结核性脑膜炎护理教学查房
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❖ 经过初步诊治，患者生命体征平稳，意 识清楚，回答问题准确，头痛较轻减轻，未 见呕吐，能积极配合治疗。于7月25日拔除 胃管，患者可自行进食，为半流质饮食。7月 26日，拔除尿管，患者可自行排尿，7月27 日撤病重，解除肢体约束，停止心电、血氧 监测，仍持续鼻导管吸氧2L/分。
医学ppt
❖ 查房对象：李雁飞
❖ 主要查房内容：结核性脑膜炎
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3
查房目的
❖ 陶淑敏护士长：通过本次护理教学查房，让 护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时 在不同阶段提出相应的护理诊断，制定出相 应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达 到熟练掌握。
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4
病例资料（第一阶段）
❖ 一般资料: ❖ 患者李雁飞，男，18岁，主因“间
断咳嗽3年，伴发热、呕吐10天，意识 障碍1天”于2012年7月23日17：35急 诊入院。
医学ppt
5
❖ 既往史：
❖ 肺结核病史3年，不规律抗痨治疗1 年，症状有所减轻，去年出现头痛，大 同市五医院建议行腰穿术，患者拒绝。
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6
现病史：
❖ 患者近10天咳嗽、咳痰加重，出现发热， 体温最高达39℃，头痛明显，并伴恶心、呕 吐，为胃内容物，非喷射状。在当地诊所消 炎、对症治疗无效，于7月23日出现烦躁、 谵语急诊大同市五医院，考虑结核性脑膜炎， 120急诊入我院。
各位护士长、护士姐妹们大家下 午好，欢迎参加我科护理查房,忠 心地希望您能为本次查房留下宝
贵建议.
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1
结核性脑膜炎护理教学查房
孙晓峰 2012-8-21
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2
查房事项
❖ 主持者：陶淑敏护士长
❖ 查房者：孙晓峰
❖ 参加者：护理部 各科护士长及护理骨干
❖
科内全体护士
❖ 查房形式：全院护理教学查房
❖ 3.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵 塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。
❖
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16
护理措施：
❖ P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。 ❖ 1、惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。 ❖ 2、防惊厥时坠床跌伤给予约束带制动，加
床栏预防坠床。 ❖ 3、遵医嘱给予镇静药物。
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❖ 红细胞沉降率：65mm/h
❖ C-反应蛋白：112.3mg/L
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9
病例资料（第一阶段）
❖ 初步诊断： ❖ 结核性脑膜炎 ❖ 双侧亚急性血行播散型肺结核 ❖ 继发型肺结核双侧涂（未）复治 ❖ 肺部感染
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10
病例资料（第一阶段）
❖ 治疗方案：
❖ 1.卧床休息，肢体约束制动。
❖ 2.氧疗、心电、血氧监测(鼻导管吸氧2L/分)
❖ 4、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、 干燥。
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护理措施：
❖ P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝
❖ 1. 遵医嘱给予20%甘露醇200ml快速静脉注射，一 般15-20分钟内注入，注意避免液体外渗。
❖ 2.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进 行，腰穿后去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。
❖ 3.抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪 酰胺)
❖ 4.抗感染、降颅压、激素、保肝、对症、支持 治疗(左氧、甘露醇、地塞米松、护肝宁、奥美 拉唑、浓钠、10%氯化钾)
❖ 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。
❖ 6.留置胃管、尿管。
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11
❖ 下面请大家说一下现阶段患者可能出现的护 理问题：
❖
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护理措施：
❖ P7 有感染的危险
❖ 1.每2h翻身、拍背1次。预防压疮及坠积性肺 炎。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口 腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。
❖ 2.留置胃管应保持清洁，每次注食前后用 50ml温水冲洗胃管，预防细菌感染。
