低血压与休克

休克的始动环节
血容量
心泵功能障碍
血管容量
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休克分期
休克早期
(缺血性缺氧期、代偿期)
休克期
(淤血性缺氧期、失代偿期)
休克晚期
(微循环衰竭期、难治期)
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鉴别诊断5：心源性休克
由于心搏出量严重锐减，导致血压下降，周围组织 供血严重不足，重要器官进行性衰竭。
心源性休克分类：
① ② ③ ④
① ② ③ ④
心肌舒缩功能障碍：大面积心梗、重症心肌炎、晚期心衰 心室射血障碍：大面积肺梗死、乳头肌断裂致急性二尖瓣反流 心室充盈障碍：心包压塞、严重心律失常、心室内占位 心脏直视手术后低排综合征
鉴别诊断4：过敏性休克
抗原（致病原）与抗体相互作用引起的全身性反应 ，导致全身毛细血管扩张，循环血容量急剧减少而 致心排血量急剧下降，危重者可危及生命。
过敏原分三类：
① ② ③ 药物性：抗生素、血清、局麻药、解热药 动物性：蛇、蜂、蝎子等 植物性：菠萝、花粉、芒果
接触途径分三类：注射药物、经口接触、经皮肤接触 诊断要点：过敏原接触史、有典型的临床特点
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休
克
shock是一种临床综合征。
由各种原因引起全身有效循环血容量急剧减 少，导致全身微循环功能障碍，使脏器的血 流灌注管不足或严重障碍，引起缺血缺氧、 代谢障碍与细胞受损的病理生理综合征。
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鉴别诊断8：创伤性休克
一些遭受严重创伤的病人，由于多种因素导致全身 循环血量大量减少所引起的综合征。
多见于外科，也有人将其归纳为低血容量性休克 可能合并神经性、感染性甚至心源性等因素。
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低血压的治疗
休克治疗见第二部分《休克》
生理性低血压无特殊治疗，主要为加强营养、 适度锻炼、增强体质
继发性低血压，治疗原发病
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第 二 部 分 休 克
X线检查
心电图
血流动力学
微循环检查
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（三）、监测
一般监测
精神状态 皮 肤 温 度、色 泽 血 压 脉 率 尿 量
特殊监测
CVP 心脏指数、休克指数 血气分析 乳酸 胃肠道PH值
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本病诊断：中年男性直立位时渐发头晕、眼花、眩晕，甚至晕厥；血
压测定试验阳性，测量患者平卧位和直立位血压；排除血管迷走神经 性晕厥、排尿晕厥、颈动脉窦过敏、严重心律失常等。 厚德重责 至善至精
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慢性低血压
二、体位性低血压（直立性低血压） （一）继发性：继发于其他疾病
常见于右心或大血管的急性血流受阻 急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包填塞、腔静脉 阻塞、羊水栓塞等
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鉴别诊断7：内分泌性休克
某些内分泌疾病在某些情况ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（出血、感染）发生 休克。
1.慢性垂体功能减退症 2.慢性肾上腺皮质功能减退症 3.急性肾上腺皮质功能减退 4.甲状腺功能减退 5.嗜络细胞瘤
1.神经系统疾病：中枢神经系统、脊髓的炎症、肿瘤、缺血
2.内分泌代谢疾病：Addson病、甲减、垂体功能减退 3.心血管疾病：重度瓣膜狭窄、缩窄性心包炎、多发性大动脉炎
4.慢性营养不良：吸收不良、重度贫血、严重肝病、尿毒症
5.药物性：降压药、血管活性药、镇静药 6.其他：妊娠晚期、久病卧床
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③ 休克血压：
④ 周围组织灌注不足表现：少尿（＜30ml/h）、无尿、面色
苍白、皮肤湿冷、脉搏细数
⑤ 发现致病菌：血、尿、粪、脑脊液、病灶液培养出致病菌 休克性肺炎、中毒性痢疾、急性肾盂肾炎、急性 化脓性胆管炎等。
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血流动力学分类 低血容量性休克 分布性休克
休 克
心源性休克 心外阻塞性休克
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二、休克的病理生理机制
• 微循环收缩 释放 • 儿茶酚胺 • 炎症介质释放 • 内皮细胞损伤 • 再灌注损伤
• 微循环淤血
• 微血栓和DIC
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病理生理 机制
分类
临床特点
休
克
实验室 辅助检查
诊 断 鉴别诊断
治 疗
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一、休克分类
病因分类 1.低血容量性休克 2.心源性休克 3.感染性休克 4.过敏性休克 5.神经源性休克 6.血流阻塞性休克 7.内分泌性休克 8.创伤性休克
明确的严重心脏病史： 休克血压伴组织灌注不足的表现： 排除其他原因所致的血压下降： 血流动力学指标异常：CI＜1.8-2L/min.m2,cvp＞12cmH2O
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诊断要点：
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鉴别诊断7：血流阻塞性休克
