老年人生活质量调查问卷

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老年人养老现状及生活需求调研问卷

老年人养老现状及养老服务需求调研问卷附录：你好，我是代表XX有限公司针对社会养老这一问题进行调研的设计研究人员，此次调查是想对目前老年人的养老现状情况及养老服务需求进行了解，希望您能协助回答以下问题。

此处调查结果仅作为学术研究用途，您所提供的信息我们将替你保密，感谢您的参与！问卷编号：调查员：调查日期：年月日一、基本情况1.您的性别：①男②女2.您的年龄：①60岁以下②60-70岁③70-80岁④80岁以上3.您在养老机构居住了多长时间？①半年以内②0.5年~1年③1~2年④2~3年⑤3~5年⑥5年以上4.您之前的居住方式是怎样？①与配偶同住②与子女家庭同住③一个人住④其他5.您选择居住在这里的最重要理由是什么？（可多选）①独居老人②空巢老人③与子女生活习惯不一致④追求独立生活⑤享受这里的环境和设施⑥其它6.您退休之前的年收入大致是多少？7.您目前入住的费用是由谁帮你支付？①自己之前的积蓄②使用个人养老金支付③子女帮助支付④家里的房产抵押支付⑤单位支付8.您养老机构每月支付的费用是多少？①500 元以下②500~1000 ③1000~1500 ④1500~3000元⑤3000~5000⑥5000元以上9.您的家人和朋友探望您的次数？①一周一次②一周2—4次③两周一次④一个月一次⑤很少来10.影响他们来看您的因素是什么？①工作太忙②路程太远③交通不便④其他11.您的身体状况如何？①无病身体好②无大病体质较差③有病但不影响行动④病重行动不便⑤病重不能自理⑥残疾不能自理⑦高龄不能自理⑧其他12.如果您行动不便，你更接受哪种生活方式？①与配偶居住②与儿女一期居住③请保姆照顾④到养老院⑤其他二、居住环境与空间13.您目前所在养老机构的居住类型是什么?①独栋别墅②联排别墅③老年公寓④护理床位⑤其他14.如果不考虑经济条件及可以自由选择的话，您认为以下哪种住宅更适合养老生活：①普通居家住宅区②专门针对老年人的新型老年住宅③老人公寓或养老院④高级住宅别墅区原因是：_____________________15.您在居住问题上最关注的是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①室内环境安全、安静、方便②房间的日照、通风、隔热保温、隔音情况③医疗护理设备齐全④居住环境舒适宜人⑤室外活动场地与活动设施齐全⑥交流空间场所⑦交通便捷⑧其他16..您认为老年人需要的居住条件是什么？（按重要性对以下选项进行排序）①与人沟通方便②活动场所宽阔③医疗设施齐备④家政服务到位⑤交通、购物方便⑥装修高档⑦安静整洁的环境⑧其他17.关于社区配套公共设施，您认为最需要的是：（可多选）①医疗功能的保健站②生活服务功能的家政服务③食堂，送餐服务④托老所与小旅馆⑤教育功能的图书馆与老年大学⑥娱乐功能的老年活动室（注明具体活动）⑦户外活动场地（注明具体活动）⑧钓鱼池18.您认为托老所或老人住宅与幼儿园建在一起是否合适？①合适②不合适③无所谓19.您认为以下哪种情况会对您的日常户外活动带来不便？（可多选）①人车混行，步行不安全②休息娱乐场所不够多③休息设施不够完善，比如④小区的标识模糊可识别性差，容易迷路⑤景观绿化环境较差⑥无障碍设计不好⑦休息场所不够高档⑧其他20.您认为在无障碍设计及辅助设施方面以下哪些是必不可少？（可多选）①无障碍电梯、可进担架②地面防滑处理③公共空间扶手设置④入口坡道设计⑤墙体转角处理⑥取消地面高差⑦增加门宽⑧卫生间、厨房设计上细节处理⑨报警及紧急呼叫等安全装置⑩其它21.您对所在社区老年人设施设置还有哪些建议？22.您是否愿意和子女同住？①愿意②不愿意③都可以23.若和子女同住，你希望以下哪种方式？①住在一个房子内②同楼同层相邻而住③同楼不同层④同一个小区不同楼24.您喜欢住在哪一层？①出入方便的低层②视野开阔的高层③只要有电梯无所谓哪一层④首层25.您认为适合养老生活的房间户型是：①一室一厅②两室一厅③三室或更大④与人合住单独用卧室26.与其他老人合住，你希望几人一间？①2人间②3人间③4人间④4人以上27.您从入住以来有没有发生过意外事故？如果有，在哪？（可多选）①楼梯②卫生间③起居室④室外活动空间⑤走道⑥其他28.您目前上卫生间最大的困难和不便是什么？（可多选）①没有扶手②地面太滑③洗脚不方便④通风差⑤光线不好⑥其他29.您对哪个房间的采光要求更高？①卧室②起居室③厕所④厨房⑤其他30.请在下表中标出您现有室内空间的面积及期望空间的面积：（现有面积用“○”表示，期望面积用“√”表示）31.请在表格中勾选出您现在平时的日常活动：33.您所在养老机构的管理方面有什么建议？34.您最想对我国养老事业说些什么？感谢您的参与，祝您身体健康，阖家欢乐！XX有限公司老年住区研究组。

