二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)
二级医院评价标准及细则
1-1-1院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并)、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会,人员结构合理、分工明确,能按计划定期(每季度)活动。
2分
查阅文件、记录及有关资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分,质量管理组织缺一个扣0．5分；人员结构不合理扣0。５分；有一个管理组织不按时活动扣0。5分
不符合要求不得分
6-３开展成本核算,控制医疗费用
７分
6－３—１有成本核算制度及其实施办法(成本划分、分摊、核算方法符合规定)。有成本控制和监管措施并能有效实施。
３分
查阅资料,现场查看
缺一项扣１分
6—３－2年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
不符合要求不得分
6-３—3药品收入占业务收入的比值达到省卫生规定要求。
2分
查阅资料，现场查看
每超出１%扣１分
二、医疗质量(总分１57分）
标准
评审细则
项目
基本要求
主要内容
标准分
评审方法
扣分标准
1、医疗质量管理组织
6分
１-1院长是医疗质量管理第一责任人,建立健全院、科二级质量管理组织;各级管理组织职能明确,协作机制健全
6分
手术科室和非手术科室各选择５个单病种病例，查阅运行和出院病历及有关资料。重点检查与医疗质量和安全相关的内容
有一例不符合要求扣2分
3－１—2重症监护病房：具有符合规范要求的全院集中式ＩCU病房（附件四);监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数的2%;设有隔离病床;人员配置专业化,固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求;严格执行患者入、出重病监护病房标准。
(医疗质量及标准)二级综合医院评审标准(年版)实施细则医疗质量管理(品质)
【B】符合“C”，并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制
度，重点是核心制度。
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医学伦理审核的回避程序。
3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。
【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。
【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止
应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：
（1）合理使用抗生素和其他药品；
（2）合理使用血液和血制品；
（3）围手术期管理与手术分级管理；
（4）各类手术与介入操作及并发症；
（5）麻醉；
（6）医院感染；
（7）病历质量；
（8）急危重症管理；
（9）医疗护理缺陷与纠纷；
（10）患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
【A】符合“B”，并
医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理
【C】
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
【B】符合“C”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。
2022版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文
2022 版江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则-图文附件：江苏省县(市)级综合医院(二级)评价标准与细则(2022 版)江苏省卫生厅二○一一年七月-1--9-6 分手术科室和非手术科室各选择 5 各单病种病有一例不符合要求扣2 分标准项目基本要求主要内容评审细则标准分评审方法扣分标准药、合理治疗，建立临床路径，实行单病种管理的单病种数量≥5 个 3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；依据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊疗质量，门诊医师中本院主治以上职称医师的比例≥60%。
三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或者收住入院诊断治疗。
3-2 门、急诊质量管理及持续改进符合要求 10 分 3-2-2 急诊：落实《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊抢救工作；提供 24 小时急诊服务，严格执行首诊负责制；抢救工作及时，有主治医师以上人员指导或者主持。
急诊抢救“绿色通道”畅通。
急诊会诊 10 分钟内到位，急诊留观时间≤72 小时。
急救药品、设备齐全完好，符合规范要求，医护人员能熟练、正确使用。
3-3 血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和主要医技科室质量管理及持续改进符合要求 43 分 3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间(区)、隔离患者血液净化间(区)以及治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。
透析器、管路、一次性器材的使用符合规范。
4 分 6 分抽查 3 个；抽查 3 各临病种不足 5 个，缺 1 个扣床路径管理案例 1 分明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考评有一项不符合扣分 1 分明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各 3 名有一项或者有一人不符合要求扣 1 分 4 分现场考查布局不合理扣 2 分，功能区缺一个扣 1 分；一种器材、设备使用不规范扣 2 分-11--12-5 分查阅文件、抽查病历、现场调查有一项不符合要求扣 1 分3-3-6 临床检验：落实国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检验科建设管理规范》的要求设置实验室，并有安全防护措施；临床检验实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7 天，特殊标本长期保存；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为加强二级综合医院的管理，提高医疗服务质量和水平，根据《中华人民共和国医院管理条例》和《医疗机构评审办法》等规定，结合我国实际情况，制定本实施细则。
