粒细胞缺乏伴发热指南
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粒细胞缺乏伴发热指南-PPT
抗菌药物得调整
对于病情稳定却有无法解释得发热患者很少需要更换抗菌 药物,如果发现感染进展,则需相应地调整抗菌药物
对于临床或微生物学检查明确得感染患者,应根据感染部 位和分离细菌得药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物
对于初始应用万古霉素或其她抗革兰阳性菌得抗菌药物治 疗得患者,如果未发现革兰阳性菌感染证据,应尽早停用
抗菌药物得调整
经验性抗菌药物治疗2～4天判断疗效。 在 接受经验性抗菌药物治疗后,如果患者反复 或持续发热＞3 d时,应再次进行全面得检查, 包括一套新得血培养检查和根据相应症状 进行相关得检查以寻找感染源。
抗菌药物得调整
正在接受经验性口服或静脉治疗得低危门 诊患者,如果其发热和临床症状在48 h内无 好转,应该住院重新评估,并开始静脉应用广 谱抗菌药物治疗。
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染得 主要原因,但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林-克拉维酸,也可以单用左氧氟沙星。
初始经验性治疗高危
需加抗G+菌药物:①血液动力学不稳定或有其她严重血流 感染证据;②X线影像学确诊得肺炎;③在最终鉴定结果及药 敏试验结果报告前,血培养为革兰阳性菌;④临床疑有严重 导管相关感染(例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及导 管穿刺部位周围蜂窝织炎,导管血培养阳性结果出现时间 早于同时抽取得外周血标本);⑤任一部位得皮肤或软组织 感染;⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌 或耐青霉素肺炎链球菌定植;⑦已预防应用氟喹诺酮类药 物且经验性应用头孢她啶治疗时出现严重黏膜炎。可以选 择得药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲
医院死亡率 (%)
P < 0.001 60
52
50
40
30
24
20
24
10
0 全因死亡率
P < 0.001
42
18
18 感染相关死亡率
不适当治疗 适当治疗
• 感染患者 (655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低
. 1999;115:462-474.
风险
低危
二、肿瘤患者感染
住院 静脉治疗
感染风险评估
低危（无以上因子，并具有多数以下 情况）：
门诊病人出现发热 无需要住院治疗或密切观察的相关 急性合并疾病 预计严重粒细胞减少持续时间短 （≤100＜7天） 体能状态良好（ 0-1） 无肝功不全 无肾功不全 风险指数≥21
住院 或
门诊治疗 或
家庭治疗（设施 良好的选择性低 危病人）
需要万古
万古霉素 +
氨基糖甙类 +
碳青酶烯类 (泰能、美平） 头孢他啶 马斯平 特治星?
特定部位检查 经验性治疗后随访
实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情
况 评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征 评价药物毒性包括重要器官毒性（和肾功能检测，
至 少每周2次）
3-5天内评价对经验治疗的反应
♣ 中性粒细胞减少 ♣ 肿瘤相关性免疫缺陷 ♣ 粘膜屏障破坏 ♣ 脾切除和功能性无脾 ♣ 糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用 ♣ 造血干细胞移植
三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价
特殊的病史和体检： 血管穿刺及置管 皮肤 肺和鼻窦 消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠） 会阴/肛周
补充病史信息： 主要合并疾病 以前有记录的感染史 医学史
肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南
肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南前言近年来，随着肿瘤基础研究的深入，肿瘤治疗的方式及药物的选择也更加个体化，靶向药物和免疫治疗药物不断涌现，但化疗依然是肿瘤治疗的基石。
中性粒细胞减少症是骨髓抑制性化疗最严重的血液学毒性，中性粒细胞减少伴发热(febrile neutropenia，FN)是最主要的临床并发症。
中性粒细胞减少的程度、持续时间与感染甚至死亡风险直接相关，严重影响了化疗药物相对剂量强度(relative dose intensity, RDI)与既定周期，临床上不得不降低药物剂量、延迟治疗时间或更改方案，最终难以达到预期的疗效。
因此，预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。
重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, rhG-CSF)与聚乙二醇化重组人粒细胞集落刺激因子(pegylated recombinant human granulocyte colony-stimulating factor, PEG-rhG-CSF)是防治肿瘤放化疗引起的中性粒细胞减少症的有效药物，但我国临床医师对中性粒细胞减少症的危害缺乏重视，对粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)这类药物的认识不足，特别是对中性粒细胞减少症的风险评估与防治尚不规范。
目前，国际肿瘤组织与学会均已制订了防治中性粒细胞减少症或FN的管理指南。
为规范化我国放化疗相关中性粒细胞减少症的预防与治疗、合理使用G-CSF，2017年中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)组织国内相关肿瘤专家，经多次讨论并反复修改，制订了肿瘤放化疗相关中性粒细胞减少症规范化管理指南，旨在全面、详细地为临床肿瘤医师提供有意义的参考与建议。
粒缺伴发热的指南解读
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
2021中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(强烈推荐)
2021/12/16
不同血液病患者粒缺伴发热发生率不同