老年人行为习惯问卷调查

老年人行为习惯问卷调查老年人行为习惯问卷调查敬重的老年伴侣：您好！为了深化了解老年人的行为习惯及其对日常生活的影响，我们真诚邀请您参加本次的问卷调查。

通过您的珍贵意见，我们将能够更好地为老年人的健康和幸福供应服务。

请您急躁阅读以下问题并依据实际状况照实回答。

您的个人信息将被严格保密，仅用于本次讨论之目的。

1. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上2. 您每天的作息时间如何支配？-早起早睡-早起晚睡-晚起早睡-晚起晚睡3. 您每天的饮食习惯是：-规律饮食，三餐定时定量-不规律饮食，三餐不定时-多食少餐，分次进食-其他（请注明）4. 您是否常常参与体育熬炼或户外活动？-是-否5. 您是否有保持社交活动的习惯？-是-否6. 您是否常常进行脑力训练，如阅读、解谜等活动？-是-否7. 您是否每天保持定期的个人卫生习惯？-是-否8. 您是否定期体检并乐观协作医生的治疗建议？-是-否9. 您是否有良好的平安意识，如使用助步器、扶手、栏杆等？-是-否10. 您是否有定期参与社区或养老院的活动？-是-否11. 您每天是否保持肯定的室内通风时间？-是-否12. 您是否保持良好的心态，乐观面对生活中的困难和挑战？-是-否13. 您是否有规律的药物服用习惯？-是-否14. 您是否常常关注新闻和社会热点话题？-是-否15. 您是否有参加志愿者活动的爱好？-是-否特别感谢您抽出珍贵的时间参加本次问卷调查。

您的回答将为我们供应重要的参考和指导，关心我们更好地为老年人群体供应关爱和支持。

假如您还有其他意见和建议，也欢迎在问卷的最终留言处填写。

再次感谢您的协作！祝福您健康、欢乐！问卷调查团队老年人生活习惯调查问卷敬重的老年伴侣们，您好！为了更好地了解老年人的生活习惯，供应更适合您的服务和关怀，我们真诚邀请您参加我们的调查问卷。

