凝血功能障碍患者麻醉处理专家共识演示文稿
凝血功能障碍患者麻醉处理流程图PPT课件
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
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4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
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一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
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1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定；
氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
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二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验
2、PT的国际化比值（INR） INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
应用抗凝或抗血小板药物患者接受区域麻醉的专家共识
贫血
根据贫血病因对症治疗至病情稳定，对血红蛋白在80～100g/L的患者围术期根 据患者心肺代偿功能、出血情况、有无代谢率升高等因素决定是否输血。对于 存在缺血性心脏病的患者，应输血使HCT达29%～34%；对于血红蛋白<80g/L，术 前有症状的难治性贫血（铁剂、叶酸和维生素B12治疗无效、心功能Ⅲ-Ⅳ级）、 血红蛋白低于80g/L并伴有胸痛或体位性低血压等症状的患者，须输血治疗。
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应用抗凝或抗 血小板药物患 者接受区域麻 醉的专家共识
副标题
处理总则
▪ 应用抗凝或抗血小板药物（抗栓治疗）患者拟实施区域麻醉与镇痛管理 时，应注意遵循以下原则：
1. 衡量患者基础疾病是否必须行抗栓治疗； 2. 抗凝及抗血小板治疗是否增加外科手术的出血风险； 3. 判断抗凝及抗血小板药物对麻醉可能产生的影响； 4. 围术期抗栓治疗方案应由心内科、血液科、药剂科、外科及麻醉科等 多学科医师共同讨论制定。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
术前需补充血小板至>50×109，对大手术及有出血倾向患者选用全身麻醉。一般 认为特发性血小板减少性紫癜或单纯血小板减少等确定血小板功能正常且无自 血小板异常 发出血倾向的患者，血小板计数>80×109可行区域阻滞麻醉，>50×109可行深部 神经阻滞，但因其血肿风险明显增大，需综合考虑制定个体方案。
血液学指标与区域阻滞麻醉的实施
白血病
白血病患者谨慎行择期手术，必要时血液科协 助诊治。
红细胞增多症、 淋巴瘤、溶血性 疾病等其他疾病
请相关科室会诊协诊。
抗血小板/抗凝血治疗患者神靠近无法压迫的大血管，应参照椎管内 阻滞的停药时间； 2. 腰丛阻滞存在发生腹膜后血肿和死亡的报道； 3. 周围神经阻滞出血的危险高于阻滞相关神经并发症； 4. 超声应用可能更有优势，但不能完全避免穿刺出血及血肿的发生； 5. 及时发现潜在的出血、血肿、神经压迫，应及时处理。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
整合了多学科的专业意见
该共识汇聚了神经外科、血液科、重症医学科等多个领域专家的智慧，确保了其内容的 全面性和权威性。
颅脑创伤凝血功能障碍诊治的未来趋势
新型抗凝药物的研发与应用
随着医药科技的进步，未来有望出现更多安全、有效的新型抗凝药 物，为颅脑创伤患者提供更多治疗选择。
精准医疗在凝血管理中的应用
通过基因检测、表型分析等手段，实现对患者凝血功能的精准评估 ，从而制定个性化的治疗方案。
多学科协作模式的深化
进一步加强各学科之间的沟通与协作，共同应对颅脑创伤凝血功能 障碍这一复杂问题，提高患者的整体治疗效果。
提高临床医生对共识的认知和应用水平
加强培训与教育
通过举办培训班、研讨 会等形式，向临床医生 普及该共识的核心内容 和精神，提高其理论水 平。
血小板输注
对于因颅脑创伤导致血小板减少或功能异常的患者 ，应及时输注血小板，以预防或治疗出血。
血浆及凝血因子替代治疗
针对凝血因子缺乏或功能异常的患者，可给 予新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等血液制 品，以纠正凝血障碍。
手术治疗时机与方式选择
早期手术干预
对于具备手术指征的颅脑创伤患者，应尽早进行手术，以 减轻颅内高压、控制出血并降低病死率。
平衡抗凝与抗栓力度
根据患者的具体情况，平衡抗凝与抗栓治疗的力度，既要防止血栓 形成，又要避免过度抗凝导致的出血。
监测凝血功能
在治疗过程中，应定期监测患者的凝血功能，以及时调整药物剂量和 治疗方案。
药物使用注意事项及不良反应监测
严格遵守用药规范
在使用药物治疗时，应严格遵守用药规范，确保用药的安全性和 有效性。
指南与共识 围术期出凝血管理麻醉专家共识(2020版)
