特殊作业安全作业证样式
GB30871-2014-八大特殊作业票证
动火安全作业证申请单位红谷玖珑湾项目部申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自年月日时分始至年月日时分止吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求其他安全措施：10编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板实施时间作业人监护人设备管道名称介质温度压力材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业其他安全措施：8编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
八大特殊作业票证八个
21
作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员
22
作业完成后现场杂物已清理
23
吊装作业人员持有法定的有效的证件
24
地下通讯电 （光）缆、局域网络电 （光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实
25
起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围
确认人
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
3
夜间作业设置警示灯
4
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字： 年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字：
年
月
日
时
分
审批单位意见
签字：
年
月
日
时
分
完工验收
签字：
GB30871-2014_八大特殊作业票证
动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火方式动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4 罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5 高处作业已采取防火花飞溅措施6 动火点周围易燃物已清除7 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分受限空间安全作业证申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析分析项目有毒有害介质可燃气氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1 对进入受限空间危险性进行分析2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3 设备经过置换、吹扫、蒸煮4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等10 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）11 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业地点作业内容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员身体条件符合要求2 作业人员着装符合工作要求3 作业人员佩戴合格的安全帽4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用5 作业人员携带有工具袋及安全绳6 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8 垂直分层作业中间有隔离设施9 梯子、绳子符合安全规定10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯13 30m以上高处作业配备通讯、联络工具14 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分吊装安全作业证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）吊装内容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内3 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度、短行程试吊21 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的质量（）t，经确认，在吊装机械的承重范围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分临时用电安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1 安装临时线路人员持有电工作业操作证2 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3 临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m5 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7 现场临时用配电盘、箱有防雨措施8 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9 用电设备、线路容量、负荷符合要求10 其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业5 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业8 其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见签字：年月日作业单位意见签字：年月日审批单位意见签字：年月日盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日生产车间（分厂）确认情况签字：年月日动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分始至年月日时分止作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业人员作业前已进行了安全教育2 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3 地下电力电缆已确认保护措施已落实4 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6 已按作业方案图规划线和立桩7 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9 已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯14 作业人员已佩戴防护器具15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分始至年月日时分止断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3 夜间作业设置警示灯4 其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分。
特殊作业安全规范
化学品生产单位特殊作业安全规范本标准(GB:30871-2014)是和于2014年07月24日发布，自2015年06月01日起正式实施；本标准以GB/—2009给出的规则为依规起草。
由提出，全国安全生产标准化技术委员会化学品安全分技术委员会(SAC/TC288/SC3)归口。
本标准规定了化学品生产单位设备检修中动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路的安全要求。
适用于化学品生产单位设备检修中涉及的动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业。