此次调查旨在了解您的日常生活习惯、爱好爱好以及对健康和社交活动的看法。

老年人生活调查问卷总结报告

老年人生活调查问卷总结报告背景介绍本报告总结了对老年人生活情况的调查问卷结果。

调查的目的是了解老年人的生活状况、需求和挑战，以便为他们提供更好的支持和服务。

问卷涵盖了老年人的健康状况、社交活动、居住环境、日常需求和生活满意度等方面的内容。

调查结果1. 健康状况：- 多数老年人自我评价健康状况良好。

- 部分老年人存在慢性疾病或健康问题，如高血压、糖尿病等。

2. 社交活动：- 多数老年人认为社交活动对他们的生活很重要。

- 一些老年人感到孤独和缺乏社交支持。

3. 居住环境：- 多数老年人居住在自己的家中。

- 部分老年人居住条件较差，缺乏无障碍设施和安全保障。

4. 日常需求：- 多数老年人需要帮助或依赖他人处理日常事务，如购物、做饭等。

- 一些老年人存在财务压力和经济困境。

5. 生活满意度：- 多数老年人对自己的生活感到满意。

- 部分老年人对生活质量有所不满，希望得到更多的支持和关注。

结论和建议根据调查结果，我们得出以下结论和建议：- 老年人的健康状况需要重视，应加强健康教育和医疗服务。

- 社交活动对老年人的生活质量很重要，可以组织社交活动和志愿者活动来减轻孤独感。

- 改善老年人的居住环境，提供无障碍设施和安全保障。

- 提供日常生活支持服务，如购物、饮食等方面的援助。

- 关注老年人的经济状况，提供经济援助和支持。

- 加强对老年人的关怀和支持，提高他们的生活满意度。

感谢您参与本次调查，您的意见和建议对我们非常有价值。

我们会根据调查结果进一步改善对老年人的服务和支持，提供更好的生活质量。

老年人生活调查问卷模板

尊敬的老年人朋友们：您好！为了更好地了解我国老年人的生活质量、健康状况、社会参与情况以及生活需求，我们特开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我国老年人事业的发展起到重要的参考作用。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80岁以上3. 婚姻状况：（1）已婚（2）丧偶（3）离婚（4）未婚4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大学及以上5. 居住地：（1）城市（2）农村二、健康状况6. 您目前的健康状况如何？（1）健康（2）一般（3）较差7. 您是否有慢性病？（1）有（2）无8. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）心脏病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）其他（请说明）9. 您是否有以下慢性病并发症？（1）心血管疾病（2）脑血管疾病（3）糖尿病足（4）其他（请说明）三、生活状况10. 您的月收入是多少？（1）1000元以下（2）1000-2000元（3）2000-3000元（4）3000-5000元（5）5000元以上11. 您目前居住条件如何？（1）独立居住（2）与子女同住（3）与配偶同住（4）与他人合租（5）其他（请说明）12. 您是否满意目前的居住环境？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意13. 您是否经常参加社区活动？（1）经常参加（2）偶尔参加（3）很少参加（4）从不参加14. 您是否有以下兴趣爱好？（1）阅读（2）下棋（3）唱歌（4）跳舞（5）其他（请说明）四、社会参与15. 您是否愿意参加志愿者活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意16. 您是否愿意参加老年大学课程？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意17. 您是否愿意参加社区组织的文体活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意五、生活需求18. 您认为以下哪些方面是您最需要关注的？（1）医疗保健（2）生活照料（3）精神文化（4）社会参与（5）其他（请说明）19. 您对以下服务有何建议？（1）医疗保健服务（2）生活照料服务（3）精神文化服务（4）社会参与服务（5）其他（请说明）再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！祝您生活愉快，身体健康！[问卷结束]。

第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷(长表)

印刷流水号：调查问卷编号：□□□□□□□□□□□□□表号：CRCA2015-1 制定机关：民政部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2014]87号有效期至：2015年9月*********************************************************************第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查个人问卷（长表）*********************************************************************一、访问地点：省(自治区、直辖市)___________________ 地级市 _______________________________ 县（市、区） _______________________ 乡镇/街道 ____________________ 村（居）委会 _______________________ 家庭地址 ____________________ 二、访问记录：访问日期开始时间结束时间月日调查员签名：_______________ 电话：____________ 日期：___月___日乡级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日县级督导员签名：___________ 电话：____________ 日期：___月___日录入人员签名：_____________ 电话：____________ 日期：___月___日《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织以及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。

