下面我们就介绍一下右冠状动脉都有哪些功能，希望能够给大家带来一些帮助，也能够让大家预防各种各样的疾病。人体各组织器官要维持其正常的生命活动，需要心脏不停地搏动以保证血运。而心脏作为一个泵血的肌性动力器官，本身也需要足够的营养和能源，供给心脏营养的血管系统，就是冠状动脉和静脉，也称冠脉循环。冠状动脉是供给心脏血液的动脉，起于主动脉根部，分左右两支，行于心脏表面。正常情况下，它对血液的阻力很小，小于总体冠状动脉阻力的5%，从心外膜动脉进入心壁的血管，一类呈丛状分散支配心室壁的外、中层心肌；一类是垂直进入室壁直达心内膜下(即穿支)，直径几乎不减，并在心内膜下与其它穿支构成弓状网络，然后再分出微动脉和毛细血管。丛支和穿支在心肌纤维间形成丰富的毛细血管网，供给心肌血液。由于冠状动脉在心肌内行走，显然会受制于心肌收缩挤压的影响。也就是说，心脏收缩时，血液不易通过，只有当其舒张时，心脏方能得到足够的血流，这就是冠状动脉供血的特点。人心肌的毛细血管密度很高，约为2500根/mm2，相当于

每个心肌细胞伴随一根毛细血管，有利于心肌细胞摄取氧和进行物质交换。同时，冠状动脉之间，尚有丰富的吻合支或侧支。冠状动脉虽小，但血流量很大。占心排血量的5%，这就保证了心脏有足够的营养，维持它有力地昼夜不停地跳动。冠状静脉伴随冠状动脉收集代谢后的静脉血，归流于冠状静脉窦，回到右心房。如果冠状动脉突然阻塞，不能很快建立侧支循环，常常导致心肌梗塞。但若冠状动脉阻塞是缓慢形成的，则侧支可逐渐扩张，并可建立新的侧支循环，起代偿的作用。以上就是右冠状动脉有哪些功能，动脉的功能是不容忽视的，一些老年人，身体机能会不断的下降，动脉功能会大大的下降，导致了动脉堵塞的状况，就会引起心肌梗塞，这样也会影响我们身体的运动，对身体的运动中枢产生一定的影响，所以我们一定要引起足够的重视。

冠心病冠状动脉侧支循环评估方法

冠心病冠状动脉侧支循环评估方法：冠状动脉侧支循环的临床评估［关键词］冠状动脉；侧支循环；血流；冠状动脉造影冠心病（cad）是全球范围内人类主要的致死原因之一。冠状动脉(简称冠脉)侧支循环能够减少和改变心肌缺血和心肌梗死面积［1］，大量良好的冠脉侧支循环的存在已成为降低冠心病导致的负面事件（包括致死率）的重要因素［2］。可以认为，冠脉侧支循环的评估是冠心病的诊治中一个重要指标。鉴此，本文对冠脉侧支循环临床评估作一综述。 1 冠脉侧支循环的组成冠脉侧支循环是指心脏血管吻合网，其关联心脏的不同部位的血供，存在于心脏病患者和健康人的心脏的表层及深层。浅层主要存在于动脉交界处。人类表浅的侧支血管的数量和内径相对狭窄（血管内径在20至200um之间），而深层侧支动脉数量及内径较大（血管内径在100 至300um之间，有时甚至更大)。侧支血管形成有三种形式［3］：（1）扩张和重塑：原有的侧支扩张、开放，使无功能侧支发展到有功能侧支血管，此形式一般需数分钟至数小时［4］。(2)增粗：血管壁细胞分裂、增殖，血管口径增大。(3)血管新生：血管壁细胞高度增生，生成新的侧支循环，一般需10到14天［5］。常见径路有前降支与后降支、前间隔支与后间隔支、对角支与钝缘支、钝缘支与左室支、圆锥支与前降支、锐缘支与前降支、对角支与前降支、对角支之间、钝缘