指南与共识| 围术期出凝血管理麻醉专家共识（2020版）手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。
由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识，内容包括：▪围术期出凝血监测、▪▪输血及药物治疗、▪▪一般及特殊手术患者围术期出凝血管理。
▪特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。
通用原则适用于大部分外科手术患者，特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。
围术期出凝血监测在考虑为患者选择恰当的围术期出凝血功能监测前，需要详细了解病史并进行恰当的体格检査。
重点关注的病史包括：（1）患者及其家族的出血性疾病史；（2）慢性肝肾功能不全等可能影响出凝血功能的疾病；（3）目前服药情况。
体格检査重点关注出血性疾病相关体征，包括但不限于：紫癜、淤斑、皮下血肿等。
在多数情况下，病史采集及体格检査给患者带来的益处甚至高于传统的APTT、INR和血小板计数等术前检査。
出凝血监测大体可分为：失血量监测在外科医师的参与下，应实时对手术区域进行视觉评估，评估凝血或手术出血的情况。
失血情况作定量测定，包括检査吸引罐、止血纱布和外科引流管。
重要脏器灌注或氧供监测除观察临床症状和体征外，还需监测血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等。
必要时可行超声心动图、肾功能监测(尿排出量)、脑氧饱和度监测、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度等监测。
出凝血功能检测出凝血功能检测大体可分为：凝血功能检测和血小板功能检测。
对于有出血史或出血性疾病史患者建议术前进行标准实验室检査(SLT)，包括PT、APTT、INR、FIB、D-二聚体等，以评估手术出血风险并调整术前用药。
有条件的情况下，可以联合使用血栓粘弹性检测(VHA)以获得更多信息。
目前可用的VHA包括血栓弹力图(TEG)和旋转血栓弹力图(ROTEM)等。
术中建议在制定了比较恰当的血制品输注阈值的前提下监测VHA以减少红细胞、血小板及血浆的用量。
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
通过监测凝血指标，以评估患者行区域麻醉的风险性， 见表13-1
三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估 及建议
1、阿司匹林
– 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的 风险；
– 尽管如此，对未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该 尽可能减少穿剌次数和损伤，术中控制血压，术后密切监测 周围神经功能；
– 如肝素使用超过4d，则椎管内阻滞和撤管前还需检 查血小板计数。
3、低分子肝素（LMWH）
– 行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h，治疗剂量的 LMWH需停药至少24h，麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。但如果 阻滞或置管较困难，出血偏多的话，需延迟到24h。建议施予神经阻 滞后的头24H只给予单次预防剂量的LMWH。撤管前需停药12h。
4、血小板计数（PLT）
– 正常值为100～300×109/L。
– 血小板的功能为保护毛细管完整性并参与凝血过程。
– 它在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意 义。
– 如果血小板计数＞50×109L。且血小板功能正常， 则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计 数＜50×109/L时，轻度损伤引起皮肤粘膜紫癜，手 术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时， 常有自发性出血。
– 达比加群（Dahigatran）：是强效、竞争性、可逆性、直接凝 血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。达比加群可抑制 游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小 板聚集。达比加群可延长凝血酶时间和aPTT。
（二）抗血小板药
1、NSAIDS
常用药物为阿司匹林，其不可逆地抑制环氧合酶（COX）的合成， 从而抑制血小板血栓素A2(TX2)的生成及抑制TXA2诱导的血小板 聚集。由于该抑制不可逆，在血小板的生存期内（7～10d），其 功能始终下于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持环 氧化酶功能正常。临床应用十分广泛。
凝血功能障碍患者区域阻滞患者麻醉与镇痛管理的专家共识