一、总则1.1 适用范围本实施细则适用于公立二级综合医院，其他各级各类二级医院可参照执行。
1.2 评审目的通过评审，促进医院加强内涵建设，提高医疗服务质量和水平，保障医疗安全，提升医院综合服务能力。
1.3 评审原则（1）坚持客观、公正、公平的原则；（2）坚持医院自评与外部评审相结合的原则；（3）坚持过程评价与结果评价相结合的原则；（4）坚持激励与约束相结合的原则。
二、评审组织与实施2.1 评审组织（1）成立医院评审领导小组，负责评审工作的组织领导；（2）成立医院评审专家小组，负责评审工作的具体实施。
2.2 评审实施（1）医院自评：医院根据评审标准和要求，开展自评工作，形成自评报告；（2）专家评审：评审专家对医院进行现场评审，提出评审意见；（3）评审结果：根据医院自评报告和专家评审意见，形成评审结果。
三、评审标准与要求3.1 医院功能任务（1）医院应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）医院应主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能；（3）医院应具备24小时急危重症诊疗服务能力。
3.2 医院管理（1）医院应建立健全各项管理制度，包括医疗、护理、药事、财务、后勤等；（2）医院应加强信息化建设，实现医疗信息的数字化、网络化和智能化；（3）医院应加强人力资源管理，建立科学合理的薪酬体系和人才引进机制。
3.3 医疗质量与安全（1）医院应建立健全医疗质量管理体系，包括质量控制、质量改进、质量评价等；（2）医院应加强医疗安全管理，制定并落实各项安全管理制度；（3）医院应加强药品和医疗器械管理，确保药品和医疗器械的安全、有效。
3.4 医疗服务（1）医院应提供规范、安全、高效的医疗服务，满足患者需求；（2）医院应加强医疗服务流程管理，提高服务效率；（3）医院应加强医患沟通，提高患者满意度。
二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则第一章医院功能任务一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》（以下简称《细则》）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。
本细则适用于公立二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院实施评审结果的监测。
《细则》要求，二级综合医院应当建立以患者为中心的服务模式，提高医疗服务质量，保证医疗安全，加强医院感染控制，提高医疗技术水平，规范医疗行为，加强医院管理，建立完善的医疗质量管理体系，加强医院文化建设和医患沟通，提高医院服务效率，保障患者权益，促进医院可持续发展。
医院应当建立健全的医疗质量管理体系，包括医疗质量管理的组织体系、制度体系、标准体系、监测体系、改进体系等。
医院应当制定医疗质量管理计划，明确医疗质量管理的目标、任务、措施、责任人和完成时限，并组织实施。
医院应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行监测、分析和改进。
医院应当建立医疗质量改进机制，对医疗质量问题进行调查、分析、处理和改进。
医院应当加强医疗安全管理，建立健全的医疗安全管理制度，制定医疗安全应急预案，加强医疗安全培训和演练，提高医疗安全管理水平。
医院应当加强医院感染控制，建立健全的医院感染控制制度，制定医院感染控制计划，加强医院感染监测和控制，提高医院感染控制水平。
二级综合医院评审细则(全)
二级综合医院评审细则(全)1.国家推动医疗卫生事业的全面发展，提高医疗服务质量和水平；2.加强对二级综合医院的评审与监督，促进其规范化运营。
经双方协商一致，特制定本《二级综合医院评审细则(全)》（以下简称“细则”）并遵循执行。
第一条目的与适用范围1.细则旨在规范二级综合医院评审工作，确保医疗机构合规运营。
2.本细则适用于全国范围内的二级综合医院评审活动。
第二条评审机构的组成1.评审机构由国家卫生健康委员会指定的专业医疗机构及行业专家组成。
第三条评审对象的条件1.二级综合医院必须具备以下基本条件，方可接受评审：–注册登记，取得合法营业执照；–提供医疗服务的场所符合规定的基本卫生条件；–具备完善的医疗设备和设施，并配备相应的专业人员；–拥有高质量的医疗服务能力；–具备完善的医疗质量管理体系和规章制度。
第四条评审内容和程序1.评审内容主要包括但不限于以下方面：–医疗机构资质审核；–人员编制和专业人员的医疗资质；–医疗设备和设施；–医疗服务质量和安全管理；–医疗质量监测和不良事件管理；–医疗质量持续改进机制。
2.评审程序：–评审机构收到评审申请后，进行资料审核；–对符合条件的评审对象，评审机构进行实地考察；–根据评审内容进行现场评审；–出具评审报告并反馈给评审对象。
第五条评审结果与管理措施1.评审结果按照合格、优良、一般和不合格进行分类，并进行相应的等级评定。
2.评审结果作为评审对象的经营管理和医疗质量的重要参考依据，评审对象应按照评审结果提出的整改意见，及时进行合规整改。
3.对获得合格和优良等级的评审对象，评审机构将证书授予其，并纳入信息管理系统。
第六条评审周期与再评审1.评审周期一般为3年，过期后需重新评审。
2.评审机构有权随时对评审对象进行监督检查，发现问题或投诉，可进行再评审，评审流程与程序与一次评审相同。
第七条保密条款1.评审机构及其工作人员应对评审对象的所有商业秘密和机密信息予以保密。
2.评审对象不得将评审结果用于营销推广或对外公开。
贵州省二级综合医院评审标准实施细则
贵州省二级综合医院评审标准实施细则（试行）
贵州省卫生厅
二〇一〇年十一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理和持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理和水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类指标中用“**”表示。
二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。
三、三类指标为评分指标，实行千分制。
四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。
2、二类指标只评价，不计得分，有两项不符合要求，即为“不合格”。
3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。
五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。
贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标。
二级综合医院评审标准实施细则标准
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全,扣2分。涉及”开单提成”等违规行为,扣2分;
②未按责任制文件要求落实奖惩制度,每发现一个科室,扣1分。
标准
分值
评审要点
检查方法
得分