《中华人民共和国统计法》第二十五条规定：统计调查中获得的能够识别或者推断单个统计对象身份的资料，任何单位和个人不得对外提供、泄露，不得用于统计以外的目的。

老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查精选全文完整版

可编辑修改精选全文完整版老年人口腔健康状况及其相关生活质量问卷调查1. 您的性别： [单选题] *○男○女2. 户口类型： [单选题] *○城市○农村3. 家庭地址：新疆和田地区墨玉县： [单选题] *○县城○吐外特乡○普恰克其乡○其他 _________________ *4. 您的年龄： [填空题] *_________________________________5. 您的民族： [单选题] *○汉族○维吾尔族○哈萨克族○回族○其他6. 您的文化程度： [单选题] *○小学及以下○初中○高中或中专○大专以上7. 您的婚姻状况： [单选题] *○已婚○丧偶○离异○未婚8. 您的退休前或曾经的职业： [单选题] *○农民○工人○经商/服务业从业人员○医生○教师○干部○其他 _________________ *9. 您的医保类型： [多选题] *□城乡居民医疗保险（包括城镇居民医疗保险、新农合）□城镇职工医疗保险□商业医疗保险□公费医疗保险10. 您每月收入大约是：_____元。

[填空题] *_________________________________11. 您每月支出大约是：_____元。

[填空题] *_________________________________12. 您的居住情况： [单选题] *○独居○与配偶同居○与子女同居(两代)○与配偶、子女同居○与子女孙辈同居(三代)○其它 _________________ *13. 您吸烟吗？ [单选题] *○吸烟○已戒烟 (请跳至第15题)○从不吸 (请跳至第16题)14. 近一个月内，您平均每天吸多少支烟？ [单选题] *○≤1支/天○1-5支/天○6-10支/天○11-20支/天○21-40支/天○≥41支/天15. 您的烟龄多少年？_____年 [填空题] *16. 您是否患有以下疾病? [多选题] *□没有慢性病□高血压□心脏病□高血脂□脑血管疾病(中风、脑梗塞等)□糖尿病□慢性阻塞性肺部疾病□慢性消化系统疾病□类风湿性关节炎□骨质疏松症□贫血□恶性肿瘤□其他 _________________*17. 总的来说，您认为您的健康状况是：[单选题] *○好○较好○一般○较差○差第二部分老年人饮食习惯及营养状况18. 您的身高：____cm ，体重： ___ kg。

老年人健康及生活状态调查问卷(青年人回答)

老年人健康及生活状态调查问卷亲爱的同学们：你们好！为了解和促进老年人的健康生活状况，我们将通过问卷调查的形式了解你们家里的老年人的身体健康和生活情况，问卷中的问题采用不记名形式，请你认真阅读每一个问题，在空格中填写适当的信息或按要求选择最符合你的观点或最适合于你的答案，你的答案将对我们的调查起到重要的作用。

谢谢你的支持与合作！1.你的家庭背景（A、城镇） B、农村2.你家里共有几位老人？A、0 （B、）1C、2D、3个或3个以上3.你家中老人的月经济收入情况是：（A、）500元以下 B、500—1000元 C、1000—2000元 D、2000-3000元 E、3000以上4.他们的经济来源是（可多选）（A、）国家补贴或社会救助（低保） B、退休金、养老金 C、子女供给 D、利息、房租 E、其他请注明5.你家里老人目前的身体健康状况怎样？A、健康（B、）患病，但有自理能力C、患病，没有自理能力6.你家里的老人平时会做一些身体的锻炼或者娱乐休闲活动吗？（A、）会 B、不会 C、不知道，没了解7.你周围的朋友有将家里的老人送往敬老院吗？A、有（B、）没有8.你是否同意将家里的老人送往敬老院这种做法？A、同意（B、）不同意C、视情况而定9.老人被送敬老院后，你会因担心院方照顾的不周到或记挂老人的身体健康而去探望吗？（A、）会，经常抽空去 B、会，偶尔去看 C、不会，老人催了也找借口不去10.你或你的父母会定期带老人去医院做身体检查吗？A、会（B、）不会11.平常你会去关注一些老年人健康保健知识吗？（A、）会 B、不会12.你知道老年人在日常生活和居住中应注意的地方吗？（A、）知道 B、不知道13.你觉得你家中老人的生活状况怎样？A、好（B、）一般C、差14.你留意过家里的老人平时都做些什么打发时间吗？A、跳舞等，节目多多（B、）孤独的发呆C、从没留意15.你留意过家人以外的老人吗？A、经常留意（B、）偶尔C、从没16.你经常陪家里的老人吗？A、经常（B、）有时会C、偶尔D、其他请注明17.你跟家里老人的沟通情况是A、经常谈心、沟通（B、）一般沟通C、无法沟通18.生活中遇到困难或烦恼你会向老人请教吗？（A、）常常，老人经验丰富 B、偶尔，毕竟时代不同C、不会，他们的经验之谈完全过时了19.你会嫌老年人脏或身上有老年人气味吗？A、会（B、）不会20.如果老人不想被社会抛弃，想学电脑或英语，你会愿意教吗？（A、）乐意至极 B、心情好就教 C、不愿意21.你觉得当今中国社会最突出的老年人问题是（A、）空巢老人 B、年轻一族“啃”老 C、老年人的健康和精神问题 D、其他请注明22.你认为解决上述问题，关键在于A、政府和社会救助（B、）你和家人多接触和陪伴老人C、多建立养老机构D、其他请注明23.你认为开展何种形式的敬老活动更有效？A、到养老院看望老人B、宣传教育（C、）完善社会福利D、其他请注明。

