精准扶贫贫困户登记表

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精准扶贫贫困户入户调查表

精准扶贫贫困户入户调查表


贫困原 因
建档立卡
需帮助 解决‎的 问题及 主‎ 要诉

调查时间
年____‎ __月__‎ _____‎
调查地点_‎ _____‎ _____‎ _____‎ _____‎ _____‎ __
调查对象(被调查者)签名___‎ _____‎ _____‎ ____
旧 年人均 纯收‎ 入
税费支出 赠送
牲畜存栏(头/只)
牲畜出栏(头/只)
家禽存栏(只)
家禽出栏(只)
饮水来 源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
厕所类 型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是 否污‎ 染
是 否
饮水困难(取水水平距‎ 离1公里以‎ 上、垂直高度 1‎ 00米以上‎ 、 是
缺水半年以‎ 上)
镇乡 村组 户主 姓名 身份 证号
姓名
精准扶贫贫‎困户入户调‎ 查表
镇(街道)
村(居委)
村组
性别
性别
民族
户主文 化程‎ 度
家庭成员
出生年月 文化程度
与户主关系‎
户主相片 现从事工作‎
户别 劳动力
土地
健康状况 参加社会 保险情况 收入情况
五保户 民政救助户‎ 低收入贫困‎ 户
从事农 业(人)
耕地面积(亩)
从事其 他行‎ 业 (人)
外出劳 动(人)
结构
间数
面积 (平方米)
其中
水田 旱地 林果地
住房
土木 砖混 毡房
其他
其他
残疾人 口数‎
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有病能否及‎ 时就医
能 否
参加农村医‎疗保 险人数‎
参加养老保‎ 险人数

黄冈市教育精准扶贫学龄人口资助登记表

黄冈市教育精准扶贫学龄人口资助登记表

学生姓名就读学校监护人姓名黄冈市教育精准扶贫学龄人口资助登记表
性别
就读学校负责人姓名
年龄家庭住址
联系电话
审核意见
资助情况登记
该生家庭属建档立卡贫困户。

负责人签字:村委会(公章)
年月日
负责人签字:乡、镇政府(公章)
年月日
负责人签字:县扶贫办(公章)
年月日
就读年级班级资助时间资助项目资助金额班主任姓名联系电话
联系电话
县(市、
区)
说明:1、此表一式五份:一份进村级公示栏,一份进村级档案盒,一份进贫困户家庭,
扶贫办、教育局各留存一份。

2、资助项目包括:(1 )学前教育资助;(2)义务教育寄宿生生活补助;(3)义务教育已实行校
车专业化运营的免费乘车;(4)高中免学费;(5)高中助学金;(6)中职免学费;(7)中职
助学金;(8)中职雨露计划;(9)大学生生源地信用助学贷款;(10)社会资助。

贫困户入户调查基本信息登记表

贫困户入户调查基本信息登记表
摩托车
其他
生产
耕地面积
林地面积 生产用房
生产机械
生产面积
条件
生活
保障
小麦
玉米
杂粮
蔬菜ห้องสมุดไป่ตู้
全年
产值
面积
产量
面积
产量
面积
产量
面积
产量
豕庭
基本
收入
经营性
收入
工资性
收入
财产性
收入
惠民政策收入
全年总
收入
养老保险金
生态补偿金
保险金
低保金
农业补金
其他
致贫原因
帮 扶 措 施
基础设施
现行脱贫
一批
金融支持
脱贫一批
合作社带
动脱贫一
调查人:
联系电话:
填表时间:
组贫困户入户调查基本信息登记
贫困户姓名: 联系电话:
贫困户基
本信息
姓名
年龄
文化
程度
治貌 政面
家庭
人口
均地 人耕
年均
收入
劳动力
个数
健康
状况
是否参
加合疗
是否参
加养老
保险
是否享
受低保
豕庭成贝
基本信息
姓名
年龄
文化
程度
与户主
关系
健康
情况
整治
面貌
从业情况
生活
情况
生活用房
生活设施
原基
移民
租用
其他
电视
空调
电脑

发展产业
脱贫一批
提高教育
质量脱贫
一批
旅游扶贫

精准扶贫贫困户调查表

精准扶贫贫困户调查表

是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址: 镇(乡) 村 号 填表人: 日期:
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因: 是否参加城乡居民基本养老保险