5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
3.查阅医务部(处、科)的年度工作计划、各种工作记录、总结评价资料等,无上述资料,每项扣0.5分,工作重点不能体现对医疗质量的监督管理和持续改进,扣1分,不完善或成效不明显,酌情扣0.5-1分;
4.查阅其它职能部门的年度计划、年终总结及有关工作资料,了解医院其它职能部门与医疗管理部门的配合、协调,重点检查医疗管理部门提出的有关与质量改进有关的措施,其它职能部门配合执行情况,如奖惩、晋升、奖金分配、整改工作等。部门间配合不力,扣1分,不完善,酌情扣0.5-1分。
2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责;
3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。
1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况,酌情扣0~3分;
2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章(共3个)的情况,和落实情况等。不落实,酌情扣1~2分;
3.查阅有关组织学习的记录资料;抽考10名医务人员(与下款考试一同进行);无资料,扣1分;1人不合格,扣0.5分;
1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门;
2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。
第3．4条按以下条款考核:
1.查阅执业许可证及其它许可文件,了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符,扣3分。②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷,每一项扣2分,最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件,每发现一项,扣2分,最多扣3分;
二级综合性医院评审标准及实施细则
二级综合医院评审标准实施细则前言二级综合医院是我国医疗卫生事业中的重要组成部分，为了更好地规范二级综合医院的运营和管理，提高医院的服务质量和管理水平，国家制定了相关评审标准和实施细则。
本文将详细介绍二级综合医院评审标准实施细则。
评审标准二级综合医院的评审标准主要包括以下方面:基础设施二级综合医院的基础设施应满足以下要求:1.建筑设计和施工符合相关国家标准，建筑面积应不小于1.5万平方米；2.医院应装备完善的医疗设备和专业工具，设备应具有先进性、合理性和完备性，能够开展所属科室的标准化诊疗服务；3.医院应设有完善的医用气体供应系统、轻型轨道输送系统、医疗设备维修保养中心等。
医疗服务二级综合医院的医疗服务应满足以下要求:1.医疗服务范围应包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等综合科室；2.医疗服务应根据患者需要提供全面、及时、安全和高质量的医疗服务；3.医疗服务应配备高水平的医疗专家、技术人员和护理人员。
管理服务二级综合医院的管理服务应满足以下要求:1.医院要完善管理制度，确保各项管理工作的有效实施；2.医院要设立质量管理部门，制定和实施医院质量管理体系；3.医院要实行科学的财务管理制度。
实施细则二级综合医院的评审实施细则主要包括以下方面:评审流程1.医院申报:医院向当地卫生健康行政部门提交申报资料；2.材料审查:卫生健康行政部门对申报资料进行审查；3.环境检查:卫生健康行政部门对医院的卫生、环境、消防等情况进行检查；4.专家验收:卫生健康行政部门组织专家对医院的基础、首页医疗服务、管理服务等方面进行验收；5.评估报告:卫生健康行政部门根据专家的评估结果，编制评估报告并将评估结果反馈给医院。
评审标准二级综合医院的评审标准实施细则主要包括以下方面:1.基础设施验收标准:适用于医院基础设施的验收；2.医疗服务验收标准:适用于医院的医疗服务验收；3.管理服务验收标准:适用于医院的管理服务验收。
评审结果根据二级综合医院评审标准实施细则所制定的评审标准，医院如果达到标准要求，则评审部门将对医院进行合格认定，并发放相应的评审证书。
二级综合医院评审标准实施细则相关数据及指标要求
医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之手术室护士与手术台之比≥3:1至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
平均住院日≤10天。
保持适宜的床位使用率≤93%全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
供电部门24小时值班制，急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。
急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。
办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医嘱、处方合格率≥95%。
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字，正确执行高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
二级综合医院评审标准(版)实施细则病理科
十六、病理管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.16.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
（“特殊染色、免疫组化”可选）【C】1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
【A】符合“B”，并病理科/室集中设臵，统一管理。
4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。
【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。
4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。
【C】病理技术室专业技术设备配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）标本存放室：专用标本存放柜。
【B】符合“C”，并以上设备缺少1项。
【A】符合“B”，并全部符合要求。
4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
二级综合医院评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
二、科学规范的内部治理机制
二、科学规范的内部治理机制
三、承担政府指令性任务
三、承担政府指令性任务
四、应急治理
四、应急治理
四、应急治理
五、临床医学教育及科研
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