老年人生活调查问卷总结报告

老年人生活调查问卷总结报告根据我们对老年人生活调查问卷的分析和总结，以下是我们的调查结果和结论：调查结果1. 老年人的家庭状况：- 家庭成员数目：根据我们的调查，大部分老年人的家庭成员数目较少，多数为夫妻或独居。

- 收入来源：多数老年人的主要收入来源是退休金和子女的经济支援。

- 居住环境：绝大部分老年人选择在城镇居住，仅少数老年人选择在农村居住。

2. 老年人的身体健康状况：- 老年人普遍存在一定程度的健康问题，如高血压、糖尿病等。

- 约三分之一的老年人每天坚持进行适当的体育锻炼。

- 多数老年人需要药物治疗或定期医疗检查。

3. 老年人的社交活动：- 多数老年人参与各类社交活动，如老年舞蹈、茶话会等。

- 仅少数老年人表达对社交活动的兴趣不高或没有时间参与。

4. 老年人的生活质量：- 多数老年人对自身生活质量感到满意，认为生活过得足够幸福。

- 老年人普遍存在一定程度的经济压力和医疗保障问题，但对于孙辈的关心和家庭的温暖，他们感到很满足。

5. 老年人的心理状态：- 老年人普遍存在一定程度的孤独感和心理上的压力。

- 多数老年人表示通过和亲友的交流能减轻压力和孤独感。

结论通过对老年人生活调查问卷的分析，我们得出以下结论：1. 老年人的家庭状况和经济状况对他们的生活质量具有重要影响。

政府和社会应该关注和支持老年人的经济状况和社会福利。

2. 老年人需要关注他们的身体健康，并鼓励他们进行适当的体育锻炼和医疗保健。

3. 社交活动对于老年人的心理健康和生活质量具有积极影响，应该为老年人提供更多的社交机会和活动。

4. 关心和陪伴对于老年人的心理健康至关重要，亲人和社区应该加强对老年人的关爱。

针对以上结论，我们建议相关部门和组织制定并实施相关政策和措施，以改善老年人的生活质量和福祉。

关于老年人的调查问卷主题

关于老年人的调查问卷主题老年人是社会中不可忽视的重要群体，了解他们的需求、关注他们的健康和生活状况对于建设一个和谐社会至关重要。

为了更好地了解老年人的情况，我们决定开展一项关于老年人的调查问卷。

1. 生活状况调查我们将询问老年人的居住情况、家庭结构、经济状况以及是否有养老金或其他社会福利。

这些信息将帮助我们了解老年人的生活水平和经济支持情况，为政府和社会组织提供有关社会政策的参考和改进方向。

2. 健康状况调查老年人的健康状况直接关系到他们的生活质量和幸福感。

我们将询问老年人的身体健康情况、患病情况以及是否有长期疾病需要治疗。

此外，我们还将了解老年人的日常饮食习惯、作息时间以及是否有进行适当的锻炼。

这些信息将有助于我们了解老年人的健康需求，为制定相关健康政策提供参考。

3. 社交活动调查老年人的社交活动对于保持身心健康至关重要。

我们将询问老年人的社交圈子、参与社区活动的情况以及与家人和朋友的交流频率。

这些信息将帮助我们了解老年人对社交活动的需求，为社会组织和志愿者提供参考，设计更多适合老年人的社交活动。

4. 心理健康调查老年人的心理健康同样重要。

我们将询问老年人是否感到孤独、焦虑、抑郁等心理问题的存在。

此外，我们还将了解老年人是否有参与心理健康活动的需求，以及他们对心理健康服务的认知和接受程度。

这些信息将有助于我们了解老年人的心理健康需求，并为提供心理健康支持和服务制定合适的政策和项目。

通过以上调查问卷，我们希望能够全面了解老年人的生活状况、健康状况、社交活动以及心理健康情况。