中文名化学品生产单位特殊作业安全规范[1]外文名Safety code of special work in chemical manufactory标准编号GB:30871-2014ICS发布单位发布时间2014年07月24日实施时间2015年06月01日标准状态现行目录56.16目次前言1 范围2 规范性引用文件3 术语和定义4 基本要求5 动火作业6 受限空间作业7 盲板抽堵作业8 高处作业9 吊装作业10 临时用电作业11 动土作业12 断路作业附录A (资料性附录) 安全作业证的样式附录B(资料性附录) 安全作业证的管理参考文献前言本标准第4 章、、、、第6 章、第7 章、、、第10 章、第11 章为强制性的,其余为推荐性的。
本标准按照GB/—2009给出的规则起草。
本标准由国家安全生产监督管理总局提出。
本标准由全国安全生产标准化技术委员会化学品安全分技术委员会(SAC/TC288/SC3)归口。
本标准起草单位:中国化学品安全协会、中国化工集团公司、中国化工信息中心、中国海洋石油总公司、中国石油化工集团公司、中化化工标准化研究所。
适用范围本标准规定了化学品生产单位设备检修中动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路的安全要求。
本标准适用于化学品生产单位设备检修中涉及的动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业。
鲁安监函字〔2015〕79号文-动火、受限空间
鲁安监函字〔2015〕79号文-动火、受限空间山东省安全生产监督管理局文件鲁安监函字〔 2015 〕 79 号关于印发《危险化学品企业动火作业安全管理规定》和《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》示范文本的通知各市、县（市、区）安监局，危险化学品企业：为贯彻落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》（ GB 30871-2014 ），指导全省危险化学品企业动火及受限空间特殊作业环节的安全管理，省安监局组织专家编写了《危险化学品企业动火作业安全管理规定》和《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》两个示范文本，现印发给你们，请各危险化学品企业参照示范文本，修订完善相关安全管理制度，进一步提高特殊作业安全管理水平。
附件： 1. 《危险化学品企业动火作业安全管理规定》2. 《危险化学品企业受限空间作业安全管理规定》场盲板加、拆的检查确认工作；督促、协调动火及作业环境气体采样分析工作。
2.3 企业设备（工程）管理部门，负责制定和审核安全作业方案，督促和检查施工单位制定施工方案，落实专业安全措施；负责组织、协调盲板加、拆工作，参与现场盲板的检查确认；负责组织、协调对作业人员的安全教育及现场安全、技术交底工作。
2.4 动火作业部位所在单位，负责制定动火作业方案及工艺吹扫处理方案、落实各项安全措施；负责作业现场安全教育、安全交底、安全监护等工作。
2.5 动火作业人职责2.5.1 动火作业人应持有有效的本工种作业证。
2.5.2 动火作业人应严格执行“三不动火”原则，即没有经批准的《动火安全作业证》（见附件 1 ）不动火，动火监护人不在现场不动火，防火措施不落实不动火；对不符合要求的，有权拒绝动火。
2.6 动火监护人职责2.6.1 动火监护人应有岗位操作合格证；了解动火区域或岗位的生产过程，熟悉工艺操作和设备状况；有较强的责任心，出现问题能正确处理；有处理应对突发事故的能力。
2.6.2 应参加由安全管理部门组织的监护人培训班，考核合格并取得安全管理部门发放的《监护人资格证书》，做到持证上岗。
作业票模板
生产车间（分厂）意见
签字： 年 月 日 时 分
审核部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
5、《吊装安全作业票（证）》样式
吊装安全作业票（证）编号
吊装地点
吊装工具名称
作业申请时间
年 月 日 时 分
7
同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业
8
其他安全措施
编制人：
安全交底人
接受交底人
生产车间（分厂）负责人意见
签字： 年 月 日时 分
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人完工确认情况：
签字： 年 月 日 时 分
生产车间（分厂）负责人完工确认情况
《安全作业票（证）》样式
1、《动火安全作业票（证）》样式
动火安全作业票（证）编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年 月 日 时 分
作业内容
动火地点
动火作业级别
特级□ 一级□ 二级□
动火方式
动火作业实施时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火作业负责人
动火人
动火分析时间
月 日 时分
月 日 时分
月 日 时分
分析点名称
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）
11
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
审批单位负责人意见
GB30871-2014特殊作业安全规范
化学品生产单位特殊作业安全规范化学品生产单位特殊作业安全规范[1]外文名Safety code of special work in chemical manufactory 标准编号GB:30871-2014ICS13.1发布单位发布时间2014年07月24日实施时间2015年06月01日标准状态现行目录47.11吊装作业48.▪作业分级49.▪作业要求50.12临时用电作业51.13动土作业52.14断路作业53.15附录(资料性附录)54.▪附录A55.▪附录B56.16参考文献目次编辑•前言•1 范围•2 规范性引用文件•3 术语和定义•4 基本要求•5 动火作业•6 受限空间作业•7 盲板抽堵作业•8 高处作业•9 吊装作业•10 临时用电作业•11 动土作业•12 断路作业•附录A (资料性附录) 安全作业证的样式•附录B(资料性附录) 安全作业证的管理•参考文献前言编辑本标准第4 章、5.2、5.3、5.4、第6 章、第7 章、8.2、9.2、第10 章、第11 章为强制性的,其余为推荐性的。
本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。
本标准由国家安全生产监督管理总局提出。
本标准由全国安全生产标准化技术委员会化学品安全分技术委员会(SAC/TC288/SC3)归口。
本标准起草单位:中国化学品安全协会、中国化工集团公司、中国化工信息中心、中国海洋石油总公司、中国石油化工集团公司、中化化工标准化研究所。
适用范围编辑本标准规定了化学品生产单位设备检修中动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路的安全要求。
本标准适用于化学品生产单位设备检修中涉及的动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业。
规范性引用文件编辑下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB30871-2014特殊作业安全规范
化学品生产单位特殊作业安全规范[1]外文名Safety code of special work in chemical manufactory 标准编号GB:30871-2014ICS13.1发布单位发布时间2014年07月24日实施时间2015年06月01日标准状态现行目录47.11吊装作业48.▪作业分级49.▪作业要求50.12临时用电作业51.13动土作业52.14断路作业53.15附录(资料性附录)54.▪附录A55.▪附录B56.16参考文献目次编辑•前言•1 范围•2 规范性引用文件•3 术语和定义•4 基本要求•5 动火作业•6 受限空间作业•7 盲板抽堵作业•8 高处作业•9 吊装作业•10 临时用电作业•11 动土作业•12 断路作业•附录A (资料性附录) 安全作业证的样式•附录B(资料性附录) 安全作业证的管理•参考文献前言编辑本标准第4 章、5.2、5.3、5.4、第6 章、第7 章、8.2、9.2、第10 章、第11 章为强制性的,其余为推荐性的。