第二章医院服务
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
二、门诊流程治理
三、急诊绿色通道治理
三、急诊绿色通道治理
三、急诊绿色通道治理
三、急诊绿色通道治理
四、住院、转诊、转科服务流程治理
四、住院、转诊、转科服务流程治理
五、差不多医疗保证服务治理
六、保证患者合法权益
六、保证患者合法权益
七、投诉治理
八、就诊环境治理
八、就诊环境治理。
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二级综合医院评审标准实施细则标准(doc 70页)@@二级综合医院评审标准实施细则标准分值评审要点检查方法得分23一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促责任制。
170256 1.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章；2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。
视了解的情况，酌情扣0~3 分；2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共3个）的情况，和落实情况等。
不落实，酌情扣1~2分；46 与其相关的法律、法规和规章；3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。
1.医院应当根据国家有关规定，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位3.查阅有关组织学习的记录资料；抽考10名医务人员（与下款考试一同进行）；无资料，扣 1 分；1人不合格，扣0.5 分；4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等行为，扣2 分。
1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职责或不健全，酌情扣2~3 分；2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。
无资料，扣2分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5 分；5职责；3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。
3.抽查3项制度，实地了解执行情况。
执行有缺陷，酌情扣0.5-1分；4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。
无法方便得到，扣1 分。
标准分值评审要点检查方法得分63. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。
4361.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等；2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动；3．医院医务人员必须达到相应的准入条件。
第3．4条按以下条款考核：1.查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。
①发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符，扣3 分。
②发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣2 分，最多扣4分。
③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发现一项，扣2 分，最多扣3 分；2.查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对3个科室，每发现1名无执业资格医务人员（包括未注册人员）从事诊疗活动，扣 2 分。
每发现1名医务人员超范围执业，扣 2分。
75．医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
（二）组织机构和管理1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。
204国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行；国家未制定的，应认真执行省卫生厅制定的；省卫生厅未制定，医院应根据实际情况，自行确定。
1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门；1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。
缺项或不全面，酌情扣1-2分；2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况，发现执行中的缺陷，酌情扣0.5-1 分/人。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料：1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理，每1项扣0.5 分；2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣0.5 分。
82.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。
标准分值评审要点检查方法得分92.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。
积极推进医院管理职业化进程。
3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政331、医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理；2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况；3、院级领导兼任科室行政职务的情况。
院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1.查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制，酌情扣1-2 分；2.查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关会议记录等。
若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年，或深入分管领域科室现场办公次数少于6次/年，或院领导兼任科室行政职务，每人每项扣0.5分。
10部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。
31次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。
