重症患者的出血和凝血障碍

重症患者的出血和凝血障碍

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目的要求

1.了解止血和凝血病理生理

2.掌握血管壁、血小板、获得性凝血异常等病

种的

临床表现和诊断、治疗

3.熟悉DIC的病因、发病机制、

临床表现、诊断、治疗

凝血的生理学•生理的凝血机制

▲ “内源性”与“外源性”双途径论

▲ “启动”与“放大”双阶段论

▲ “细胞表面模式”论

•生理的抗凝机制

▲人体三大天然抗凝物质

▲内皮细胞的抗凝机制

•纤维蛋白溶解系统

经典理论 —

“内源”与“外源”双途径论

现代理论 —

“启动”与“放大”双阶段论

生理的抗凝机制

•天然的三大抗凝物质

▲蛋白C（PC）

▲抗凝血酶（AT）

▲组织因子途径活化抑制物（TPAI）•其它抗凝物质

•血管内皮细胞（VEC）的抗凝作用

蛋白C

•由肝脏合成，被凝血酶或凝血酶/血栓调理素复合体激活为APC，并在蛋白S的辅助下灭活Ⅴa和Ⅷa。APC还具有抑制Ⅹa与血小板结合、灭活纤溶酶原激活抑制物、促进纤溶酶原激活物释放等其它作用

抗凝血酶

•一种主要由肝脏和内皮细胞合成的糖蛋白，对丝氨酸蛋白酶有抑制作用，故对多数诸如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、凝血因子的激活具有抑制作用。

但单独AT的抑制活性很低，而与硫酸乙酰肝素（HS）或肝素结合后其抑制速度可被提高达千倍以上

组织因子途径活化抑制因子

•由内皮细胞合成和释放的一种糖蛋白，在血浆中以游离型和与脂蛋白结合型两种形式存在，但发挥抗凝作用的是游离型。TFPI的抗凝作用的步骤是：先与Ⅹa结合形成Ⅹa-TFPI复合物，然后再与Ⅶa-TF 复合物结合为Xa-TFPI-Ⅶa-TF四合体，从而使Ⅶa-TF失去活性

纤维蛋白溶解系统

内皮细胞的保护作用

内皮细胞的保护作用

Procoagulant Anticoagulant

凝血系统的实验室检查

•血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L

•出血时间（BT）：正常对照参考值1～3min（Duke法）或1～6min （Ivy法），主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜100×109/L将导致BT延长；＜30×109/L 导致BT无限延长•活化凝血时间（ACT）：正常参考值1.14～2.05min，为内源性凝血途径状态的筛选试验，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期

•激活的部分凝血活酶时间（APTT）：正常参考值31.5～43.5s，为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT 延长；缩短可见于高凝早期

凝血系统的实验室检查

•凝血酶原时间（PT）、凝血酶原时间比值（PTR）和国际标准化比值（INR）：是为反映外源性凝血途径的试验。PT正常参考值11～14s（Quick一期法）。为使结果更准确，采用受检者与正常对照的比值，称为PTR，正常参考值为0.82～1.15。为进一步达到国际统一，又引入国际敏感度指数（ISI）对PTR进行修正，即

INR=PTRISI，正常参考值与PTR接近。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述三项试验延长，而高凝则导致缩短；

•凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间，正常参考值为16～18sec。纤维蛋白原含量不足（＜

100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；

凝血系统的实验室检查

•纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：正常参考值为2.0～4.0g/L，下降提示消耗增加。敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降；•纤维蛋白原降解产物（FDP）：ELISA法正常参考值＜10mg/L。

包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，对反映纤溶的特异性较差；

•D-二聚体（D-dimmer）：胶乳凝集法阴性，ELISA法正常参考值＜400μg/L。D-二聚体只来自纤维蛋白降解产物，对诊断继发性纤溶疾病有特异性高，并对鉴别原发性纤溶有重要价值；

•血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性

获得性凝血病的定义及意义

•定义：

▲继发于其它病症的凝血紊乱

•获得性凝血病的临床意义

▲凝血病伴随许多病理过程，成为影响重症病人预后潜在的，甚至决定性的因素；

▲目前已知，凝血系统与炎症反应系统在基因上具有同源性。由于炎症反应是机体抗病的基本反应，故凝血系统激活几乎存在于所有病症，但其临床意义则取决于不同病症和病况

获得性凝血病的分类

•稀释性凝血病

因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质

•功能性凝血病

因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人

•消耗性凝血病

因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病

稀释性凝血病

•在严重失血的病人，如果仅给予普通液体和红细胞复苏，而没有给予足够的凝血物质，便可发生稀释性凝血病。•凝血障碍的表现取决于凝血物质缺乏的严重程度，并与相关检查呈线性关系：

▲血小板﹤100×109，出血时间延长；

﹤30×109，出血时间将无限延长，并可发生自发性出血

功能性凝血病

•凝血物质数量和质量基本正常，但特殊的病理环境导致血小板和凝血因子功能障碍。

•作为酶触反应，血小板和凝血因子行使正常功能需要有适宜的环境（温度、酸碱度），故引发功

能性凝血病的主要原因有：

•低温（＜35℃）：见于长时间暴露在低温环境下、休克、输入大量低温液体；

•酸中毒：见于休克和大量输血。