胃恶性淋巴瘤诊治现状_日本_胃恶性淋巴瘤诊疗指南_首版解读_陈峻青

初始治疗有化疗、抗体疗法、抗体联合化疗。 化疗：标准化疗方案尚未确定。现有 CHOP 方案及环 磷 酰 胺 、长 春 新 碱 、泼 尼 松 龙（CVP）方 案 。 最 近 ，应 用 CHOP 疗法和 CVP+rituximab 方案取得良好疗效，故多采 用。 CHOP 方案：环磷酰胺 750mg/m2、阿霉素 50mg/m2、长春
1 概述 胃恶性淋巴瘤，主要有黏膜相关淋巴样组织（muco-
sa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤，为低度恶性 （indolent）B 细胞淋巴瘤和高度恶性（aggressive）弥漫大 B 细 胞淋巴瘤（duffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），还有滤 泡性淋巴瘤，套细胞淋巴瘤 等 B 细胞淋巴瘤，成人白血 病淋巴瘤等 T 细胞淋巴瘤， 但 MALT 淋巴瘤和 DLBCL 以 外者少见。本指南重点论述 前两者，均为非霍奇金淋巴 瘤。
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CD20、CD23、CD79a、cyclin D1、BCL2 等检测。用流式细胞 术做细胞表面标志 kappa/lambda、CD14、CD20、CD5、CD23、 CD10 检查，MALT 淋巴瘤特异性（t 11；18）（q21；q21）染色体 易位、AP12-MALT1 融合基因阳性（胃约占 20%）等检查。 2.2 临床分期诊断 应用 1994 年卢加诺（Lugano）国际会 议修订的消化管恶性淋巴瘤临床分期（表 1）［4］。行消化管 内镜，颈、胸、全腹 CT，PET，腹部超声检查，血常规、生化 学、s-IL2R、骨髓穿刺等检测。胃淋巴瘤还应增加胃超声内 镜、HP 检测。DLBCL 的国际预后因子（IPI）：年龄、病期、血 清 LDH、体能状况（performance status，PS）、结外病变数，了 解 IPI 也很重要。
Ⅳ 淋巴结以外的浸润、扩散 消化管病变同时有超越膈肌淋巴结浸润
3 治疗 首先简要回顾近 20 余年胃恶性淋巴瘤外科与非外科
治疗的研究情况。早在 1984 年 Maor 等报告 9 例Ⅰ、Ⅱ期胃 淋巴瘤采用化疗和放疗，仅 1 例复发。之后，更多报告证明 早期胃淋巴瘤不行外科治疗可获得良效。1991 年 Avites 等 前瞻性研究比较 52 例Ⅰ、Ⅱ期胃淋巴瘤化疗或外科+化疗 的结果，两组无复发存活率及全组存活率差异均无统计学 意义。相继还有一些同样结果报告［2］。结论是早期胃淋巴 瘤行化疗、放疗可取得良效，不必要附加外科治疗。 3.1 胃 MALT 淋巴瘤治疗 3.1.1 除菌治疗 3.1.1.1 适应证与随诊 除菌治疗是Ⅰ、Ⅱ期胃 MALT 淋 巴瘤的首选标准治疗方法，日本作者报告有效率为 70%~ 80%，Yoon 等［2］报告有效率为 80%~95%（表 2）。除菌治疗 后 MALT 淋巴瘤消退时间为 2~3 个月至数年。需定期行内 镜检查。日本规定为 6 周行胃镜、胸、腹部 CT 检查判定效 果，以后第 1 年每 3 个月、第 2 年每 4 个月、第 3 年每 6 个月、 第 4 年后 1 年复查 1 次胃镜和 CT 检查。 3.1.1.2 治疗方法 HP（+）均首选除菌治疗，HP（－）者尚 无共识。可获得缓解病例效果，故多数主张除菌治疗。其 标准治疗方案是质子泵阻断剂、阿莫西林、克拉霉素三剂