支之间等。此外，同一支冠脉闭塞近端与远端之间可由微小的血管构成交通支，形成“桥侧支”。相当于冠脉自身搭桥，提供前向供血。解剖学还发现侧支循环经室间隔的占44%，心外膜侧支循环占32%,动脉远端的侧支循环占18%，桥侧支循环6%。影像学不可视的侧支占14%,丝状连接（直径0.4mm)连接的占35%［ 3］。 2 冠脉侧支循环的特点和功能扭曲为侧支循环的特点，但与心外膜侧支循环相比，间隔侧支循环扭曲相对较少且普遍较短，也较易被发现［6］。正常人或轻度冠脉病变患者，冠脉侧支循环不易被发现，因为只有在冠状动脉高度狭窄或闭塞时它才会开放，是心肌缺血损伤时重要的血供来源。而对心肌损伤程度的最显著限制因素取决于冠状动脉完全阻塞时侧支循环的形成程度［7］。正常冠脉和侧支循环流量受灌注压控制，冠状动脉绝对楔压是冠脉侧支循环血液供应的指标，可以解释个体间局部冠脉横断面管径及流速的生物变异度［8］。 3 临床常用的评估冠脉侧支循环的方法 3.1 超声影像学评估冠状动脉侧支循环：部分学者采用心肌造影超声心动图测定侧枝循环供应、冠脉侧枝派生，进而评估心肌侧支循环灌注［9］。x线冠脉造影只能显示内径 100um以上的冠状动脉小血管，对于穿透支及分布于心内膜下心肌的微血管却无法显示，而心肌缺血最先受累的正是心内膜下心肌。对此，心肌超声造影有明显优势，心肌超声造影的微气泡直径一般在10um以下，可进入心肌细胞间的毛细血管，在微循环水平评价心肌灌注。

冠脉循环应用解剖及冠脉病变

冠脉循环应用解剖及冠脉病变冠状动脉是升主动脉发出的第一对分支,分别被称为左、右冠状动脉。左冠状动脉从升主动脉的左冠窦发出后在主肺动脉后面朝左行约1-2厘米后继而分为左前降支和回旋支。右冠状动脉发自右冠窦,继而向下行走在右房室沟里直到心脏隔面。临床上经常提到的“三支病变”就是指这三支冠状动脉的病变。 (一)左主干左主干发自主动脉的左冠窦,长约0.5-1厘米,直径因人而异,一般在0.45 厘米左右。它是冠状动脉最重要的一段。左主干的病变可引起严重的心脏缺血，产生顽固的心绞痛症状。其突然闭塞可导致病人猝死。左主干病变往往伴随升主动脉的粥样硬化或钙化，也经常伴随颈动脉狭窄。在冠状动脉造影片上，左主干是必看但又容易被忽略的部份，尤其当造影体位不太理想时更容易被忽略。严重的左主干病变一旦确诊，必须急诊处理。由于左主干位置较深，搭桥部位一般不选择左主干本身。 (二)左前降支左前降支自上而下走在前室间沟内，直径约2-3毫米，沿途向右后方的室间隔发出若干室间隔支，供血给室间隔的前三分之二。其中以第一间隔支最为重要。左前降支向左前方的左心室游离壁发出多根对角支,为左心室的前侧壁供血。有时第一对角支发自左前降支和左回旋支相交处而被称为中间支。左前降支是三支冠状动脉中最重要的血管，它决定着左心室功能的好坏。若无有效侧枝循环形成，该血管近段的突然闭塞可以造成左心室前壁广泛心肌梗死、室间隔穿孔、室壁瘤形成甚至左室破裂，往往导致病人猝死。而其严重狭窄可导致不同程度及类型心绞痛的发生，而且往往向左上肢及左侧头颈部放射。左前降支在三支冠脉中发病率最高，多数病变位于近段，尤其在对角支及室间隔支的开口处病变最多、最重。在糖尿病病人及高脂血症患者中，左前降支的病变往往表现出多发性或弥漫性，给冠脉搭桥手术造成困难。冠脉造影可以清楚显示左前降支及其病变。显示其较好的位置有右前斜位和左前斜位。在其近段完全闭塞时，通过右冠脉造影时的逆行显影也可显示左前降支。左前降支的中段三分之一多数被浅层心肌覆盖,而其远三分之一多位于心外膜表面，有利于手术的实施。随着心跳，左前降支自然屈度的凸向也有助于判断它是否能提供理想的搭桥部位。（三）右冠状动脉绝大多数的右冠状动脉发自主动脉的右冠窦，极少数发自左冠窦或左前降支。它有外科临床意义的分支主要有锐缘支、右室后支和后降支。锐缘支主要供血给右室前壁。后降支供血给室间隔的后三分之一，并同发自左前降支的间隔支之间在此形成侧支循环。发自右冠脉的右室后支为膈面心肌供血。有约60%发自右冠状动脉的后降支及右室后支的分布范围接近包括左室膈面在内的全部膈面,即右优势型的冠脉分布。均衡势次之，左优势最少。右冠状动脉的病变发生率仅次于左前降支，其严重狭窄也可导致心绞痛的发作，其高位完全闭塞往往导致下壁透壁性心肌梗死，而且可伴有房性心律失常。而低位闭塞又有一定量的侧支循环形成，常导致非透壁性下壁心肌梗死。透壁性下壁心肌梗死也可在心脏膈面形成室壁瘤。冠脉造影片上的左前斜位和右前斜位均是观察右冠脉全程的良好体位。右冠脉起始部、中段尤其是后降支开口处是病变的好发部位。锐缘支和后降支的走行比较表浅,是冠脉搭桥的常选部位。（四）左回旋支

