有机磷农药中毒疑难病例讨论

护理病例讨论记录

科室主持人时间地点记录人

参加人员：

床号 20 病人姓名 XXX 年龄52 性别男住院号 19004791

诊断 1、急性农药中毒（有机磷）2、呼吸衰竭3、酒精中毒4、乙肝表面携带者5、低钾血症

主要病情：

患者XXX，男性，52岁。因“自服农药8小时余”于2019年2月3日16时35分入院。患者8小时余前在家自服农药，与白酒共喝，量不详，当时呼叫不应，口吐白沫，无肢体抽搐,无大小便失禁，家属发现后立即拨打120，送入我院急诊就诊，急诊予以阿托品针解毒、洗胃、血液灌流及补液等对症治疗后未见明显好转，为进一步治疗收住我科，18:08患者出现全身发绀明显，伴有呼吸不规则，伴有血氧饱和度下降：30%,心率：90次/分，立即请麻醉科会诊，予气管插管后于18:27转EICU治疗。经治疗处理患者病情逐渐改善，神志转清，顺利脱机拔管，转回我科继续治疗。查体：患者神志清楚，对答切题，烦躁不安，上肢有小震颤，吸氧下呼吸总体平稳，监测氧饱和度良好，双侧瞳孔等大，约3mm，对光反射迟钝。心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，四肢无明显水肿，皮肤干燥。入科后予急诊综合科护理常规，一级护理，流质饮食，心电监护，鼻氧管吸氧2L/min，告病重，予头孢他啶抗感染、长托宁解毒、康龙针联合醒脑静护脑促醒，以及护肝、化痰对症支持治疗及做好安全防护措施及心理护理。现患者神志模糊，烦躁不安较前好转，呼吸急促，有发热，皮肤干燥，有阵发咳嗽咳痰，痰难咳出，小便量少。查体不合作，双下肢有震颤，双侧瞳孔等大，约3mm，对光反射迟钝。辅助检查：j-CHE:胆碱酯酶3924U/L，凝血全套：凝血酶原时间：12.4秒，凝血酶时间测定：23.0秒，纤维蛋白原4.830g/L，D-二聚体4.62mg/L。LF+肾功能全套+CHE+电解质：丙氨酸氨基转移酶99U/L，天门冬氨酸氨基转移酶50U/L，白蛋白38.7g/L，钾5.66mmol/L，PCT：降钙素原0.134ng/mL。尿常规：尿糖3+，尿酮体2+，尿比重1.046，尿

蛋白2+，尿胆原2+，尿胆原2+，尿隐血3+，尿白细胞酯酶1+。

讨论内容：

XXX护士长：有机磷中毒的护理要点就这个问题请大家积极发言。我们讨论这个病，首先要了解有机磷中毒的临床表现。

XX护师：1.（1）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经末梢兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、多汗、流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小、支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。严重者可有呼吸肌麻痹，造成周围性呼吸衰竭。此外由于交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。（3）中枢神经系统症状：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。（4）其他表现：有机磷农药接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水疱和脱皮，严重者可出现皮肤化学性烧伤，影响预后。有机磷农药滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小。

XXX护士长：了解了有机磷中毒的临床表现，接下来让我们一起来讨论一下护理要点。XXX护士：（1）密切观察病情，心电监护进行生命体征观测，备好抢救药物和器械；（2）详细记录出入量，患者在频繁呕吐、大汗、洗胃、进食减少的过程中，容易出现脱水、电解质紊乱，应及时按医嘱补液，但输液速度不可过快，以免出现肺水肿。（3）饮食护理，口服有机磷农药中毒患者经洗胃或催吐治疗以后一般要禁食1－2天，饮食应从流质开始过渡到普食。

XX护师：有机磷农药中毒患者护理过程中要特别注意特殊用药观察。密切观察阿托品用药后反应，如瞳孔、心率、意识、体温、大小便、肢体活动等变化，做好记录，及时报告医生，防止阿托品中毒。阿托品化的指标为：瞳孔较前散大；口干、皮肤干燥；颜面潮红；罗音减少或消失；心率加快等。阿托品中毒表现为瞳孔散大、颜面巢红、皮肤干燥、高热、意识模糊、狂躁不安、幻觉、谵妄、抽搐、心动过速和尿潴留等。长托宁使用过程中也要注意观察其不良反应，用量适当时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等，出现不良反应需及时报告医生。

XXX护士：患者体温过高，与肺部感染有关。护理过程中加强观察：观察体温的热型临床过程伴随症状及治疗效果等，测量体温Q4h，体温异常随时测量记录，体温高时嘱患者多饮

温开水，高热时使用消炎痛栓等退热药，汗多时及时更换衣被，可予温水擦浴。遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应，给予高维生素，易消化的流质饮食，提高机体抵抗力。

陈悠然护士：患者长期卧床，有皮肤完整性受损的危险，护理过程中要避免局部组织长期受压，协助患者2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。予气垫床使用。保持床单位整洁、干燥。

XXX护师：安全护理：建立舒适安全的环境，注意患者安全，室内采光柔和，无危险物品，物品放置以方便患者行动为宜。患者烦躁不安时做好约束，防止坠床跌倒等。使用约束带时，不可环形缠绕肢体，松紧以约束后能容纳一指为宜，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。

XXX护师：急性有机磷农药中毒，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭而死亡。给予多参数监护，密切观察和记录生命体征，意识状态、瞳孔变化、尿量，做好配合抢救的工作。

XXX护士：尿常规提示患者有尿路感染，特别要注意导尿管的护理，每日2次会阴护理，每周2次更换引流袋，严格无菌操作，注意观察尿液的颜色、量及性状等，妥善固定导尿管，防止扭曲、滑脱，并向患者及家属做好相关宣教。

XX主管护师：有机磷中毒的原因多是由于患者服毒自杀所致，护理人员应细心观察患者的精神状态和心理状态，了解患者服毒自杀的原因、相关社会、家庭背景，有针对性做好心理护理，尽可能解除患者的思想问题，去除患者自杀念头，并避免患者独处，移去床旁的危险品，防止患者再次自杀。鼓励患者积极配合治疗，争取最好的治疗效果。