陈峻青
2010 年 10 月日本胃癌学会修订出版了日本《胃癌治疗 指南》第 3 版，以附本形式发表了首版《胃恶性淋巴瘤诊疗 指南》（以下简称指南）［1］。鉴于近年恶性淋巴瘤研究进展 迅速，分类精细，诊断准确，治疗主导地位由外科治疗转变 为非外科治疗［2］，而且治疗效果明显提高，诊治诸方面均发 生了很大变化，不易为非专业医师正确掌握。该指南以胃 恶性淋巴瘤为主题，以其诊断、治疗为重点，简明概要地介 绍了当今胃恶性淋巴瘤的进展与现状。本文解读该指南 主要内容并略加论述，以资裨益于广大临床同道参考应 用。
多有腹痛、消化不良等非特异性表现。胃镜可见多发糜 烂、溃疡、黏膜褪色，类似早期胃癌；铺路石样黏膜，黏膜下 肿瘤样隆起，皱襞肥厚等多样性、多处表现。发病多以幽 门螺旋杆菌（HP）感染滤泡性胃炎为背景，临床经过缓慢， 预后良好，5、10 年存活率为 86%和 80%［3］。
胃 DLBCL：约占胃淋巴瘤的 45%~50%，发病中位年龄 60 岁 。 多 有 腹 痛 、呕 吐 等 狭 窄 症 状 及 便 血 等 。 胃 镜 呈 Borrmann 1、2 型样溃疡，皱襞肥厚等。发病与 HP 菌感染无 明确关联。其中一部分混合有 MALT 淋巴瘤成分。纯高度 成分恶性淋巴瘤，部分与 EB 病毒（epstein-barr virus，EBv） 有关。 2.1 病理及基因诊断 恶性淋巴瘤主要靠病理组织学确 定诊断。HE 染色胃低度恶性淋巴瘤可见淋巴样细胞浸润 和胃腺破坏（图 1）；胃高度恶性淋巴瘤为片状过渡型母细 胞（图 2）。
表2
作者 Wotherspoon Bayerdorffer Roggero Savio Fischbach Montalban Pinotti Neubauer Nobre-Leitao Steinbach Thiede Fischbach Stolte
HP（+）胃 MALT 淋巴瘤除菌治疗效果
时间（年）
表 1 Lugano 消化管恶性淋巴瘤临床分期
Ⅰ 肿瘤限局于消化管，浆膜浸润（－） 单发、多发
Ⅱ 从原发灶向腹腔进展 淋巴结受侵 Ⅱ1：限局性（胃周和肠周淋巴结） Ⅱ2：远隔性（腹主动脉、下腔静脉周围、盆腔内或肠系 膜淋巴结）
ⅡE 穿透浆膜侵及周围脏器或组织，将受侵脏器记载为ⅡE （胰、大肠、腹后壁）等；淋巴结与周围脏器均受侵，则记载 Ⅱ1E；穿孔和合并腹膜炎
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新碱 1.4mg/m2静脉滴注，仅首日 1 次；泼尼松龙 100mg 口服， 1~5 次/d。
抗体疗法与抗体联合化疗：抗体指利妥昔单抗，是嵌合 鼠/人单克隆抗体，作用于前 B 细胞和成熟 B 细胞上的 CD20 抗原，特异性结合，引发 B 细胞溶解的免疫反应。常用方案 为利妥昔与化疗联合应用（R-CHOP）方案，是治疗 DLBCL 的金标准方案，完全缓解率（CR）达 77%~86%，3 年存活率 为 67%~93%，5 年存活率达 47%~79%［5］。
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指南与解读
文章编号：1005-2208（2011）11-0994-03
中国实用外科杂志 2011 年 11 月 第 31 卷 第 11 期
胃恶性淋巴瘤诊治现状 ——日本《胃恶性淋巴瘤诊疗指南》首版解读