贫困户基本情况登记表

贫困户基本情况登记表
贫困户基本情况登记表
乡(镇)村委会建档立卡人数人
与户主关系
姓名
性别
健康状况
主要致贫原因
在校生情况
户主
住房情况
结构: 建筑面积: m2
是否危房: □ 是 □ 否
是否享受危房改造或移民搬迁补助:□ 是,金额元,□ 否
医疗情况
是否参加新农合:□ 是 □ 否
报销情况
医疗费用:
是否参加大病保险:□ 是 □ 否
报销金额:
是否助:□ 是,金额元,□ 否
教育情况
是否享受教育资助扶助:□ 是,金额元/年,□ 否
享受低保
人数:
标准:
是否五保户:□ 是□ 否
饮水是否安全
□是 □否
是否有卫生厕
□是 □否
是否通生活用电
□是 □否
是否通有线电视
□是 □否
入户路是否石化
□是 □否
耕地面积

林地面积

主要稳定收入来源
1、产业发展:
2、务工情况:
3、加入合作社:
4、资产性收益:
5、其他:
以上情况是否属实:
贫困户签字:
年 月 日
以上情况是否属实:
帮扶干部签字:
村书记签字(盖章):
年 月 日
以上情况是否属实:
乡(镇)党委书记签字(盖章):
年 月 日
注:医疗、教育、低保、铖秘方、移民搬迁、产业、务工、加入合作社等要提供佐证材料附后

精准扶贫贫困户登记表

精准扶贫贫困户登记表

附件2
在校生状况:所在年务工状况:乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况:健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力:普通劳动
贫 困

困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况:所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力:普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件:
否困难:□否 □是
否安全:□否 □是
生活用电:□否 □是
广播电视:□否 □是
干路距离(公里):
类型:□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积(平方米):
房户: □否 □是 危房级别:□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型:(单选)□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。

精准扶贫档案

精准扶贫档案
是否享受低保
二、贫困情况
主要致贫原因
是否有因贫辍学学生
贫困属性
特困户(收入低于贫困线)
一般贫困户
三、住房情况
现住地址
是否土坯房
是否危房
是否需建交钥匙房
建房愿
整村改建
散建
经本人认定,上述摸底调查结果真实。贫困户姓名:(签字、手印)
小分队干部: 村委会干部: 连心小分队长:
村委会民主评议意见:经村委会民主评议,同意将列为户
(章)
年 月 日
(镇)审核意见:
(章)
年 月 日
XX县XX镇精准扶贫对象审批表
填表时间:
户主
姓名
性别
出生
年月
家庭
人口
贫困户
属性
身份证号码
家庭住址
致贫原因
年入均纯
收入(元)
精准扶贫类型
审定后情况
一卡通
账号
村委会评议
意见
经村级评审公示结束,该户年人均收入元,符合精准扶贫帮扶对象,建议认定为精准扶贫对象。
村主任(签字):村委会(盖章):
时间:年月日
乡镇评审
意见
经乡级评审公示结束,该户年人均收入元,符合精准扶贫帮扶对象,建议认定为精准扶贫对象。
乡长(签字):XX镇政府(盖章):
时间:年月日
县级审批
意见
经县领导小组评议审定,该户年人均收入元,批准为精准扶贫帮扶对象。
县扶贫部门(盖章):
时间:年月日
备注
精准扶贫类型:指教育扶贫、就业扶贫、就医扶贫、搬迁扶贫、金融扶贫、产业扶贫、保障扶贫等。
水面面积(亩)
退耕还林面积(亩)
林果面积(亩)
/
/

精准扶贫贫困户登记表表模板

精准扶贫贫困户登记表表模板
联系方式:
纯收入(兀):(不填,系统曰动计算)
人均可支配收入(兀):(不填,系统曰动计算)
单位地址:
填表人:联系电话:
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省(区、市丿市(地、州、盟丿县(市、区、旗丿镇(乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
(标号)
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
(是、

户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注:证件类型~:居氏身份证(身份证)、中国人氏解放军军官证(军官证)、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况:乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况:健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力:普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性:□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹:□是□否
主要致贫原因(单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因(最多可复选两坝):□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人(兀):
转移性收人(兀):(不填,系统曰动计算)