❖ 3.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生 尿道感染。
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8
❖ 脑脊液检查：颅内压230mmh2o 氯化物测定 107.0mmol/L 糖定量0.49mmol/L 蛋白定量 563mg/L。
❖ 肝肾功能、电解质：总胆红素33.5umol/L 直 接胆红素17.9umol/L 谷丙转氨酶58u/L 钠 127.7mmol/L 氯91.1mmol/L 。
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20
病情观察要点(第一阶段)
❖ 1.意识、瞳孔、生命体征变化。
❖ 2.加强头痛、呕吐、肢体活动等颅压增高伴 随症状的观察。
3.观察皮肤是否完整，有无破损及使用约束 带肢体皮肤颜色。
❖ 4.观查各种管路是否通畅。
❖ 5.观察尿量及尿液性质、颜色。
❖ 6.观察用药后反应。医学ppt
21
病例资料(第二阶段)
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12
护理问题（第一阶段）
❖ P1 疼痛 头痛 ❖ P2 发热 ❖ P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 ❖ P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。 ❖ P5 有窒息的危险 ❖ P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症 ❖ P7 有感染的危险
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13
护理措施：
❖ P1疼痛 头痛。 ❖ 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，
17
护理措施：
❖ P5 有窒息的危险 ❖ 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌
根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻 咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或 吸入性肺炎。
❖
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18
护理措施：
❖ P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症 ❖ 给予鼻饲饮食，提供足够热量、蛋白质及维
生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少 量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、 10%氯化钾，维持水、电解质平衡。
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7
病例资料（第一阶段）
❖ 入院查体：
❖ T37.5℃ P90次/分 R20次/分 BP100/60mmhg SPO2100% 体质消瘦，躁 动不安，谵妄。
❖ 阳性检查结果及体征：颈部强直，脑膜刺激 征阳性
❖ 胸部X线检查：胸廓对称，气管居中，双肺野
可见广泛斑点状、斑片状密度增高不均匀、
边缘模糊阴影。
减少探视，保持充足睡眠。 ❖ 2.遵医嘱应用甘露醇降低颅压。 ❖ 3.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，
减轻头痛。
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14Biblioteka Baidu
护理措施：
❖ P2 发热：
❖ 1、物理降温：水的温度以32—34℃为宜， 可使全身血管扩张，有利于散热。
❖ 2.、39度以上每4小时测体温一次
❖ 3、酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭颈部、 腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。
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❖ 查房对象：李雁飞
❖ 主要查房内容：结核性脑膜炎
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查房目的
❖ 陶淑敏护士长：通过本次护理教学查房，让 护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时 在不同阶段提出相应的护理诊断，制定出相 应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达 到熟练掌握。
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病例资料（第一阶段）
❖ 一般资料: ❖ 患者李雁飞，男，18岁，主因“间
断咳嗽3年，伴发热、呕吐10天，意识 障碍1天”于2012年7月23日17：35急 诊入院。
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❖ 既往史：
❖ 肺结核病史3年，不规律抗痨治疗1 年，症状有所减轻，去年出现头痛，大 同市五医院建议行腰穿术，患者拒绝。
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现病史：
❖ 患者近10天咳嗽、咳痰加重，出现发热， 体温最高达39℃，头痛明显，并伴恶心、呕 吐，为胃内容物，非喷射状。在当地诊所消 炎、对症治疗无效，于7月23日出现烦躁、 谵语急诊大同市五医院，考虑结核性脑膜炎， 120急诊入我院。
各位护士长、护士姐妹们大家下 午好，欢迎参加我科护理查房,忠 心地希望您能为本次查房留下宝
贵建议.