冠状动脉解剖

冠状动脉解剖心的血液供应来自左、右冠状动脉；回流的静脉血，绝大部分经冠状窦汇入右心房，一部分直接流入右心房；极少部分流入左心房和左、右心室。心本身的循环称为冠状循环。尽管心仅占体重的约0.5%，而总的冠脉血流量占心输出量的4%～5%。因此，冠状循环具有十分重要的地位。 1．左冠状动脉left coronary artery 起于主动脉的左冠状动脉窦，主干很短，约5~10 mm，向左行于左心耳与肺动脉干之间，然后分为前室间支和旋支。左冠状动脉主干的分叉处常发出对角支，向左下斜行，分布于左心室前壁，粗大者也可至前乳头肌。（1）前室间支anterior interventricular branch，也称前降支，似为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行，其始段位于肺动脉始部的左后方，被肺动脉始部掩盖，其末梢多数绕过心尖切迹止于后室间沟下1/3，部分止于中1/3或心尖切迹，可与后室间支末梢吻合。前室间支及其分支分布于左心室前壁、前乳头肌、心尖、右心室前壁一小部分、室间隔的前2/3以及心传导系的右束支和左束支的前半。前室间支的主要分支有：①左室前支3～5支者多见，分别向心左缘或心尖斜行，主要分布于左心室前壁、左心室前乳头肌和心尖部。②右室前支很短小，分布于右心室前壁靠近前室间沟区域。右心室前支最多有6支，第1支往往在近肺动脉瓣水平处发出，分布至肺动脉圆锥，称为左动脉圆锥支。此支与右冠状动脉右动脉圆锥支互相吻合形成动脉环，称为vieussens环，是常见的侧支循环。③室间隔前支以12～17支多见，起自前室间支的深面，穿入室间隔内，分布于室间隔的前2/3。（2）旋支circumflex branch，也称左旋支。从左冠状动脉主干发出后即行走于左侧冠状沟内，绕心左缘至左心室膈面，多在心左缘与后室间沟之间的中点附近分支而终。旋支及其

脑血管侧支循环评价方法

脑血管侧支循环评价方法郝宁，王妮综述，吕晓红审校【期刊名称】中风与神经疾病杂志【年(卷),期】2017(034)009 【总页数】 3 目前脑卒中在全球致死病因中已成为第二大因素，具有高发病率、高致残率、高复发率的特点。其中缺血性卒中在脑血管病中最为常见，占60% ～80%[1] ，严重危害人们的健康。近年研究发现良好的侧支循环可以稳定脑血流、减少脑梗死灶的容积，最大限度的挽救缺血半暗带、改善预后、减低复发的风险。因此侧支循环越来越受到人们的重视，寻找准确而完整的评价侧支循环的方法对于缺血性卒中的个体化治疗及预后，制定相应的治疗方案有着极其重要的意义。 1 数字减影血管造影(digital subtraction angiogrphy ，DSA) DSA 被认为是评估侧支循环的金标准，基于DSA 的评估方法多达数十种，最为常用的评估分级是美国神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology ，ASITN/SIR) 侧支血流分级系统，此分级系统将侧支循环血流分为 5 级，0 级：没有侧支血流到缺血区域； 1 级：缓慢的侧支血流到缺血周边区域，伴持续的灌注缺陷； 2 级：快速的侧支血流到缺血周边区域，伴持续灌注缺陷，仅有部分到缺血区域； 3 级：静脉晚期可见缓慢但是完全的血流到缺血区域； 4 级：通过逆行灌注血流快速而完全的灌注到整个缺血区域[2] 。DSA 评估侧支循环其优点是空间分辨率高，能很好的显示各种侧支循环途径，