急性白血病、CML、NHL及MDS患者粒缺伴发热的累积发生率明显高于SAA 、HL、MM 患者(P<0.001），且粒缺期更长(14 d对8 d，P=0.003)
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
接收化疗患者粒发热的累积发生率明显高于接受HSCT及接受ATG治疗(分别为91.0%、 83.6%和54.5%，P=0.006）；接受HSCT的患者发热的累积发生率低于接受化疗的患者(83.6% 对91.0%)，可能与肠道除菌剂的应用和入住层流病房有关
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
发热与感染的发生率
• 患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到 95.3%~98.1% 2。
• 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11% 3。
1. Freifeld AG, Bow EJ,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93 2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 3. de Naurois J, Novitzky-Basso I, et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252–v256,2010
应
闫晨华,等.中华血液学杂志.2016;37(3): 177
用
2021/12/16
未及时使用有效抗生素治疗将显著增加粒缺患者死亡率
不同血液病患者粒缺伴发热发生率不同
急性白血病、CML、NHL及MDS患者粒缺伴发热的累积发生率明显高于SAA 、HL、MM 患者(P<0.001），且粒缺期更长(14 d对8 d，P=0.003)
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
接收化疗患者粒发热的累积发生率明显高于接受HSCT及接受ATG治疗(分别为91.0%、 83.6%和54.5%，P=0.006）；接受HSCT的患者发热的累积发生率低于接受化疗的患者(83.6% 对91.0%)，可能与肠道除菌剂的应用和入住层流病房有关
黄晓军等. 中华血液学杂志.2016,37(3):177-182.
2021/12/16
发热与感染的发生率
• 患者在≥1个疗程化疗后，发生与中性粒细胞缺乏有关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到 95.3%~98.1% 2。
• 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11% 3。
1. Freifeld AG, Bow EJ,et al. Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):e56-93 2. 胡龙华,.中华医院感染学杂志2002 年第12 卷第3 期：191-192 3. de Naurois J, Novitzky-Basso I, et al. Annals of Oncology 21(Supplement 5):v252–v256,2010
应
闫晨华,等.中华血液学杂志.2016;37(3): 177
用
2021/12/16
未及时使用有效抗生素治疗将显著增加粒缺患者死亡率
中性粒细胞减少
谱抗菌药物来降低因抗菌药物过度使用造成的细菌耐药率增高；对病 情较为危重的患者采取降阶梯策略，以改善预后。
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
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:凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 （包括）、肠球菌（包括）、链球菌属
治疗流程
评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素 立即开始适当治疗
风险评估：高危患者（任何一项）
严重中性粒细胞缺乏(＜×)或预计中性粒细 胞缺乏持续＞ 。
高危患者：
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ ）。
寻找感染灶
、追问感染相关的病史
最后一次化疗的时间 既往感染病史 近期抗生素治疗
状态 输血史 其他药物
其他具有相似症状的家庭成员
宠物
结核暴露
旅行
寻找感染灶
、可能发生感染的特殊部位 血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围肛周
寻找感染灶
、化验室影像学检查判定
全血细胞计数、血分片、血小板、、、电解 质和肝功能
风险评估：低危患者
低危患者：中性粒细胞缺乏预计在内消失 ，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或 损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符 合上述低危标准的患者在临床上均应按照 高危患者指南进行治疗）
实验室检查
应包括完整血细胞计数()、血肌酐和尿素氮 水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测 定等。并应至少每进行复查。
有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒 细胞缺乏患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革 兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头 孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也可 以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉 素
抗菌药物的调整
初始使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳者，除了 考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考 虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌（包括非发酵 菌）感染的可能性，可以选用抗非发酵菌效果较 好的药物，如头孢哌酮舒巴坦等。
明确病原体
③特殊部位培养
腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规真菌分枝杆菌） 脑脊液培养
明确病原体
胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗()留取下呼吸道灌洗标本。
病毒培养
粘膜或表皮水疱溃疡损害
咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发
有呼吸道症状行胸部检查，以排除肺炎。有 其他临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦 、腹部和盆腔）包括２瓶）
足量是关键 从个不同的部位取样（中心静脉导管和外
周或者个外周部位） 如果无，应采集不同部位静脉的两套血
标本进行培养。
②尿培养
若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果
风险评估：高危患者
有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或 胃肠道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状 ，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④新 发的神经系统改变或精神症状； ⑤血管内 导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥新发 的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性 肺部疾病。符合以下任一项标准均被认为 是高危患者
和伴有呼吸道症状时）
初始治疗：
初始治疗的选择取决于
感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗
初始经验性治疗高危
选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药 物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广 谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物， 包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类 （亚胺培南西司他丁或美罗培南）或帕尼培南倍他米隆）、 头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和（或）肺 炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗菌药物。
抗菌药物的调整
经验性抗菌药物治疗～天判断疗效。 在接 受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反复 或持续发热＞ 时，应再次进行全面的检查 ，包括一套新的血培养检查和根据相应症 状进行相关的检查以寻找感染源。
抗菌药物的调整
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门 诊患者，如果其发热和临床症状在 内无好 转，应该住院重新评估，并开始静脉应用 广谱抗菌药物治疗。
年中国中性粒细 胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用 指南
安阳地区医院 血液内科 孟君霞
定义
中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数()＜×，或预计 后＜×；严重中性粒细 胞缺乏指＜×
发热：指单次口腔温度测定≥℃，或≥℃持 续超过
定义
粒缺间避免测定直肠温度
患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的 主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林克拉维酸，也可以单用左氧氟沙 星。
初始经验性治疗高危
需加抗菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血流感 染证据；②线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药 敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床疑有严 重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及 导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果出现时 间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮肤或软 组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠 球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟喹诺酮 类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎。可 以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
粒缺伴发热患者感染的特点
病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率 高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差 早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速准 确地检出真正的致病菌
常见细菌病原体
：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌
抗菌药物的调整
对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌 药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物
对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部 位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物