本标准按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。
本标准由国家安全生产监督管理总局提出。
本标准由全国安全生产标准化技术委员会化学品安全分技术委员会(SAC/TC288/SC3)归口。
本标准起草单位:中国化学品安全协会、中国化工集团公司、中国化工信息中心、中国海洋石油总公司、中国石油化工集团公司、中化化工标准化研究所。
适用范围编辑本标准规定了化学品生产单位设备检修中动火、进入受限空间、盲板抽堵、高处作业、吊装、临时用电、动土、断路的安全要求。
本标准适用于化学品生产单位设备检修中涉及的动火作业、受限空间作业、盲板抽堵作业、高处作业、吊装作业、临时用电作业、动土作业、断路作业。
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特殊、特级高处作业安全许可证填写模板
(4)
五
作业人员的身体条件符合高处作业要求，未患有职业禁忌症，作业前已与监护人员约定好联络方式。
(2)七
<5)八
作业单位搭设的脚手架、围栏、安全网、安全绳等安全可靠，满足安全作业要求。
（1）
四
(4)
五
作业人员的着装符合安全作业要求，已佩戴、穿戴合格的安全帽、劳保服和劳保鞋等。
(2)七
(5)
八
与监护人职粗场胆苣生
属地单位监护人签字
(7)十
年月日
年月日
认，并承诺作业期间坚守现场。
作业单位监护人签字
(6)H^一
年月日
5
口业单位
。场负责人
已到监护
作业现场进行检查，现场安全措E人到位。
⑥己到位，作业人、
作业单位现场负责人签字
（2）十二
年月日
属地单位负责人（装置长）审查
已到作业现场进行检查，安全措施到位，监护人到位并进行作业全过程的安全监督。
属地单位负责人
（装置长）签字
（13）十三
年月日
属地单位副经理（或经理）审查
作业风险削减措施已落实，作业现场满足安全作业要求，同意高处作业。
属地单位副经理（或经理）签字
（Ii）十四
年月日
公司部室副经理
（或经理）审核
高处作业现场安全措施已经落实，同意高处作业。
公司部室副经理（或经理）签字
（15）十五
年月日
生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别）
□高处坠落口火灾□爆炸口中毒口窒息口腐蚀
口机械伤害口坍塌□灼烫口触电□淹溺口辐射
□物体打击口粉尘□噪声□其他：（1）四
施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）
八大特殊作业证
实施安全教育人 申请单位意见
签字： 年 月 日 时 分
作业单位意见
签字： 年 月 日 时 分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见
签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
断 路 安 全 作 业 证
申请单位 断路原因
申请 人填 写
吊 装 安 全 作 业 证
吊装地点 吊装人员及特殊 工种作业证号 吊装指挥及特殊 工种作业证号 作业时间 吊装内容 序号 自 年 月 日 吊装工具名称 监护人 作业证编号
起吊重物质量 （t） 时 分始 至 年 月 日 时 分
危害辨识 安全措施 确认人
吊装质量大于等于 40t 的重物和土建工程主体结构：吊装物体虽不足 40t，但形状复杂、刚度小、长 1 径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查， 报主管（副总经理/总工程师批准） 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 指派专人监护、并监守岗位，非专业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不允许进入作业现场 现场夜间有充足照明；36V24V12V 防水型灯；36V24V12V 防爆型灯 室外作业遇到（大雪、暴雨、大雾、六级以上大风） ，已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳缆风绳链条吊钩等各种机具、保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查审核并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、同行和工作不准吊装。棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装。夜间作业采用足够的照明 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装。作业过程中应先用低高度、短行程试吊 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守操作规程 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员。作业完成后现场杂物已清理 作业人员已佩戴防护器具。吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆局域网络电（光）缆排水沟盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护设施已落 实 起吊物的质量（t）已确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线，电缆桥架已做好防护措施。 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 人员出入口和撤离安全措施已落实：A 指示牌 B 指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄火器 其他安全措施： 实施安全教育人 生产单位安全部门负责人（签字） 作业单位安全部门负责人（签字） 审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分 生产单位负责人（签字） 作业单位负责人（签字） 编制人：
八大特殊作业安全作业证标准格式(据GB30871-2014)
八大特殊作业安全作业证标准模板（据GB30871-2014 ）1、受限空间安全作业证（受限空间证）申请单位申请人作业证编号受限空间所属单位受限空间名称作业内容受限空间内原有介质名称作业时间自年月日时分始，至年月日时分止作业单位负责人监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识分析项目有毒有害介质可燃气氧含量部位分析人分析标准时间分析分析数据序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实抽堵盲板责任人3设备经过置换、吹扫、蒸煮4设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧5相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护6检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 / 已采用）防爆工具7检查受限空间进出口通道，无限碍人员进出的障碍物8分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量9作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等1011 作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分2、高处安全作业证（高处作业证）申请单位作业时间自年月日时申请人分始，至年月作业证编号日时分止作业地点作业内容作业高度作业单位作业人作业类别监护人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带高挂抵用5作业人员携带有工具袋及安全绳6作业人员佩戴： A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用 / 无需采用）防爆灯1330 米以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见签字：年月日时分作业单位负责人意见签字：年月日时分审核部门意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分3、临时用电安全作业证（临时用电证）申请单位申请人作业证编号作业时间自年月日时分始，至年月日时分止作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4 