冠状动脉解剖

冠状动脉解剖一、冠状动脉的起源 1、左，右冠状动脉分别起源于左右主动脉窦，或称氏窦(Valsalva窦)。三个窦分别称为左冠状动脉窦，右冠状动脉窦及无冠状动脉窦（后主动脉窦），三个瓣分别称为左冠瓣，右冠瓣和无冠瓣。 2、左冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.75厘米（0.5+0.1cm），右冠状动脉开口处口径范围：0.2—0.7厘米（0.4+0.1cm） 3、冠状动脉口的异常（1）冠状动脉口位置上移, 沿主动脉壁呈小于45度左右的锐角伸出，激烈运动后，产生主动脉扩张和心排出量增加，可进一步导致冠脉开口闭塞，影响心脏血液供应。通常导致猝死。（2）梅毒性升主动脉炎时，则易出现冠状动脉口狭窄（3）左，右冠状动脉均发源于右乏氏窦约0.5%。（4）左，右冠状动脉均发源于肺动脉，罕见（5）副冠状动脉：45%（43.5—56.5%），副冠状动脉的开口位于右乏氏内，多数为1个，亦有2—3个，园锥动脉（漏斗支）多发源于副冠状动脉。（6）单一右冠状动脉及单一左冠状动脉。（7）前降支及左旋支分别起源于左乏氏窦内，0.6%。（8）左旋支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。（9）前降支及右冠状动脉均起源于右乏氏窦内，0.5%。（10）左右冠状动脉均起源于左乏氏窦内。 4、冠状动静脉瘘（Fistulas of the Coronary Circulation or Coronary Arteriovenous Fistula) 冠状动脉不经正常循环而直接流入右房(25%)，右室(40%)，左房，左室，肺动脉(15%)或冠状静脉窦(7%)，92%流入右侧心脏。50%起源于右冠状动脉，40%见于左冠状动脉，10%见于畸形冠状动脉。 5、冠状动脉瘤（Aneurysms of the Coronary Arteries) 先天的，外伤的，结节性多动脉炎，动脉粥样硬化，川畸（Kavasaki)病，风湿或梅毒等。 6、冠脉闭锁或发育不全，极少见上述例子虽然少见，但是在冠脉造影时不警惕，可能会使一支造影失败或不显影，部分冠脉起源异常及开口小的患者，往往在剧烈运动后可引起室颤及猝死。二、冠状动脉主要分支及其供血范围 1、左冠状动脉（Left Coronary Artery LCA ) 前降支（Left Anterior Descending LAD ) （1）右室前支（3—6支）：第一支又称为左园锥动脉（Conas Branch)，与右园锥动脉相吻合，形成立Vieussen 环，前降支狭窄或闭塞时，此环可以直接受主动脉血供，起着侧支循环的作用。主要给右室前壁供血。（2）左室前支（4—6支）：供应左室前壁，钝缘，一小部分隔面。（3）对角支（Diagonal D) ：供应左室前壁，前乳头肌。（4）室间隔前支或前穿隔支（Septal S ) (8---17 支）供应室隔前部2/3。左旋支(Left Circumflex, LCX ) （1）左室前支（2—3支）供应左心室前上部