二、常用凝血功能检测指标 1、PT 检查外源性凝血因子的一种过滤实验 2、PT的国际化比值（INR） INR是实测PT与正常PT之比的ISI 次方。正常值0.8-1.2 3、APPT 检查内源性凝血因子的一种过滤实验，监测肝素 的首选指标。 4、血小板计数（PLT） * INR ≥1.7、APTT超过正常值4秒、PLT ≤5万，禁忌椎管内 麻醉 三、使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议 血肿发生时间点：穿刺时、拔管时。为减少风险需重点考 虑两个时间点：阻滞前停药时间、阻滞后抗凝药再次使用时间。 1、阿司匹林 不增加椎管内麻醉风险，谨慎起见术前停药7天。 双联抗血小板治疗患者应会诊优化治疗方案。如未停药，应避 免椎管内麻醉。 2、肝素 椎管内麻醉前停药4小时且APPT正常。置管后4
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一、常用抗凝药的基本药理
常用抗凝药可分为抗凝血酶药、抗血小板药和纤 维蛋白溶解药。 （一）抗凝血酶药 1、间接凝血酶抑制剂 （1）、肝素 与抗凝血酶Ⅲ结合 （2）、低分子肝素 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性 和较低的抗凝血因子Ⅱ a活性，不延长出血时间 。 （3）、选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝葵钠、利伐沙 班、阿哌沙班。 2、维生素K拮抗剂 华法林属香豆素类抗凝药，通过 抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、 Ⅶ、 Ⅸ、 Ⅹ 的合成发挥作用。
无抗凝药用药史，但合并以下疾病常伴有凝血功 能障碍 1、创伤 2、败血症 禁忌椎管内麻醉 3、尿毒症 4、肝功能障碍 5、大量输血
3、直接凝血酶抑制剂 （1）、重组水蛭素衍生物：地西卢定、来匹卢定、比伐 卢定 （2）、阿加曲班 （3）、达比加群 （二）、抗血小板药 1、NSAIDS 阿司匹林不可逆抑制COX的合成 2、ADP受体抑制剂 氯吡格雷作用强于阿司匹林，可发 生紫癜、严重出血。 3、GP Ⅱ b/ Ⅲa抑制剂 阿昔单抗、依替巴肽、替罗非 班 4、其他 双嘧达莫（潘生丁） （三）、纤维蛋白溶解药 链激酶、尿激酶 （四）、中草药 大蒜、银杏、人参、深海鱼油 （五）、抗抑郁药 SSRIs和非SSRIs
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识.doc
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。
UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉和镇痛管理的专家共识(2018年版我国麻醉学指南和专家共识)
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）王秀丽王庚（共同执笔人）冯泽国江伟李军张兰陈绍辉金善良袁红斌徐懋（共同执笔人）郭向阳（共同负责人）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH 主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识 副本.doc
抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。
一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、明显失血、气道梗阻等。
近年来，随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者也日益增多。
房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗血栓药。
此类患者接受区域麻醉时，其止血功能的异常增加了区域麻醉的风险。
对于围术期使用抗血栓药的患者，区域麻醉时机的选择很重要。
麻醉科医师应该掌握常用抗血栓药的基本特点，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
不同的患者，药物的代谢亦不同，应注意凝血功能的检查。
熟悉抗血栓药物的药理特点并结合凝血功能检查，有助于麻醉科医师做出更加合理的选择。
本专家共识参考国内外相关指南，结合心脑血管及深静脉血栓用药和区域麻醉的应用，为抗凝或抗血小板药物治疗患者的区域阻滞管理提供意见，规范围术期的相应管理，供麻醉科医师和相关医务人员参考。
一、常用抗血栓药的基本药理临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
各类药物的基本药理作用简述如下。
（一）抗凝血酶药1.间接凝血酶抑制剂①肝素（UFH）：是一种分子量在15 000~18 000 D的粘多糖。
UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
UFH为血管外科及心脏外科手术中常用药物。
UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。
颅脑创伤急性期凝血功能障碍诊治专家共识(2024版)解读PPT课件
物理预防
采用间歇性充气加压装置 、弹力袜等物理措施，促 进下肢静脉回流，降低深 静脉血栓形成风险。
其他相关并发症防范和处理建议
肺部感染预防
加强呼吸道管理，定期翻身拍背、吸 痰，保持呼吸道通畅，降低肺部感染 发生率。