精准扶贫贫困户登记表

精准扶贫贫困户登记表

贵州省贫困户登记表一、基本情况家庭地址:省(区、市)市(地、州、盟)县(市、区、旗)镇(乡)行政村村民小组户主姓名:联系电话:开户银行:银行账号:A1识别标准(单选):□国家标准□省定标准A2计划生育户(单选):□计生户□非计生户A3贫困户属性(复选):□扶贫户□扶贫低保户(一)家庭成员情况序号A4姓名A5性别A6公民身份号码A7与户主关系A8民族A9文化程度A10在校生学生A11健康状况A12劳动能力A13务工状况A14务工时间A15是否参加新型农村合作医疗A16是否参加城乡居民基本养老保险1 户主234567891 / 6(二)收支情况年度2013 2014 2015 2016 (四)生产条件情况G4商品用经济作物面积(亩)A17家庭年人均纯收入(元)G5生产用房面积(平方米)G1务工收入(元)A28牲畜数量(头)G2生产经营性收入(元)G3是否有贷款(元)(五)参与产业化组织情况A29是否参加扶贫互助资金组织:□是□否A30投入互助资金金额(元)A18各类补贴(元)A31是否参与农业合作组织:□是□否A18a领取计划生育金(元)A32从产业中收益(元)A18b领取低保金(元)G5龙头企业带动收益(元)A18c领取城乡居民基本养老金(元)(六)生活条件情况A33主要燃料类型:□柴草(农作物秸秆,干畜粪)□煤炭□清洁能源□无炊用行为□其他()A18d报销医疗费(元)(三)住房情况A19住房面积(平方米)A34是否通同生活用电:□是□否无房户本栏填"0",A22,A23栏不填A35饮水是否困难:□是□否A20房屋主要结构(单选):□钢筋混凝土□砖混材料□砖瓦砖木,砖、石窑洞□竹草土坯、土窑洞□其他(无房户A20填“0”,A21,A22栏不填)A36饮水是否安全:□是□否G7距离村主干路(公里)A21建房时间(年份)G8入户路类型:□普通人行道路□普通泥土公路□砂石公路□水泥路面公里□沥青路面公路A23易地扶贫搬迁情况:□已搬迁□需搬迁□其他(四)生产条件情况A24耕地面积(亩)A37有无卫生厕所:□有□无A24a有效灌溉的耕地面积(亩)A38是否通广播电视:□是□否G3b 田(亩)A39拥有耐用消费品情况(多选):□洗衣机□电冰箱/冰柜□彩色电视机□空调□热水器□计算机□自行车□助力车□摩托车□三轮或四轮农用车G3c 土(亩)A25林地和桑园、茶园、果园面积(亩)2 / 6A26牧草地面积(亩)□家用汽车□农机具□固定电话□手机A27水面面积(亩)二、致贫原因分析A40致贫原因(最多选2项)□因灾□因病□因残□因学□缺技术□缺劳力□缺发展资金□缺土地□交通条件落后□自身发展动力不足□其它()三、帮扶责任人A41姓名A42单位名称A43 职务A44单位隶属关系A45单位性质A46联系电话A47开始帮扶时间A48结束帮扶时间A49备注四、帮扶计划A50项目类别A51项目名称A52项目内容A53计量单位A54项目规模A55计划资金总额(元)G8 种植业G9 养殖业G10 加工业G11 旅游G12 商贸3 / 6G13 教育转移培训G14 其他五、实施的帮扶项目A56项目序号A57项目类别A58项目名称G24项目到户年度A59项目内容A60项目单位A61数量A62扶持资金总额(元)其中(单位:元)A63投资单位A64信贷的金融机构A62a财政专项扶贫资金A62b以工代赈资金A62c行业扶贫资金A62d社会帮扶资金A62d1帮扶单位自筹资金A62e信贷资金A62f其他资金G15产业扶持G16人畜饮水G17电力一户一表G19通讯到户□通讯□通信□宽带G20危房改造G21生态移民4 / 6G22教育转移培训G23其他六、帮扶成效A65 项目序号A66项目类别A67项目名称A68项目效益A69帮扶前照片A70帮扶后照片A68a项目效果A68b项目受益(元)七、脱贫评估(年)G25年人均纯收入(元)G25a经营性收入(元)5 / 6G25b工资性收入 G25c转移性收入填表人:联系电话:户主签字:填表时间:年月日6 / 6。

贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明

贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明

贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明(参考样本)封面1. 编号:以村为单位统一编号。

2.镇(办):填写全县有扶贫任务的10个镇办。

3.行政村:填写全县有扶贫任务的179个行政村。

4.户主姓名:填写户口本中的户主,若户主已死亡,则填写实际户主,并督促其及时更换户口本。

5.填写人:该户的帮扶责任人。

6.审核人:各镇办的镇长。

7.填表时间:2017年5月22—2017年5月31之间。

第1页家庭基本信息表1.家庭成员姓名:依据户口本为依据,根据家庭实际人口填写。

2.性别:填“男”或“女”。

3.与户主关系:户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。

4.身份证号码:依据户口本或身份证如实填写。

5.政治面貌:党员、预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众。

6.文化程度/在校生状况:文盲或半文盲、学龄前儿童、小学、初中、高中、大专、本科、研究生。

7.健康状况:健康、大病、长期慢性病、残疾。

“健康”是指过去一个月身体健康状况良好;“长期慢性病”是指需要长期吃药治疗的疾病,如肝炎、肺炎、糖尿病;“大病”是指如心脏病、癌症等需要经常住院治疗的疾病;“残疾”指获得残联认定的持证残疾人。

8.务工状况:务农、务工、学生、军人。

9.家庭人口增/减:在2017-2020年间,如果有家庭新增或减少人员,在该人员后面备注“增”或“减”。

10.贫困识别年度:以贫困户识别进入建档立卡系统时间为准,填写范围为2014—2017。

11.计划脱贫年度:以村级计划脱贫时间为准,脱贫户填写范围为2016—2020,贫困户的填写范围为2017—2020。

12.实际脱贫年度:脱贫户填“2016”,贫困户不填。

以后年度以实际脱贫年份据实填写。

13.返贫年度:指原脱贫户重新识别进入贫困户的年度,时间范围为2015—2016。

精准扶贫结对帮扶贫困户信息表-结对帮扶人必备

精准扶贫结对帮扶贫困户信息表-结对帮扶人必备

效 2017.12县XX局慰问 2017.12县XX局慰问大米 2017.12县XX局慰问大米、小米各一袋
大米、小米各一袋 、小米各一袋
低保补助金840元
2018.1-4低保1332元
2018.1-4低保补助金840 元
2018.5低保补助金285元 由政府出资建35.5平米的平房现已开工
2018.5低保408元 2018.5低保补助金225元
2017.6粮食综合补贴870元(2016年)
2017.11“一退双还" “一退双还"补贴63元
“一退双还"补贴126元(2016年)
补贴63元(2016年) (2016年)
帮 扶
2017.12低保2040元 低保补助金2040元

2017.1-12低保补助金2040+60=2100元 残疾补贴360(3个月)
明年7月 无劳动能力
缺劳力
低保贫困户(D类) 危房改造一期(入
住) 健康
因残
低保贫困户(D类) 危房改造一期(入
住) 有部分劳动能力
腿走不了路
公益岗
保洁员
政策宣传员
3子2女
3子女
XX48岁 北大务工
打扫卫生
子女
XX、XX在村,XX北京 顺义打扫卫生(北京 交医保,村里交社 保)
2女儿嫁XXX市XX县XX镇 XX村
1儿子北京通州打工交医 保养老保险
2016年低保补助金 2016年低保补助金1800
1800元

XX41岁 北京务工
心脏病无劳动能力 (北京医保) 娶北京媳妇
XX45岁 北京
打扫卫生
2016年1-12低保补助金1800元 残疾补贴600元

精准扶贫贫困户收支台账表、统计表.doc

精准扶贫贫困户收支台账表、统计表.doc
时间总收入总支出余额元贫困户签字种植元养殖元务工元国家补贴其他元合计元合计元农业元教育元医疗元民政元住房元时间总收入总支出余额元贫困户签字种植元养殖元务工元国家补贴其他元合计元合计元农业元教育元医疗元民政元住房元第一季度2016年度贫困户收入支出台账帮扶责任人签字生产性支出2016年1月2016年2月2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月2016年9月2016年10月2016年11月2016年12月2016年度贫困户季度收入支出统计帮扶责任人签字生产性支出
合计(元)
生产性支出(元)
生活性支出(元)
合计(元)
农业(元)
教育(元)
医疗(元)
民政(元)
住房(元)
第一季度
0
0
0
第二季度
0
0
0
第三季度
0
0
0
第四季度
0
0
0
0
0
2016年5月
0
0
0
2016年6月
0
0
0
2016年7月
0
0
0
2016年8月
0
0
0
2016年9月
0
0
0
2016年10月
0
0
0
2016年11月
0
0
0
2016年12月
0
0
0
合计
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2016
时间
总收入
总支出
余额(元)
贫困户签字
帮扶责任人签