缺血性脑卒中侧支循环的评估

Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(10), 1000-1007 Published Online December 2018 in Hans. https://www.360docs.net/doc/375523951.html,/journal/acm https://https://www.360docs.net/doc/375523951.html,/10.12677/acm.2018.810167 Evaluation of Collateral Circulation in Ischemic Stroke Xiaolin Ye1,2, Hui Zhang1,2, Liangyu Zou1,2* 1Clinical Medical College of Jinan University, Shenzhen People’s Hospital, Shenzhen Guangdong 2Affiliated Hospital of Southern University of Science and Technology, Shenzhen Guangdong Received: Dec. 3rd, 2018; accepted: Dec. 18th, 2018; published: Dec. 26th, 2018 Abstract Ischemic stroke is nowadays a common disease threatening people’s lives with high disability, high recurrence and high mortality. Recent researches indicate that the discrepancy of clinical outcomes from ischemic stroke depends mainly on the establishment of collateral circulation, which is fundamental to individualized treatment and has prognostic effect on outcomes of the pa-tients with ischemic stroke. The present article reviewed the latest researches about the methods of evaluation of collateral circulation. Keywords Collateral Circulation, Evaluation, Ischemic Stroke 缺血性脑卒中侧支循环的评估叶晓琳1,2，张慧1,2，邹良玉1,2* 1暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院，广东深圳 2南方科技大学第一附属医院，广东深圳收稿日期：2018年12月3日；录用日期：2018年12月18日；发布日期：2018年12月26日摘要缺血性脑卒中是具有高致残率、高复发率、高死亡率的常见病之一，严重威胁着人类的健康及生活质量。近年来研究发现缺血性卒中患者的临床表现和疗效存在很大差异，其关键因素之一就是侧支循环的形成*通讯作者。

侧支循环

侧支循环是指机体某一局部的主要血管(动脉或静脉) 的血流受阻后，该部原有吻合支的血管扩张，这是一种代偿性循环。建立侧支循环的条件：原有血管间必须有足够的吻合支；血管阻塞的速度较缓慢；吻合支血管正常。冠状动脉侧支循环冠状动脉侧支循环常发生于冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄或继发血栓形成时。此时原有的冠状动脉分支间吻合支的管腔可以发生扩张和管壁增厚。建立途径冠状动脉侧支循环的建立，可以有以下三个途径： ①壁内吻合：这是主要的侧支循环途径。正常时，在同一侧冠状动脉分支间就有吻合支存在。这些吻合支直径为0.5～1mm，见于心肌的深层，以左心室及室中隔为最常见。至于正常的左、右冠状动脉间是否有吻合支曾有争论。近年多数学者认为这种吻合支也是存在的，它见于直径40μm以下的动脉分支。但也有人认为这种吻合支还可见于直径100～200μm，甚至350μm的动脉间。在冠状动脉阻塞时，冠状动脉分支间的壁内吻合起着重大的代偿作用。 ②心腔吻合：由心最小静脉、心肌窦状隙及动脉心腔血管三部分组成。心最小静脉是连接心壁静脉和毛细血管与心腔的小静脉，多见于右心室壁层。心肌窦状隙是由冠状动脉小分支和毛细血管的血液汇集后形成的薄壁血管网。动脉心腔血管是连接冠状动脉小分支与心腔之间的血管，在它靠近心内膜时，其管壁失去平滑肌而呈小静脉样结构，而它在心肌的一段又具有典型的小动脉肌层，故其结构与动脉吻合支相似。正常时冠状动脉的血液约有60%流经毛细血管，然后汇集到冠状静脉再经冠状窦注入右心房，其余40%的血量经上述途径直接进入各心腔。当冠状动脉阻塞时，心腔内血液可沿上述三个途径逆流到心肌，在一定程度上营养心肌组织。 ③心外吻合：冠状动脉的心房支和心包的分支与胸廓内动脉的心包支以及自主动脉发出的前纵隔支、心包支、支气管支、膈上下支、肋间支和食管支等都有广泛的吻合支，在冠状动脉分支阻塞时也能起一定侧支循环的代偿作用。