对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治 疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用
治疗流程
评估病情 寻找感染灶 病原体 排除非感染性因素 立即开始适当治疗
风险评估：高危患者（任何一项）
严重中性粒细胞缺乏(＜×)或预计中性粒细 胞缺乏持续＞ 。
高危患者：
肝功能不全（定义为转氨酶水平＞倍正常 上限）或肾功能不全（定义为肌酐清除率 ＜ ）。
寻找感染灶
、追问感染相关的病史
最后一次化疗的时间 既往感染病史 近期抗生素治疗
状态 输血史 其他药物
其他具有相似症状的家庭成员
宠物
结核暴露
旅行
寻找感染灶
、可能发生感染的特殊部位 血管内插管 皮肤 肺和窦道 消化道 阴道周围肛周
寻找感染灶
、化验室影像学检查判定
全血细胞计数、血分片、血小板、、、电解 质和肝功能
风险评估：低危患者
低危患者：中性粒细胞缺乏预计在内消失 ，无活动性合并症，同时肝肾功能正常或 损害较轻并且稳定（ 需要注意的是：不符 合上述低危标准的患者在临床上均应按照 高危患者指南进行治疗）
实验室检查
应包括完整血细胞计数()、血肌酐和尿素氮 水平、电解质、肝脏转氨酶和总胆红素测 定等。并应至少每进行复查。
有持续性发热但无明确来源、血液动力学不稳定的中性粒 细胞缺乏患者，应将其抗菌方案扩展至能够覆盖耐药性革 兰阴性菌和革兰阳性菌以及厌氧菌和真菌。可将初始用头 孢菌素类改为碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南），也可 以加用一种氨基糖苷类药物、环丙沙星、氨曲南或万古霉 素
抗菌药物的调整
初始使用碳青霉烯类抗菌药物疗效不佳者，除了 考虑真菌和耐药革兰阳性球菌感染以外，还要考 虑对碳青霉烯耐药的革兰阴性细菌（包括非发酵 菌）感染的可能性，可以选用抗非发酵菌效果较 好的药物，如头孢哌酮舒巴坦等。
明确病原体
③特殊部位培养
腹泻（艰难梭状芽胞杆菌，肠道保护菌群） 皮肤（抽吸活检皮肤病损或伤口） 血管通路的表皮部位炎症（常规真菌分枝杆菌） 脑脊液培养
明确病原体
胸部影像学检查有病因不明浸润病灶的患者，推 荐经支气管肺泡灌洗()留取下呼吸道灌洗标本。
病毒培养
粘膜或表皮水疱溃疡损害
咽喉或鼻咽部（呼吸道病毒感染季节性爆发
有呼吸道症状行胸部检查，以排除肺炎。有 其他临床指征时，应对其他部位（头、鼻窦 、腹部和盆腔）包括２瓶）
足量是关键 从个不同的部位取样（中心静脉导管和外
周或者个外周部位） 如果无，应采集不同部位静脉的两套血
标本进行培养。
②尿培养
若有尿路感染症状 若有导尿管留置 若发现异常尿检结果
风险评估：高危患者
有以下任一种临床合并症（包括但并不限 于）： ①血流动力学不稳定； ②口腔或 胃肠道黏膜炎，吞咽困难； ③胃肠道症状 ，包括腹痛、恶心、呕吐或腹泻； ④新 发的神经系统改变或精神症状； ⑤血管内 导管感染，尤其是导管隧道感染； ⑥新发 的肺部浸润或低氧血症，或有潜在的慢性 肺部疾病。符合以下任一项标准均被认为 是高危患者
和伴有呼吸道症状时）
初始治疗：
初始治疗的选择取决于
感染危险评估 潜在感染病原体 感染部位 局部抗生素敏感性 器官功能障碍药物过敏 广谱活性 继往抗生素治疗
初始经验性治疗高危
选药原则：杀菌活性、抗假单胞菌活性和良好安全性的药 物。 选可覆盖铜绿假单胞菌和其他严重革兰阴性菌的广 谱抗菌药物。推荐单一使用抗假单胞菌β内酰胺类药物， 包括哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯类 （亚胺培南西司他丁或美罗培南）或帕尼培南倍他米隆）、 头孢吡肟或头孢他啶。当有并发症例如低血压和（或）肺 炎、疑有或确诊为耐药菌感染时，可加用其他抗菌药物。
抗菌药物的调整
经验性抗菌药物治疗～天判断疗效。 在接 受经验性抗菌药物治疗后，如果患者反复 或持续发热＞ 时，应再次进行全面的检查 ，包括一套新的血培养检查和根据相应症 状进行相关的检查以寻找感染源。
抗菌药物的调整
正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门 诊患者，如果其发热和临床症状在 内无好 转，应该住院重新评估，并开始静脉应用 广谱抗菌药物治疗。
年中国中性粒细 胞缺乏伴发热患者 抗菌药物临床应用 指南
安阳地区医院 血液内科 孟君霞
定义
中性粒细胞缺乏指外周血中性粒细胞绝对 计数()＜×，或预计 后＜×；严重中性粒细 胞缺乏指＜×
发热：指单次口腔温度测定≥℃，或≥℃持 续超过
定义
粒缺间避免测定直肠温度
患者的临床表现差异较大，不能满足上述 定义，仍需仔细甄别尤其是老年人
尽管革兰阳性菌为发热伴中性粒细胞缺乏期间血流感染的 主要原因，但初始治疗加用万古霉素并不能使发热时间缩 短或总病死率明显降低。
初始经验性治疗低危
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性 抗菌药物治疗。推荐联合口服环丙沙星和 阿莫西林克拉维酸，也可以单用左氧氟沙 星。
初始经验性治疗高危
需加抗菌药物：①血液动力学不稳定或有其他严重血流感 染证据；②线影像学确诊的肺炎；③在最终鉴定结果及药 敏试验结果报告前，血培养为革兰阳性菌；④临床疑有严 重导管相关感染（例如经导管输液时出现发冷或寒颤以及 导管穿刺部位周围蜂窝织炎，导管血培养阳性结果出现时 间早于同时抽取的外周血标本）；⑤任一部位的皮肤或软 组织感染；⑥耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠 球菌或耐青霉素肺炎链球菌定植；⑦已预防应用氟喹诺酮 类药物且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏膜炎。可 以选择的药物包括万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
粒缺伴发热患者感染的特点
病情凶险，死亡率高 感染易扩散，败血症、肺炎等严重感染发生率 高，混合感染多 临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶 常规抗菌治疗效果差 早期诊断难，细菌培养阳性率低，难以快速准 确地检出真正的致病菌
常见细菌病原体
：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞 菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌
抗菌药物的调整
对于病情稳定却有无法解释的发热患者很少需要更换抗菌 药物，如果发现感染进展，则需相应地调整抗菌药物
对于临床或微生物学检查明确的感染患者，应根据感染部 位和分离细菌的药物敏感报告来调整初始经验性抗菌药物
对于初始应用万古霉素或其他抗革兰阳性菌的抗菌药物治 疗的患者，如果未发现革兰阳性菌感染证据，应尽早停用