这将有助于政府、社会组织和志愿者更准确地了解老年人的需求，为他们提供更好的生活和健康支持。

同时，我们也希望通过这个调查问卷推动社会对老年人问题的关注和重视，共同建设一个关爱老年人、尊重老年人的社会。

老年人调查问卷10题内容

老年人调查问卷10题内容随着社会的发展和人口老龄化的加剧，老年人的生活状况和需求成为社会关注的焦点。

为了更好地了解老年人的生活状况和需求，我们设计了一份包含10个问题的老年人调查问卷。

第一题：您的年龄是多少岁？这个问题旨在了解老年人的年龄分布情况，从而更好地分析不同年龄段老年人的生活特点和需求。

第二题：您的婚姻状况是什么？通过了解老年人的婚姻状况，可以更好地了解他们的家庭支持和社交网络情况，以及对于配偶或伴侣的需求。

第三题：您的居住情况是什么？这个问题旨在了解老年人的居住情况，包括居住在家中、独自居住还是居住在养老院等，从而更好地了解他们的生活环境和社区资源。

第四题：您的身体健康状况如何？通过了解老年人的身体健康状况，可以更好地了解他们对于医疗服务和健康保健的需求，以及对于日常生活活动的限制情况。

第五题：您的经济状况如何？这个问题旨在了解老年人的经济状况，包括退休金、社会福利和子女的经济支持等，从而更好地了解他们对于经济保障和消费需求的情况。

第六题：您的日常活动有哪些？通过了解老年人的日常活动，可以更好地了解他们的生活方式和兴趣爱好，从而更好地满足他们的精神需求。

第七题：您对老年人社区活动的参与情况如何？这个问题旨在了解老年人对于社区活动的参与情况，从而更好地了解他们对于社交和社区支持的需求。

第八题：您的孤独感有多大？通过了解老年人的孤独感，可以更好地了解他们的社交需求和心理健康状况，从而提供相应的支持和帮助。

第九题：您对于老年人健康服务的满意度如何？这个问题旨在了解老年人对于健康服务的满意度，从而评估现有健康服务的质量和改进的方向。

第十题：您对于老年人福利政策的了解程度如何？通过了解老年人对于福利政策的了解程度，可以更好地了解他们对于政府支持和社会保障的需求，以及提供相关政策宣传和教育。

通过这份老年人调查问卷，我们可以更全面地了解老年人的生活状况和需求，从而为他们提供更好的社会支持和服务，提高老年人的生活质量和幸福感。

老年人调查问卷

1、您的年龄是位于哪个层次段
A、18岁以下
B、18-32岁之间
C、33-60岁之间
D、60以上
2、您对木偶剧了解吗？
A、了解
B、有所了解
C、不了解
3、您喜欢木偶剧吗？
A、喜欢
B、一般般
C、不喜欢
4、您每个月的平均娱乐消费支出是多少？
A、0~50元
B、51~100元
C、101~150元
D、151元以上
5、您经常观看木偶戏吗？
A、经常
B、很少
C、从来没有
6、您通过什么途径欣赏木偶戏？
A、看电视
B、听录音带
C、现场观看
7、您觉得现在的木偶戏存在什么问题？
A、舞台设计、木偶形象和演员唱腔等落后
B、无新意、无活力
C、与时代脱轨
D、年轻人不喜欢
8、您看好木偶戏的发展吗？
A、没希望，放弃算了
B、比较没有发展
C、前途无量，应大力发展
D、比较有发展
9、您希望在一个半小时的演出时间内包含哪些内容
A、一个大剧本
B、几个不同情节的小剧本
C、都可
10、您对票价的要求是？
A、50元以下
B、50-100元
C、100至200元
D、200-300元
E、300元以上
11、在井冈山景区您愿意观看传统或红色木偶剧吗？
A、不想看
B、想看
C、非常想看
12，您对木偶剧的发展有其他意见或建议吗？
答：。