冠脉循环特点

冠脉循环营养心脏本身的血管系即冠脉系统。冠脉系统的动脉为左、右冠状动脉及分支，它们运送血液营养心肌细胞.冠状动脉是主动脉的第一对分支，它的血压高，血流速度较快，循环路径短，所以冠脉的血液供应相当充分，冠脉循环的正常运转，保证了心脏不停地进行泵血。一. 冠脉循环的解剖特点：心肌的血液供应来自左、右冠状动脉，左冠状动脉主要供应左心室的后部和右心室。左冠状动脉的血液流经毛细血管和静脉后，主要经由冠状窦回流入右心房，而右冠状动脉的血液则主要经较细的心前静脉直接回流入右心房，另外还有一小部分冠脉血液可通过心最小静脉直接流入左、右心房和心腔内。左、右冠状动脉主干行走于心脏表面，其分支常以垂直于心脏表面的方向穿入心肌，并在心内膜下层分支成网，这种分支方式使冠脉血管容易在心肌收缩时受压迫。心肌的毛细血管网分布极为丰富，毛细血管数与心肌纤维数的比例为1：1，在心肌横断截面上，每平方毫米面积内约有2500-3000根毛细血管。因此，心肌与冠脉血管间物质交换迅速。冠状动脉之间侧支吻合较细小，血流量很少，因此当冠状动脉突然阻塞时不易很快建立侧支循环,常可导致心梗。但如果冠脉阻塞是缓慢形成的，侧支可逐渐扩张建立新的侧支循环，起代偿作用。二.冠状动脉的分布：冠状动脉是心的营养血管，它是升主动脉的第一分支，起始于主动脉窦。分为左冠状动脉和右冠状动脉。 1、左冠状动脉：起于主动脉左后窦，在肺动脉干和左心耳之间沿冠状沟行向左前方，主干长约0.5-1.0cm，随即分为前降支和旋支，主干的前面有肺动脉干，后面是左心房的前壁，左上有左心耳，主干的下方是左纤维三角和二尖瓣环的前内侧。 1）前降支：前降支称为前室间支，是左冠状动脉的两大分支之一。从行径方向看，它可看作是左冠状动脉的延续，沿前室间沟下行，绕过心下缘至室间沟及心尖部。前降支在心室区可向三个方向发出分支，即左室前支、右室前支和前降支。其中左室前支的第一支常常可以很粗大，称之为对角支，也常有直接起始于左冠状动脉前降支和左旋支的分叉处。若前降支闭塞，可致左心室前壁和室间隔心肌（前间壁）心梗。 2）左旋支：左旋支与前降支成直角分开，向左行于冠状沟内，绕过心左缘至左心室的膈面，多终止于心钝缘与方式交点区之间。左旋支在左

专家共识--缺血性卒中侧支循环评估知识讲解

专家共识--缺血性卒中侧支循环评估

专家共识缺血性卒中侧支循环评估目前国内对缺血性卒中侧支循环关注度及其临床意义理解不足，在评估方法、标准和干预措施上也缺乏统一的认识。为此，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，就上述核心问题达成共识，以期促进国内同行对缺血性卒中侧支循环的关注及进一步研究和临床应用。评估类型 1 预后评估接受溶栓治疗缺血性卒中患者的研究显示，Willis环结构完整者更容易获得早期神经功能的改善和3个月的生活自理的机会，是3个月较好的功能结局的独立预测因素［比值比（odds ratio，OR）=2.32，P =0.01］，而软脑膜侧枝代偿较好的患者接受溶栓后有更好的疗效。对于颅内或颈部动脉严重狭窄或闭塞所致的急性缺血性卒中患者，数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）显示有侧支循环者的预后明显优于无侧支循环者。华法林和阿司匹林治疗症状性颅内狭窄疾病（Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracran ia l Dis eas e，WASID）研究资料也发现，侧支循环的程度是症状性颅内动脉狭窄供血

区内发生卒中事件的独立预测因素。在急性前循环闭塞的患者中，侧支循环［应用计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）评价的区域软脑膜评分（regional Leptomen ingeal Score，rLMC）］与 90d功能预后密切相关，侧支循环越好，临床结局越好。 2 疗效评估在评估血管内治疗的疗效方面，Bang等发现DSA显示的侧支循环的程度可帮助进行血管内治疗决策。在222例接受血管内治疗［包括动脉内溶栓和（或）机械取栓］的急性脑缺血患者中，治疗前侧支循环非常好、较好、较差［神经介入和治疗神经放射学会/介入放射学会（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology， ASITN/SIR）侧枝血流分级评分分别为4分，2～3分，0～1分］的患者中，血管再通率分别为41.5%、25.2%和 14.1%。而且，血管再通后，侧支循环较差的患者更容易发生梗死体积的扩大。Marc等运用基于CTA的软脑膜侧支评分对61例接受血管内治疗的患者进行评估，发现具有较好的软脑膜侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。