精准扶贫入户调查表1

精准扶贫入户调查表1
第2页
精准扶贫入户调查表
填报日期: 年 月 日
镇乡
镇(乡) 村(居委) 组
户主相片
村组
户主
民族
性别
姓名
身份
户主文化
证号
程度
家庭成员
姓名
性别
出生年日
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户 民政救助户 低收入贫困户
建档
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
立卡
劳动
从事农业
从事其它
外出劳动

(人)
行业(人)
(人)
土地
耕地面积
结构
间数
面积
其中
水田
土木旱地砖混林源自地毡房其它其它
健康
残疾人口
有病能否及时就医
能 否
状况

制表人:涂丹丹
第1页
参加
参加养老保险人数
社会
参加农村医疗保险
保险
人数
情况
收入
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
情况
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折
赠送

年人均纯
养殖
牲畜存栏(头/只)
牲畜存栏(头/只)
情况
家禽存栏(只)
家禽存栏(只)
饮水来源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
饮水
厕所类型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是否
是 否
卫生
污染
饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度100米以上,

精准扶贫贫困户档案

精准扶贫贫困户档案

贫困户档案
县(市、区):
乡镇(街道):
村名:
户主姓名:
年月日
说明
一、本贫困户档案由贫困户和调查人员或村两委成员、帮扶责任人填写,所需证明材料要齐全完备;
贫困户档案要严肃、认真填写,乡镇(街道)应将表内项目向调查人员、村级工作人员及贫困户解释清楚;
贫困户档案均用碳素或蓝黑墨水钢笔填写,字迹清楚、工整,不得随意涂改;
贫困户档案为贫困户原始档案资料,一式一份,由村委会存档。

目录
贫困户信息表
编号:
省市县(市、区)乡镇(街道)
村填表日期:____年月日
身份证、户口薄复印件
贫困户照片
贫困户照片
低保户、五保户、残疾人证明材料
因病、因学、因灾致贫等相关证明材料因病、因学、因灾致贫等相关证明材料____年家庭人均纯收入证明材料
____年帮扶记实表
____年帮扶记实表
____年帮扶记实表
____年帮扶记实表
脱贫任务完成情况表
其它相关材料
其它相关材料。

贫困户精准帮扶纪实资料簿(打印版)

贫困户精准帮扶纪实资料簿(打印版)

编号:贫困户精准帮扶纪实资料簿商南县(市、区)镇(乡)行政村:户主姓名:填写人:审核人:填表时间:年月日陕西省扶贫开发办公室监制商南县脱贫攻坚领导小组印制说明一、本资料簿根据中共陕西省委、陕西省人民政府贯彻中央《决定》实施意见、我省贫困退出实施意见、扶贫对象核实工作方案等有关文件制定。

二、本资料簿共包括家庭基本信息表、精准帮扶责任人一览表、精准帮扶措施表、年度收入核算表、帮扶工作纪实表、脱贫核查表等6个部分。

三、贫困户精准识别及帮扶过程中形成的相关照片、资料、工作纪实要全部收集并归类整理。

四、本资料簿由贫困村驻村第一书记或乡镇包村干部认真填写;非贫困村由乡镇包村干部认真填写。

本资料簿一式叁份,分别由贫困户(2016年度脱贫户)、村委会、乡镇政府保存。

五、《贫困户精准帮扶纪实资料簿》独立印刷,封面采用A4白色精品纸(230g)打印,内文采用A3白色精品纸(80g)打印,骑马钉装订成册。

家庭基本信息表精准帮扶责任人一览表备注:帮扶工作队队长由乡镇党委从第一书记、乡镇包村干部、驻村工作队队长、驻村工作队员、村两委会干部中确定有经验、协调能力强的同志担任。

精准帮扶措施表2016年度收入核算表备注:本表只填写全年数据,不填写季度数据。

2020年度收入核算表填表说明1.务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外出务工获得的收入。