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1
结核性脑膜炎护理教学查房
孙晓峰 2012-8-21
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2
查房事项
❖ 主持者：陶淑敏护士长
❖ 查房者：孙晓峰
❖ 参加者：护理部 各科护士长及护理骨干
❖
科内全体护士
❖ 查房形式：全院护理教学查房
❖ 3.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵 塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝的发生。
❖
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护理措施：
❖ P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。 ❖ 1、惊厥发作时齿间应置牙垫，防舌咬伤。 ❖ 2、防惊厥时坠床跌伤给予约束带制动，加
床栏预防坠床。 ❖ 3、遵医嘱给予镇静药物。
医学ppt
❖ 红细胞沉降率：65mm/h
❖ C-反应蛋白：112.3mg/L
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病例资料（第一阶段）
❖ 初步诊断： ❖ 结核性脑膜炎 ❖ 双侧亚急性血行播散型肺结核 ❖ 继发型肺结核双侧涂（未）复治 ❖ 肺部感染
医学ppt
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病例资料（第一阶段）
❖ 治疗方案：
❖ 1.卧床休息，肢体约束制动。
❖ 2.氧疗、心电、血氧监测(鼻导管吸氧2L/分)
❖ 4、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、 干燥。
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15
护理措施：
❖ P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝
❖ 1. 遵医嘱给予20%甘露醇200ml快速静脉注射，一 般15-20分钟内注入，注意避免液体外渗。
❖ 2.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进 行，腰穿后去枕平卧4～6h，以防脑疝发生。
❖ 3.抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪 酰胺)
❖ 4.抗感染、降颅压、激素、保肝、对症、支持 治疗(左氧、甘露醇、地塞米松、护肝宁、奥美 拉唑、浓钠、10%氯化钾)
❖ 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。
❖ 6.留置胃管、尿管。
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❖ 下面请大家说一下现阶段患者可能出现的护 理问题：
❖
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护理措施：
❖ P7 有感染的危险
❖ 1.每2h翻身、拍背1次。预防压疮及坠积性肺 炎。每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口 腔不洁细菌繁殖或并发吸入性肺炎。
❖ 2.留置胃管应保持清洁，每次注食前后用 50ml温水冲洗胃管，预防细菌感染。
❖ 3.留置尿管，每日行尿道口护理，以免发生 尿道感染。
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❖ 脑脊液检查：颅内压230mmh2o 氯化物测定 107.0mmol/L 糖定量0.49mmol/L 蛋白定量 563mg/L。
❖ 肝肾功能、电解质：总胆红素33.5umol/L 直 接胆红素17.9umol/L 谷丙转氨酶58u/L 钠 127.7mmol/L 氯91.1mmol/L 。
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病情观察要点(第一阶段)
❖ 1.意识、瞳孔、生命体征变化。
❖ 2.加强头痛、呕吐、肢体活动等颅压增高伴 随症状的观察。
3.观察皮肤是否完整，有无破损及使用约束 带肢体皮肤颜色。
❖ 4.观查各种管路是否通畅。
❖ 5.观察尿量及尿液性质、颜色。
❖ 6.观察用药后反应。医学ppt
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病例资料(第二阶段)
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护理问题（第一阶段）
❖ P1 疼痛 头痛 ❖ P2 发热 ❖ P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 ❖ P4 有坠床的危险 意识障碍，躁动不安。 ❖ P5 有窒息的危险 ❖ P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症 ❖ P7 有感染的危险
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护理措施：
❖ P1疼痛 头痛。 ❖ 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，
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护理措施：
❖ P5 有窒息的危险 ❖ 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌
根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻 咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或 吸入性肺炎。
❖
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护理措施：
❖ P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症 ❖ 给予鼻饲饮食，提供足够热量、蛋白质及维
生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少 量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、 10%氯化钾，维持水、电解质平衡。
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病例资料（第一阶段）
❖ 入院查体：
❖ T37.5℃ P90次/分 R20次/分 BP100/60mmhg SPO2100% 体质消瘦，躁 动不安，谵妄。
❖ 阳性检查结果及体征：颈部强直，脑膜刺激 征阳性
❖ 胸部X线检查：胸廓对称，气管居中，双肺野
可见广泛斑点状、斑片状密度增高不均匀、
边缘模糊阴影。
减少探视，保持充足睡眠。 ❖ 2.遵医嘱应用甘露醇降低颅压。 ❖ 3.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，
减轻头痛。
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14Biblioteka Baidu
护理措施：
❖ P2 发热：
❖ 1、物理降温：水的温度以32—34℃为宜， 可使全身血管扩张，有利于散热。
❖ 2.、39度以上每4小时测体温一次
❖ 3、酒精擦浴：用30—50％酒精擦拭颈部、 腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。