老年人社区调查问卷

社区老年人调查问卷尊敬的先生/女士：您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）1、姓名_______2、性别（1）男（2）女3、年龄（1）60——69 （2）70——79 （3）80以上4、您们家庭成员的感情如何（1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好5、地址________________________________________________6、联系方式__________________________7、退休后的经济来源（可多选）（1）退休工资（2）商业保险（3）儿女(4)其它8、退休后的家庭月总收入（1）<2500 (2)2500——4000 (3)4001——6000 (4)>60009、您认为自己健康状况如何（1）很差(2)较差(3)一般(4)较好(5)很好10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）（1）看电视/听广播(2)锻炼身(3)体舞蹈(4)看报或阅读(5)游泳(6)旅游(7)做家务(8)打球(9)聊天(10)老年大学进修(11)棋牌(12)其它11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数（1）每周一次或以上(2)每月一次或以上(3)每年两次或以上(4)少于每年两次12、您每年旅游的次数（1）无(2)1次(3)2——4次(4)5次以上13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）（1）社区居住舒适度(2)户型设计(3)物业管理(4)社区购物交通便利度(5)是否有其他同龄朋友(6)与子女/孙子女常住地点距离(7)小区医疗服务便利度(8)离市区距离(9)周边环境(10)社区安全(11)休闲活动配套(12)其它14、今年社区派人来探望过您吗（1）有(2)无15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）（1）看电影(2)球类(3)联谊/比赛(4)旅游(5)阅览室(6)书法/美术/音乐舞蹈(7)联谊/比赛(8)健康讲座(9)棋牌联谊/比赛(10)计算机(11)登山(12)老年大学(13)其它16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）（1）讲传统故事(2)曲艺文化(3)表彰(4)登山游水(5)老年运动会(6)社区寿星、笑星评选(7)老年人厨艺大赛(8)宠物秀(9)健康讲座(10)其它_______________17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————问卷设计者：（此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感谢您的配合和支持）。

农村老年人养老满意度调查问卷

老年人养老满意度调查（农村老年人）您好，我们在做一个关于老年人养老满意度的调查，我们的调查以研究为目的，采用无记名方式。

下面的问题可能会耽误您几分钟的时间，希望能得到您的支持，谢谢您的合作。

请问您的家庭住址：省市；您的家庭住址处于：□城镇□农村1、您的性别是：□男□女2、您的年龄是：□50-60岁□60-70岁□70岁以上3、您的文化水平是：□没上过学□小学□初中□高中□大学及以上4、您所从事的职业：□务农□个体户□外出务工□公司职员□公务员□事业单位□其他5、您的经济来源是：□个人劳动所得□养老保险□离退休金□政府补贴□村集体补贴□子女供养□其他6、每月平均收入：□100元以下□101-300元□301-500元□501-1000元□1001-2000元□2001-3000元□3000元以上7、储蓄：□1000元以下□1001-5000元□5001-10000元□10001-50000元□50001-100000元□100001元以上8、您的身体健康状况：□非常健康□健康□一般□体弱多病□生活不能自理9、您的婚姻状况是：□未婚□已婚□离异□丧偶□其他10、您的子女个数: 个；其中男孩个数为：个。