临时用电线路在装置内不低于 2.5 米，道路不低于 5 米5临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7 米7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：编制人：实施安全教育人作业单位意见签字：年月日时分配送电单位意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分4、动火安全作业证（动火证）申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自年月日时分始，至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清洁干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线应接在焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m9现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块10 其他安全措施：编制人：生产单位负责人监火人动火初审人实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分安全管理部门意见签字：年月日时分动火审批人意见签字：年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分5、吊装安全作业证（吊装证）吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号吊装指挥及特殊工种作业证号作业时间自年月日监护人起吊重物质量时分至(t) 年月日时分吊装内容危害辨识序号安全措施确认人吊装质量大于等于40 t 的重物和土建工程主体结构; 吊装物体虽不足40 t ，但形状复杂、刚度小、长1径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管 ( 副总经理 / 总工程师批准 )2指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止人内3作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品4已与分厂〔车间 ) 负责人取得联系，建立联系信号5已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6夜间作业采用足够的照明7室外作业遇到 ( 大雪 / 暴雨 / 大雾 / 六级以上大风 ) ，已停止作业8检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠9明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装14悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装15超负荷或重物质量不明，不准吊装16斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装17棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18安全装置失灵，不准吊装19用定型起重吊装机械 ( 履带吊车 / 轮胎吊车 / 轿式吊车等 ) 进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程20作业过程中应先用低高度、短行程试吊21作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员22作业完成后现场杂物已清理23吊装作业人员持有法定的有效的证件地下通讯电 ( 光 ) 缆、局域网络电( 光 ) 缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已24落实25起吊物的质量 ( t ）经确认，在吊装机械的承重范围26在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施27作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28作业高度和转臂范围内，无架空线路29 人员出人口和撤离安全措施已落实 :A. 指示牌 ;B ，指示灯30在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器31现场夜间有充足照明 :36V,24V,12V 防水型灯 ;36V,24V,12V 防爆型灯32作业人员已佩戴防护器具其他安全措施：33编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）：作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）：审批部门意见签字：年月日时分6、盲板抽堵安全作业证（盲板抽堵证）申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人规格编号堵抽堵抽堵抽材质生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人：年月日序号安全措施确认人1在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点30 m 内无其他动火作业5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间 ( 分厂 ) 意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分盲板抽堵作业单位确认情况签字：年月日时分生产车间 ( 分厂 ) 确认情况签字：年月日时分7、断路安全作业证（断路证）申请单位作业单位申请人作业证编号作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自年月日时分至年月日时分断路地段示意图及相关说明：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案 ( 附后 ) ，并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分8、动土安全作业证（动土证）申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自年月日时分至年月日时分作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业范围、内容、方式( 包括深度、面积，并附简图) ：签字：年月日时分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电 ( 光) 缆、局域网络电 ( 光 ) 缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护; 作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10 人员出人口和撤离安全措施已落实:A. 梯子 ;B. 修坡道11道路施工作业已报 : 交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明 :A.36V,24V,12V 防水型灯 ;B.36V,24V,12V 防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记16其他安全措施：编制人：实施安全教育人申请单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分-- --。
动火安全作业票(证)样式
风险辨识结果
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
2Hale Waihona Puke 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板( )块