泌尿系统感染防范
注意会阴部清洁，导尿管定期更换， 并进行膀胱冲洗，以减少泌尿系统感 染机会。
义，也是当前临床研究的热点和难点。
02
颅脑创伤急性期凝血功能障碍概 述
定义与分类
颅脑创伤急性期凝血功能障碍是指颅脑受到外力损伤后，在急性期内出现的凝血系统异常，表现为 出血倾向或凝血障碍。
定义
分类
根据凝血功能异常的类型，可分为低凝状态、高凝状态及纤溶亢进等。
发病原因及危险因素
发病原因
颅脑创伤后，脑组织损伤、血脑屏障破坏、颅内压增 高等因素均可导致凝血系统异常。此外，手术、输血 、感染等医源性因素也可能诱发凝血功能障碍。
04
治疗方案及策略探讨
药物治疗选择原则与注意事项
早期使用止血药物
在颅脑创伤急性期，应尽早使用止血 药物以控制出血，避免进一步损伤。
选用合适药物
根据患者的具体情况，选用作用迅速 、疗效确切且副作用小的止血药物。
监测药物反应
在使用止血药物期间，应密切监测患 者的反应和凝血功能指标，及时调整
药物剂量。
的认知和理解。
康复训练指导
根据患者具体情况，制定个性化的 康复训练计划，包括运动训练、认 知训练等，以促进患者全面康复。
用药与饮食指导
告知患者及家属正确的用药方法和 注意事项，以及合理的饮食搭配， 为患者的康复提供有力支持。
生活质量评估指标介绍
日常生活能力评估
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识
凝血功能障碍患者区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会王秀丽王庚（执笔人）冯泽国江伟张兰绍辉金良徐懋郭向阳（负责人）目录常用抗凝药的基本药理常用凝血功能检测指标使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议近年来，区域麻醉，尤其是外周神经阻滞在临床应用上发展很快。
同时，随着心脑血管疾病发病率的升高，平时服用抗凝药物预防血栓的患者也越来越多，其造成的凝血异常增加了区域麻醉的风险。
本专家共识参考国内外相关指南和众多麻醉专家的临床经验，结合近年来预防及治疗心脑血管及深静脉血栓的用药趋势和区域麻醉的应用趋势，给予密切结合临床的建议，供各位麻醉医生和相关医务人员参考。
在凝血功能正常的患者，区域麻醉导致严重并发症的概率很低。
但对于使用抗凝药的患者，区域麻醉导致血肿的风险有所增加。
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果。
如截瘫、神经损伤、大量失血、压迫气管等。
对于围手术期使用抗凝药的患者，应用区域麻醉的时机很重要。
麻醉医生应该掌据常用抗凝药的基本药理，选择合适的时机，将该类患者应用区域麻醉的风险降到最低。
但不同的患者对药的的代谢有区别，所以凝血功能检查也很重要。
结合抗凝药的药理和凝血功能的检查指标有助于麻醉医生做出更加正确的选择。
一、常用抗凝药的基本药理临床常用抗凝药可分抗血酶药，抗血小板药及纤维蛋白溶解药。
中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
下面简述各类药的基本药理作用。
（一）抗凝血酶药1、间接凝血酶抑制剂(1)肝素（UFH）：主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。
其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成：阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，从而妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。
可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性。
UFH在低剂量（≤5000U）使用时即可抑制Ⅸa，因此监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。
凝血功能障碍患者麻醉处理流程 ppt课件-PPT文档资料
前
言
• 凝血功能障碍主要有两大方面：
1.疾病影响：如血友病、血管性血友病、VitK缺乏症
2.服用各种抗凝药物
• 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物的患者增
多，凝血异常增加了区域麻醉的风险
---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加，一旦发生椎管内血肿或深部血
抗凝药物相关问题
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药
纤维蛋白溶解药
中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集 （2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间 （3）血小板糖蛋白IIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗 （abciximab）、依替巴肽（Epltifibatide）、替罗非班 （Tirofiban）。 （4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫 抑制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