2.生产经营性收入包括种植业、养殖业及其他经营获得的收入。

3.财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等。

4.转移性收入包括粮食直补、低保金、五保金、生态补偿金、计划生育补贴、亲友和社会馈赠或捐赠等。

低保金在贫困户识别时不计入收入,贫困县摘帽退出当年计入家庭收入,非贫困县参照执行。

基础养老金不计入收入。

5.生产经营性支出包括种籽、种苗、化肥、农药、幼崽、饲料、机械租赁、固定资产折旧、上交的承包费等成本支出。

6.家庭纯收入=(务工收入+生产经营性收入+财产性收入+转移性收入)-生产经营性支出。

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A28 牲畜数量(头)
(五) 参与产 业化组 织情况
A29 是否参加扶贫互助资金组织: □是 A30 投入互助资金金额(元) A31 是否参与农业合作组织:□是 A32 从产业中收益(元) G5 龙头企业带动收益(元)
□否 □否
A33 主要燃料类型:□柴草(农作物秸秆,干畜粪)
□煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他(
镇(乡)
银行账号:
A2 计划生育户(单选): □计生户
行政村 □非计生户
村民小组
A7 与户主 关系
户主
A8 民族
A9 A10 A11 文化 在校生 健康 程度 学生 状况
A12 A13 劳动 务工状 能力 况
A15
A16
A14 是否参加 是否参加城
务工时 新型农村 乡居民基本
间 合作医疗 养老保险
1
A39 拥有耐用消费品情况(多选): □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
2
二、致贫原因分析
A40 致贫原因(最多选 2 项) □因灾 □缺土地
□因病
□因残
□交通条件落后
□因学 □缺技术 □自身发展动力不足
三、帮扶责任人
□缺劳力 □其它(
□缺发展资金 )
A41 姓名
A42 单位名称
A43 职务
A44 单位隶属
关系
A45 单位性质
A46 联系电话
A47 开始帮扶时间
A48 结束帮扶时间
A49 备注
A50 项目类别
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 G12 商 贸 G13 教育转移培训 G14 其 他
年度
2013 2014 2015 2016
A17 家庭年人均纯收入(元)
G1 务工收入(元)
(二) 收支 情况
G2 生产经营性收入(元) G3 是否有贷款(元) A18 各类补贴(元)
A18a 领取计划生育金(元)
A18b 领取低保金(元)
A18c 领取城乡居民基本养老金(元) A18d 报销医疗费(元)
□需搬迁 □其他
A24 耕地面积(亩)
(四) 生产 条件 情况
A24a 有效灌溉的耕地面积(亩) G3b 田(亩) G3c 土(亩) A25 林地和桑园、茶园、果园面积(亩) A26 牧草地面积(亩)
A27 水面面积(亩)
(四) 生产 条件 情况
G4 商品用经济作物面积(亩) G5 生产用房面积(平方米)
A19 住房面积(平方米)
无房户本栏填"0",A22,A23 栏不填
(三) 住房 情况
A20 房屋主要结构(单选):□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木,砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他(无房户 A20 填“0”,A21,A22 栏不填)
A21 建房时间(年份)
A23 易地扶贫搬迁情况: □已搬迁
填表时间:
5
年月日

A34 是否通同生活用电:□是
□否
A35 饮水是否困难:□是
□否
(六) 生活 条件 情况
A36 饮水是否安全:□是 G7 距离村主干路(公里)
□否
G8 入户路类型:□普通人行道路
□普通泥土公路
公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路
A37 有无卫生厕所:□有 A38 是否通广播电视:□是
□无 □否
□砂石
家庭地址:
省(区、市)
户主姓名:
联系电话:
A1 识别标准(单选): □国家标准 A3 贫困户属性(复选): □扶贫户
序号
A4 姓名
A5 性别
1
(一) 2 家庭成 3 员情况
4
5
6
7 8
9
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
市(地、州、盟) 开户银行:
□省定标准 □扶贫低保户
A6 公民身份号码
县(市、区、旗)

总额 项扶贫

(元) 资金
A62b
以工 代赈 资金
其中(单位:元)
A62c
行业 扶贫 资金
A62d
社会 帮扶 资金
A62d1
帮扶单 位自筹 资金
A62e
信贷 资金
A62f
其他 资金
A63 投资单位
A64
信贷的金 融机构
G17 电力一户一表
G19 通讯到户 □通 讯□通信□宽带 G20 危房改造
G21 生态移民 G22 教育转移培训 G23 其他
A51 项目名称
四、帮扶计划
A52 项目内容
A53 计量单位 A54 项目规模 A55 计划资金总额(元)
3
A56
A57

项目类别



G15 产业扶持
G16 人畜饮水
五、实施的帮扶项目
A58 G24
项目 项目 名称 到户
年度
A59
A60
A61 A62
A62a
项 项目单位 数量 扶持

资金 财政专
4
A65 项目序号
A66 项目类别
A67 项目名称
六、帮扶成效
A68 项目效益 A68a 项目效果 A68b 项目受益(元)
A69 帮扶前照片
A70 帮扶后照片
G25 年人均纯收入(元) G25b 工资性收入
填表人:
联系电话:
七、脱贫评估(
年)
G25a 经营性收入(元)
G25c
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