11、您的子女目前经常以什么方式给予您帮助或照料：□经济上的支持□日常生活照料□精神上的依托□其他12、您现在的居住状况是：□独居或和配偶居住□和子女居住□养老机构居住□其他13、您平时生病到哪里就医：□县级以上医院□乡卫生院□村卫生室或私人诊所□药店买药□其他14、您有没有定期或不定期的体检：□是□否如果有，是通过什么途径获得的：□政府组织□村集体组织□医疗保健机构组织□个人自愿体检□其他15、近期您是否接触过老年人常见病、慢性病的预防健康指导：□是□否如果有，是通过什么途径获得的：□政府组织宣传□村集体组织宣传□医疗保健机构组织宣传□电视报刊杂志宣传□其他16、您对当地医疗服务机构的各项状况的评价：方便程度：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意医疗水平：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意服务水平：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意收费水平：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意17、您居住所在地有没有村民娱乐活动场所：□有□没有如果有，您对娱乐活动场所的设施感觉如何：□很满意□满意□一般□不满意□很不满意18、您参加以下哪些社会活动（多选）：□义务服务□社会捐助□老年书画活动□老年文体活动□关心教育下一代□调解邻里纠纷和家庭矛盾□维护社会治安□不参加（跳转）□其他每年参加社会活动的次数：□0次□1-3次□4-6次□7-10次□10次以上您对活动的满意程度：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意19、你是否有村集体的老年补贴：□有□没有若有村集体的老年补贴，每月的额度是多少：□50以下□50-100 □100-150 □150-200 □200以上20、您是否有基本医疗保险或参加农村合作医疗：□是□否如果有，您对医疗保险或农村合作医疗一下情况的评价是：落实情况：□很好□好□一般□不好□很不好起付标准：□很好□好□一般□不好□很不好最高支付额：□很好□好□一般□不好□很不好报账比例：□很好□好□一般□不好□很不好报账及时性：□很好□好□一般□不好□很不好21、您认为您所在村的低保制度落实情况如何：□很好□好□一般□不好□很不好22、您对老年生活的总体满意度如何：□非常满意□满意□一般□不满意□很不满意。

老年人健康状况调查问卷

一基本资料1、2、您的婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）二、居住状况1、您住的是什么类型的房子1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米不算厨房和厕所共：间3、您觉得你们家的住房状况如何1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难1十二岁以上的子女和父母同住一室2老少三代同住一室3十二岁以上的异性子女同住一室4有的床晚上架起白天拆掉5客厅里也架了睡觉的床6已婚子女与父母同住一室7其他困难情况（请说明）8没有困难5、您家的厨房是下列哪种情况1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所7、总的来说您对您的住房条件1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是：1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序）1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式）4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明12．您与子女之间的关系如何？（1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。

老年人慢性病调查问卷模板

尊敬的老年人朋友：您好！为了解我国老年人慢性病现状，提高老年人生活质量，我们特开展此次调查。

您的参与对我们非常重要，本问卷采用匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是？- 男- 女2. 您的年龄是？- 60-69岁- 70-79岁- 80岁以上3. 您的文化程度是？- 小学及以下- 初中- 高中/中专/技校- 大学专科及以上4. 您的婚姻状况是？- 未婚- 已婚- 丧偶- 离婚5. 您的居住情况是？- 独居- 与配偶/伴侣居住- 与子女居住- 与父母居住- 与兄弟姐妹居住- 与其他亲属居住- 与非亲属关系的人居住- 养老机构二、慢性病情况6. 您是否有以下慢性疾病？（可多选） - 高血压- 冠心病- 糖尿病- 高脂血症- 慢性支气管炎- 脂肪肝- 关节炎- 慢性胃炎- 其他（请注明：______）7. 您患上述慢性疾病的时间是？- 1-5年- 6-10年- 11-15年- 16年以上8. 您的慢性疾病目前是否得到有效控制？- 是- 否9. 您目前的主要治疗方法是？- 药物治疗- 手术治疗- 中医治疗- 康复治疗- 其他（请注明：______）10. 您在治疗慢性疾病过程中遇到过哪些困难？（可多选） - 药物费用高- 治疗效果不明显- 就医不便- 缺乏康复知识- 其他（请注明：______）三、生活状况11. 您的生活质量如何？- 很好- 较好- 一般- 较差- 很差12. 您是否经常感到孤独、焦虑或抑郁？- 经常- 偶尔- 很少- 从不13. 您是否积极参加社区活动？- 经常- 偶尔- 很少- 从不14. 您对目前的医疗保健服务是否满意？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意四、其他15. 您认为目前有哪些因素影响您的慢性病治疗效果？ - 经济条件- 医疗资源- 医疗知识- 社会支持- 其他（请注明：______）16. 您对慢性病防治有何建议？- （请在此处写下您的建议）再次感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！调查问卷结束。