凝血机制及监测项目
内源性凝血系统
外源性凝血系统
XIIa
XIa
VIIa - III
IXa VIIIa
Va
Xa
血小板 激活
IIa
纤维蛋白原
TT
纤维蛋白
怎样理解各种凝血成分的作用？
• 血小板 砂子
• 凝血因子
水泥相关问题
影响凝血的疾病有哪些
1、血管壁异常的出血性疾病：遗传性出血性毛细血管扩 张症、血管性紫癜（过敏性紫癜、药物性紫癜） 2、血小板异常的出血性疾病：如再障、白血病、放化疗 后骨髓抑制、特发性血小板减少性紫癜、DIC；原发性减 少较为少见，多需要输血小板治疗，尽量避免外伤与手术 ；获得性异常较为多见，与抗血小板药物、感染、尿毒症 、肝病、及SLE等有关，术前根据病因治疗。
应用抗凝或抗血小板药物病人接受区域麻醉专家共识护理课件
评估病人情况
了解病人是否正在使用抗 凝或抗血小板药物，以及 药物的种类、剂量和持续 时间。
告知风险
向病人和家属详细说明接 受区域麻醉的风险，特别 是与抗凝或抗血小板药物 相关的风险。
调整药物
根据医生的建议，在术前 适当暂停或调整抗凝或抗 血小板药物的剂量。
术中护理
监测出血情况
在手术过程中密切监测病人是否 有出血的迹象，以及出血量的大
及时处理并发症
如发现病人出现血栓形成或出血等并 发症，应及时报告医生并采取相应的 治疗措施。
04
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的并发症处理
出血并发症
出血
在应用抗凝或抗血小板药物的病 人接受区域麻醉后，应密切观察 病人是否有出血症状，如皮肤瘀
斑、牙龈出血、鼻出血等。
血肿
区域麻醉可能导致局部血肿形成 ，影响手术效果和病人恢复。
通过实验室检查了解病人的凝 血功能、肝肾功能等情况。
病史询问
详细了解病人的既往病史、用 药史、过敏史等情况。
体格检查
对病人进行全面的体格检查， 了解病人的身体状况。
风险量表评估
采用相关风险量表对病人进行 评估，以确定病人的风险等级
。
03
应用抗凝或抗血小板药物的病人 接受区域麻醉的护理策略
术前准备
随着医学研究的不断深入和临床实践 经验的积累，应定期更新护理实践指 南，以适应新的医学发展和临床需求 。
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应用抗凝或抗血小板药物病人接受 区域麻醉专家共识护理课件
目录
• 区域麻醉与抗凝/抗血小板药物的相互作 用
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的风险评估
• 应用抗凝或抗血小板药物的病人接受区域 麻醉的护理策略
医学凝血功能障碍患者麻醉处理流程PPT培训课件
3、凝血异常的出血性疾病：如血友病、遗传性凝 血酶缺乏症。
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
内皮损伤生理性止血示意图
ADP
胶原
TXA2
（血栓烷A2）
血小板 激活
血小板 聚集
组织 因子
凝血酶IIa 纤维蛋白原 纤维蛋白
凝血 瀑布
凝血酶原II
血液凝固
Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428
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通过监测凝血指标， 评估患者区域麻醉的风险性
三、使用抗凝药风险评估和建议
• 使用抗凝药时，可导致患者不同程度凝血功能异常 • 出现血肿是该类患者拟行区域麻醉的主要风险 • 需重点考虑两个时间点：
---阻滞前抗凝药停药时间 ---阻滞后抗凝药再次用药时间（表13-2） • 拔除硬膜外导管出血的风险不亚于穿剌风险， 拨管前需停药时间及拨管后再次用药时间可分别参考 阻滞前需停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝 血功能的检查做出选择
• 围术期使用抗凝药者，区域麻醉的时机很重要
目目 录录
➢常用抗凝药的基本药理 ➢常用凝血功能检测指标 ➢使用抗凝药行区域麻醉的风险评估及建议
一、常用抗凝药的基本药理
临床常用抗凝药可分 抗血小板药 抗凝血酶药 纤维蛋白溶解药 中草药和抗抑郁药
1、抗血小板药
（1）NSAIDS 常用药物为阿司匹林，不可逆抑制COX的合成， 从而抑制血栓素A2的生成及抑制血小板聚集
2、抗凝血酶药
（1）间接凝血酶抑制剂
--- 肝素（UFH）： 主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强后者对Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ因子的抑制 作用。可被鱼精蛋白中和
---低分子肝素（LMWH）： 具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性
---选择性因子Xa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班（拜瑞妥）
已批准用于骨科手术中静脉血栓栓塞症的预防
凝血功能障碍患者麻醉处理专 家共识演示文稿
优选凝血功能障碍患者麻醉处 理专家共识
前言
• 区域麻醉(外周神经阻滞) 发展快 • 随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗凝药物