1.医院应当根据实际实行目标管理责任制等有关管理制度；2.医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣 1 分。
次数不够，每人扣0.5 分；考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况，未能熟悉掌握，酌情扣 0.5-1 分。
1.查阅医院及各科室目标管理责任制文件，未实行，医院扣1 分，每个科室扣1 分，最多扣2 分；2.查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度有“开单提成”等违反规定的经济措施。
检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况；①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2 分。
涉及“开单提成”等违规行为，扣2 分；②未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发现一个科室，扣1 分。
标准分值评审要点检查方法得分5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。
（三）人力资源管理433061.医院中、长期（3-5年）发展规划应符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；2.医院年度工作计划的重点应当包括质量、安全、服务、绩效等。
重点了解职工对院领导工作满意度，对院务公开满意度。
1.查阅医院中、长期发展规划和年度计划。
无规划，扣2 分。
中、长期规划的制定和修订未通过职工代表大会讨论，扣1 分，未向全院公布，扣1分。
无年度工作计划，扣2分，年度工作计划的重点未包括医疗质量、安全、服务等，缺一项扣1 分；2.查阅有关年度计划进展情况的检查考核记录和年度工作总结，了解计划的执行情况。
未组织对年度计划执行情况的检查，扣1 分。
根据职工满意度调查方案，开展问卷调查。
未达到80%，每降低2%，扣0.5分1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。
31.医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案；2.医院应按实际开放床位动态配备医护人员（床位∶卫技人员为1∶1.15以上，病房床位∶病房护士为1∶0.4以上）。
医院各管理部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次相应管理方面的专业培1.查阅有关资料、文件，明确医院是否制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案，无，扣4 分，不完善，酌情扣1~2分；2.查阅医院有关文件，医院未按实际开放床位动态配备医护人员，扣 2分。
查阅培训证书或有关证明资料，未参加培训，每人扣1 分。
次数不够，每人扣0.5 分。
训。
标准分值评审要点检查方法得分3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。
4.聘用的三级医师结构合理。
5. 护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合422522建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；医院设有专项资金提供支持；建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理；根据病人数量、床位使用率和周转率设置护理人员的岗位，护理第3、4、5条按以下要求进行评价：1.查阅有关资料，了解医院为建设和稳定技术人员梯队所制定的制度、采取的措施。
无制度，扣2 分，无措施，扣2分，实施不完善，酌情扣0.5~1分；2.查阅医院有关专业技术人员继续教育的制度、年度计划、实施情况（时间安排、学分管理、总结、评估等）、经费支出、设施建设等资料，无制度、年度计划，每个扣0.5 分，无评估总结，扣1 分，实施情况不完善，酌情扣0.5-1 分，无经费保证，扣1 分，缺乏必要设施，扣1 分；3.查阅卫生专业技术人员资料，分类别（医师、护理、医技等）统计聘任的卫生专业技术人员高、中、初三级比例，不符合宝塔形理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。
6.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。
人员的数量应是应实际工作需要。
护理人员梯队合理。
1.重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理。
2.对重点专科应有倾斜措施，给予专项资金支结构，每个类别扣0.5 分。
1.查医院重点专科设置情况、加强建设的措施规定（人事、资金、学科建设）等资料，无倾斜措施，扣2 分。
2.专业人才形成梯队（职称结构的宝塔形），结构不合理，每项扣1 分；3.学科建设有专项资金支持（主要指医院自身投入），每专科无专项资金投入(主要用于人才培养和科研),扣2 分。
查阅医院有关学科带头人选聘的制度，无制7.学科带头人的专业技术水平领先。
8.实行岗位职务聘用制。
持。
医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。
医院应根据国家人事制度改革的精神，制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用。
度，扣 1 分，制度不完善，酌情扣0.5~-1分。
抽查3个科室，学科带头人未达到副高及以上职称，每个扣1 分。
查阅有关资料。
未制定各岗位任职资格，扣 1分。
未全面实施岗位职务聘用制，扣1 分。
标准分值评审要点检查方法得分9.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。
（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理1.医疗管理职4208医院应制定不同类别卫生技术人员的管理办法，明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作能力评价等相关内容。
查阅医院制定的有关医师、护士、医技人员管理办法（包含临时聘用人员）。
重点检查资质认定程序、日常工作评价等内容。
无管理办法，每项扣1 分，不完善，酌情扣0.5-1 分。
1.查阅医务部（处、科）的工作制度、工作人员职责等资料，无工作制度、工作人员职责，能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
医疗管理职能部门主要指医务部、护理部以及各个专门的医疗管理委员会。
本条款重点评价医务部门以及专门每项扣1 分，制度和职责重点不是质量管理工作，扣1 分；2.查阅医院制定的各种医疗工作制度、诊疗技术规范、操作规程和医技、药学部门的工作和质量标准，未制定，每项扣1 分，不完善，每项酌情扣0.5-1 分。