中图分类号：R6 文献标志码：A
【关键词】 胃；恶性淋巴癌 Keywords stomach; malignant lymphoma
适应证：MALT 淋巴瘤化疗和抗体疗法治疗的主要对 象是进展期（Ⅲ、Ⅳ期）病例，限局期 MALT 淋巴瘤除菌治疗 失败、不适应放疗或复发病例，不适应手术或不欲手术者。
另外还有氟达拉滨（fludarabine）+ rituximab 方案。 对治疗抵抗和多次复发性进展期 MALT 淋巴瘤，采用 大剂量化疗，自家造血干细胞移植。同种造血干细胞移植 正在研究试用，疗效未确，宜慎重选择。 3.1.4 外科治疗 胃 MALT 淋巴瘤曾采用外科治疗。因为 病灶多发、范围广，多行全胃切除术，并按胃癌治疗标准行 淋巴结清除术。淋巴结转移率并非很低，有时包含 No.10 淋巴结的 N2 转移（+）。病理检查无 DLBCL 成分者，治疗效 果极佳［6］。近年，首选 HP 除菌治疗。应注意病灶内混杂存 在 DLBCL 成分，原来为 HP（－）者，除菌治疗不适应者应行 非除菌治疗。采用放疗和化疗可能有效。只有不适应放 疗和化疗者才考虑手术治疗。MALT 淋巴瘤引起严重出血 和穿孔的可能性甚少。有一种例外情况，即合并胃癌者如 不必行全胃切除，则行适当范围的胃切除，再加非外科治 疗。应选择施行全胃切除。 3.2 胃 DLBCL 治疗 3.2.1 化疗、放疗 初始病例进展期（Ⅱ期以上）：不宜行单 一的局部疗法。成人行 R-CHOP 疗法 6~8 个周期为标准治 疗。国际预后指标（IPI）不良因素（＞61 岁、Ⅲ期以上、pS 2 分以上、血清乳酸脱氢酶（LDH）升高、结外病变多于 2 枚）， 其中 3 项以上（+）者预后不良。当前临床试用方案有自家 造血干细胞移植联合大剂量化疗（HD-SCT）和新药试用。 初始病例限局期（Ⅱ期以下）：Binn 等［7］报告手术+化疗 3~4 个周期与仅化疗组比较差异无统计学意义。德国和日 本学者报告手术与化、放疗联合治疗的存活率差异无统计 学意义。现在的手术适应证仅为穿孔和大出血。 研 究 结 果 表 明 限 局 型 DLBCL 的 标 准 治 疗 方 案 ： R-CHOP 疗法 3 个周期后+放疗 40Gy。但长期随访发现晚 期复发有增加倾向。目前，对 CHOP 疗法 8 个周期或 4 个周 期后是否加放疗，其评价尚不完全明确。NCCN 指南推荐 对直径 10cm 以上的巨大肿瘤，R-CHOP 治疗 6~8 个周期 后+放疗。
总 之 ，DLBCL 初 始 病 例 标 准 治 疗 方 案 ：限 局 期 为 R-CHOP 疗法 3 周期+放疗 40Gy。进展期为 R-CHOP 疗法 8 周期，每 3 周为 1 周期。
复发病例治疗：除高龄者外采用更强的化疗，推荐自家 造血干细胞移植联合大剂量化疗方案。更强化的化疗方 案有：依托泊苷、甲基泼尼松龙、阿糖胞苷、顺铂（ESHAP）； 地塞米松、依托泊苷、异环磷酰胺、卡铂（DeVIC）；依托泊 苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、阿霉素（EPOCH）。 3.2.2 外科治疗 Ⅰ~Ⅱ1 期 DLBCL 行胃切除 D2 术后，5 年 存活率可达 90%［6］，5 年后可见复发。外科治疗后复发特征 是远隔淋巴组织复发。DLBCL 一般行放疗和化疗联合治 疗，手术是局部疗法。如不适合放疗而行手术必需追加化 疗。反之，不化疗按胃癌标准行根治术仍可获得治愈。