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物,并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
动火措施初审人
监护人
作业单位负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火点所在设计（分厂）负责人
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
动火审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火前，岗位顶班班长验票
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
签字： 年 月 日 时 分
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接在焊件上,把线未穿过下水井或与其他设备搭接
8
乙炔气瓶（直立放置并有防倾斜措施）、氧气瓶与火源间的距离大于10m
9
现场配备消防蒸汽带( )根,灭火器( )台,铁锹( )把,石棉布( )块
10
其他安全措施：
编制人：
安全交底人
接受交底人
动火安全作业票（证）
编号：
申请单位
申请人
作业申请时间
年月日 时 分
作业内容
动火地点
动火作业级别
特级□一级□ 二级□
动火方式
动火作业实施时间
自年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
动火安全作业证( 特殊、一级)
福建中景石化有限公司特殊、一级动火安全作业证申请单位作业所在单位申请人安全员作业证编号DH-单位代号-动火等级年份-序号（001）动火作业级别特殊一级动火地点具体说明动火的单位名称及具体的动火设备或附近设备名称动火方式电焊、气割、氩弧焊，或其他动火方式（如切割、敲击等）动火时间自年月日时分始至年月日时分止动火作业负责人动火人动火分析时间年月日时年月日时年月日时分析点名称分析数据分析人涉及的其他特殊作业危害辨识注明危险有害因素（主要有火灾、爆炸、中毒，灼烫、高处坠落、物体打击、机械伤害等）序号安全措施确认人1 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件2 断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3 动火作业分析合格4 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离5 罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业6 高处作业已采取防火花飞溅措施7 动火点周围易燃物已清除8 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接9 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10 m10 现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（），石棉布（）块11其他安全措施：编制人：动火所在单位负责人监火人动火初审人安全员实施安全教育人动火所在单位负责专、兼职安全员申请单位负责人意见：签字：年月日时分安全环保部经理意见签字：年月日时分安全环保部监护人公司分管安全领导意见签字：安全生产副总年月日时分公司审批人签字：常务副总以上人员年月日时分动火前，岗位当班班长验票签字：年月日时分公司盖章完工验收签字：年月日时分。
特殊作业证、票格式(打印)
涉及的其它特殊作业
安全教育人
危害辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块或断开管线（）。
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
签字： 年 月 日 时 分
签字： 年 月 日 时 分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见
签字： 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
签字： 年 月 日 时 分
企业负责人意见
签字： 年 月 日 时 分
动火前，岗位当班班长验票
签字： 年 月 日 时 分
完工验收
完工时间： 年 月 日 时 分
申请单位
签字：
32
作业人员已佩戴防护器具
33
其他安全措施：编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见
签字：年月日时分
临时用电安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
化学品生产单位特殊作业安全证、风险分析及填写规范
一、化学品生产单位特殊作业证
动火安全作业证
受限空间安全作业证
高处安全作业证
吊装安全作业证
临时用电安全作业证
盲板抽堵安全作业证
动土安全作业证
断路安全作业证
二、化学品生产单位特殊作业安全风险分析
动火作业安全风险分析
受限空间作业安全风险分析
临时用电作业安全风险分析
高处作业安全风险分析
断路作业安全风险分析
动土作业安全风险分析
吊装作业安全风险分析
盲板抽堵作业安全风险分析
三、化学品生产单位特殊作业证填写规范
氨水（氨气）：爆炸极限(%v/v)16%-25%
煤油：闪点（o C）：46
安全交底和风险告知确认卡
高处安全作业证。
九大特殊作业票证
动火安全作业证（许可证）
进入受限空间安全作业许可证
进入受限空间风险分析和安全措施
NO. 。
盲板抽堵安全作业证
盲板抽堵作业风险分析和安全措施
□一级高处作业NO. □二级高处作业高处作业安全许可证
□特级高处作业
高处作业风险分析和安全措施
□一级吊装作业NO. □二级吊装作业吊装作业安全许可证
□特级吊装作业
吊装作业风险分析和安全措施
NO. . 断路作业安全许可证
断路作业风险分析和安全措施
NO。
动土作业安全许可证
动土作业风险分析和安全措施
、
NO. 设备检修安全作业证
设备检修作业风险分析和安全措施
NO. 20151023临时用电安全作业证
临时用电风险分析和安全措施。
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作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带，安全带要高挂低用
5
作业人员携带有工具袋，所有工具系有安全绳，工具不用时应放在工具袋内，上下时手中不得持物
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
14
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
15
悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装
16
超负荷或重物质量不明，不准吊装
17
斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装
18
棱角重物没有衬垫措施，不准吊装
19
安全装置失灵，不准吊装
20
用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规程
2
作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证
3
地下电力电缆已确认保护措施已落实
4
地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实
5
地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实
6
已按作业方案图划线和立桩
7
动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具
8
作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置
9
已进行放坡处理和固壁支撑
10
人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道
11
道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心
12