的患者增多，凝血异常增加了区域麻醉的风险 ---凝血功能正常者，严重并发症的概率低 ---使用抗凝药者，血肿的风险增加
一旦发生椎管内血肿或深部血肿，可能造成严重的不良后果（截瘫、 神经损伤、大量失血、压迫气管等）
（2）ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）、噻氯匹定； 氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间
（3）GPIIb/IIIa抑制剂 如阿昔单抗（abciximab）、依替 巴肽（Epltifibatide）、替罗非班（Tirofiban）。
（4）其他抗血小板药 如双嘧达莫（潘生丁）：双嘧达莫抑 制血小板聚集，高浓度可抑制血小板释放
转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面 溶解。
（2）尿激酶 内源性纤维蛋白溶解系统，能催化纤溶酶原
形成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循 环中的纤维蛋白原。
4、中草药
• 如丹参、银杏、人参可能会引起出血 ----不可逆地抑制血小板聚集、活化，并具 有纤溶活性
• 虽然目前没有良好的对照研究为其提供确凿 证据，但临床医生应警惕这些药物可能的出 血风险
（3）维生素K拮抗剂（AVKs） • 常用药物：华法林 • 通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、
Ⅹ的合成发挥作用 • 需要监测INR，停药5～7d后其抗凝作用消失 • 大多数手术可以在INR1.4时进行，术前需停药至少
4～5d
3、纤维蛋白溶解药
（1）链激酶 外源性纤溶系统激活剂，使纤维蛋白溶酶原
2、抗凝血酶药
（2）直接凝血酶抑制剂
--- 重组水蛭素衍生物（来匹卢定、比伐卢定）： 可逆地抑制凝血酶，是肝素替代药物，可用于不稳定型心绞 痛患者行经皮冠状动脉介入的治疗，较肝素引起大量出血的 风险低。 ---阿加曲班：可逆地抑制凝血酶催化 ---达比加群：是强效、可逆性、直接凝血酶抑制剂
2、抗凝血酶药
值得注意的是：
• 2、普通肝素
---无论是皮下预防还是静脉治疗，都应在行椎管内麻醉前停用 4h并监测aPTT正常。 ---在血管及心脏手术中，腰麻或硬膜外置管后短时间内静脉应 用普通肝素较为常见：
遵循指南建议时间，置管后4h可恢复肝素治疗，停药4h后可 撤管。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，保持高度 警惕。
• 5、ADP受体抑制剂
如氯吡格雷，行区域麻醉前应停用至少7d，噻氯匹定需停药14d。
• 6、溶栓/纤溶药物
出血的风险极高，应避免椎管内麻醉
特殊病理情况：
• 1、创伤
由于组织创伤、休克、血液稀释、低温等，常伴凝血功能障碍。 拟行区域麻醉时应对凝血功能障碍进行评估，慎重选择拔除导管时间
• 2、败血症
败血症的不同时间可能出现高凝或低凝状态。此类患者，严禁行 椎管内麻醉（硬膜外脓肿和脑膜炎的发生率增加）
值得注意的是：
• 1、阿司匹林
---大量研究证明：单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的风险 ---未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿剌次数和损伤， 密切监测周围神经功能 ---谨慎起见，择期手术患者在术前可停用阿司匹林7d • 另外一些ACS ACS与PCI后的患者需用双联抗血小板治疗 （阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架4周，药物洗脱支架6～12个月）。 取决于外科手术的紧急程度和患者发生血栓和出血的风险，需要多学科（心 脏专科医师、麻醉医师、血液科和外科医师）选择优化策略 如未停药则应避免椎管内麻醉。
值得注意的是：
• 3、低分子肝素（LMWH）
行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12h， 治疗剂量的LMWH需停药至少24h， 麻醉后的12h内不继续LMWH治疗。
• 4、华法林
阻滞前4～5d停用，使INR降低到1.4以下 若INR﹥1.4但患者需要及早手术，可口服小剂量（1～2mg）维生素K， 使INR尽早恢复正常。
二、常用凝血功能监测指标
1、凝血酶原时间（PT） 外源性凝血因子的一种过筛试验 2、PT的国际化比值（INR）
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI次方（ISI：国际敏 感度指数）。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前 国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。 3、活化部分凝血活酶时间（aPTT） 内源性凝血因子的一种过筛试验，由于 aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成 为监测普通肝素首选指标。 4、血小板计数（PLT） 血小板计数＞50×109L，可耐受手术麻醉 血可能出血； 血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血