备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪
13
现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B. 36V、24V、12V防爆型灯
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚受限空间内存在的其他有危险因素，如内部附件、集渣坑等
10
检查受限空间内部，具备作业条件，受限空间作业期间，无同时进行各类与该设备有关的试车、试压或试验工作。在同一受限空间内，不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免相互影响、伤害安全措施
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块
3
动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
4
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
6
动火点周围易燃物已清除
7
电焊回路线已接到焊件上，把线未穿过下水井或与其他设备搭接
设备管道名称
介质
温度
压力
盲板
实施时间
作业人
监护人
材质
规格
编号
堵
抽
堵
抽
堵
抽
生产单位作业指挥
作业单位负责人
涉及的其他特殊作业
盲板位置图及编号：
编制人：年月日
序号
安全措施
确认人
1
在有毒的介质管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压
2
在有毒的介质管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具
3
14
作业人员已佩戴安全帽等防护器具
15
动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记
16
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字：年月日时分
作业单位意见
签字：年月日时分
有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：
签字：年月日时分
审批部门意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
断路安全作业证
作业时间
自年月日时分至年月日时分
吊装内容
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，并经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师）批准后方可实施
2
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
易燃易爆场所，作业人员穿戴静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具
4
易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业
5
在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼烧的措施
6
介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施
7
高处作业系挂好安全带
8
松开设备或法兰一侧螺丝，并采取背向作业。作业时，站在上风向
签字：年月日时分
审批单位意见：
签字：年月日时分
盲板抽堵作业单位确认情况:
签字：年月日时分
生产车间（分厂）确认情况：
签字：年月日时分
盲板抽堵安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
作业内容
作业高度
作业类别
作业单位
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
9
检查起重吊装设备、钢丝绳、揽风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
10
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
11
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
12
吊装绳索、揽风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
13
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
8
乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔气瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火或其他热源间距不应小于10米，并应设置防晒措施。
9
现场配备消防蒸汽带（）根，灭火器（）台，铁锹（）把，石棉布（）块
10
在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，无同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业
33
作业人员已佩戴防护器具
34
其他安全措施：
编制人：
实施安全教育人
生产单位安全部门负责人（签字）：
生产单位负责人（签字）：
作业单位安全部门负责人（签字）：
作业单位负责人（签字）：
审批部门意见：
签字：年月日时分
临时用电安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
作业时间
自年月日时分至年月日时分
作业地点
电源接入点
附件2：动火安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
动火作业级别
动火地点
动火方式
动火作业负责人
动火人
特种作业类型及证件号
动火人
特种作业类型及证件号
动火时间
自年月日时分始至年月日时分止
动火分析时间
年月日时
年月日时
年月日时
分析点名称
分析数据
分析人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
动火设备内部构件清洗干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件
3
设备进行置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具
申请单位
申请人
作业证编号
作业单位
作业单位负责人
涉及相关单位（部门）
断路原因
断路时间
自年月日时分至年月日时分止
断路地段示意图及相关说明：
签字：年月日时分
危害辨识
序号
安全措施
确认人
1
作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位，方案能保证消防车和其他重要车辆的通行
2
根据作业内容会同作业单位编制相应的事故应急措施，并配备有关器材
生产单位作业负责人意见：
签字：年月日时分
作业单位负责人意见：
签字：年月日时分
审核部门意见：
签字：年月日时分
审批部门意见:
签字：年月日时分
完工验收：
签字：年月日时分
高处安全作业证
吊装安全作业证
吊装地点
吊装工具名称
作业证编号
施工单位
吊装人员及特殊工种作业证号
监护人
吊装指挥及特殊工种作业证号
起吊重物质量(t)
13
发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离式防护面具进入设备施救，并至少一人做好联络、监护工作
14
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
15
其他防护措施：
编制人：
实施安全教育人
申请单位意见
签字：年月日时分
审批单位意见
签字：年月日时分
完工验收
签字：年月日时分
申请单位
申请人
作业证编号
3
吊装操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位
4
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
5
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
6