由于血循环严重受阻，导致有效循环血量显著减少 ，血压迅速下降的缺血综合征。
4、补充血容量 5、改善低氧血症 6、纠正酸中毒
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休克治疗：血管活性药物
多巴胺
轻、中度休克：5-20μ g/(kg•min)
重度休克：20-50μ g/(kg•min)
多巴酚 丁 胺
心源性休克：2.5-10μ g/(kg•min)
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（二）、鉴别诊断
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鉴别诊断1：低血容量性休克
• 包括出血性休克和体液丢失所致休克。
1.出血：
① 有原发疾病病史及体征 ② 出血征象 ③ 休克征象
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低血压与休克
大竹县人民医院急诊科 林德建
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第 一 部 分 低 血 压
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异丙肾 上腺素
心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速： 0.5-1mg＋5%GS 200-300ml,2-4μ g/min
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休克治疗：血管活性药物
诊断依据：低血压；心血管神经症；无器质 性疾病或营养不良；排除其他原因。
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慢性低血压
二、体位性低血压（直立性低血压） 从平卧位或下蹲位突然转变为直立位，或长 时间站立时发生低血压。严重者可引起脑缺 血症状或晕厥，若取平卧位，血压回升，症 状可消失。 分为原发性和继发性两大类：
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六、休克治疗
治疗原则
去除原因、诱因
休 克 治 疗
恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 防止并发症及MODS 恢复正常代谢
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休克的一般治疗措施
1、卧床休息（体位）、保暖 2、吸氧、心电监护 3、导尿，监测尿量
休克代偿期
• 面色苍白、手足湿冷
• 心动过速
• 脉压减小、尿量减少 • 神志淡漠、反应迟钝 休克抑制期 休克代偿
• 口唇发绀、皮肤花斑
休克抑制期
• 血压下降、脉压更小 • 无尿、代谢性酸中毒、DIC MODS
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休克分期
休克Ⅰ期 休克Ⅱ期 休克Ⅲ期
原始 病因
有效循环 血容量↓
微循环 缺 血
微循环 淤 滞
微循环 衰 竭
细胞损坏 器官衰竭
代偿性 低血压
失代偿性 低血压
顽固性 低血压
MOF
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三、休克临床特点
• 精神紧张、烦躁 休克纠正
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五、休克诊断与鉴别诊断
（一）、休克诊断标准
1、有休克的诱因 2、意识障碍 3、脉搏＞100次／分或不能触及
皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)
4、四肢湿冷、再充盈时间＞2s
5、收缩压＜90mmHg 6、脉压＜30mmHg 7、原高血压者收缩压较基础水平下降>30％
鉴别诊断3：神经源性休克
在创伤、剧痛等剧烈神经刺激下，引起血管活性物 质释放，导致周围血管扩张、微循环淤血、全身有 效血容量突然减少所致的休克。 ① 各种穿刺： ② 药物应用： ③ 麻醉意外： ④ 腔镜检查：
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一、低血压概述
低血压系指成人动脉血压低于90/60mmHg。
可以是生理的，也可以是病理的。
分为：急性低血压和慢性低血压
急性低血压：主要表现为晕厥与休克
慢性低血压：体质性低血压、体位性低血压
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慢性低血压
一、体质性低血压 原发性低血压，原因不明，常见于体质瘦弱 者，女性较多，有家族遗传倾向。 多无自觉症状；部分可有疲倦、健忘、头晕、 头痛、甚至晕厥，或心悸、胸闷等类似心脏 神经症的表现，但这些症状常由于合并某些 慢性疾病或营养缺乏所致。
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慢性低血压
二、体位性低血压（直立性低血压） （一）原发性：原因不明，有人认为可能是自主神经功
能失调；也有人认为是自主神经原发性变性。
特点：起病隐匿，多在中年以后发病，男性多于女性。病程缓慢，患
者直立位时出现脑缺血症状，轻者头晕眼花，乏力，重者发生晕厥。 晕厥发作前无面色苍白，恶心出汗，心悸等先兆，但血压下降明显， 心率无改变。有自主神经受损害表现，皮肤干燥少汗或无汗排尿障碍， 夜间多尿或遗尿，阳痿腹泻便秘等。本病可能为中枢神经系统疾病， 可有躯体神经症，说话缓慢，写字手颤，共济失调肌张力增高、腱反 射亢进，神经反射阴性。
2.失液：
烧伤、过度呕吐与腹泻、过度利尿、脱水
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鉴别诊断2：感染中毒性休克
① 有明确感染灶：局部化脓性感染、呼吸道、泌尿道、消化道
感染或输血输液史
② 全身炎症反应表现：起病急、畏寒/寒战、高热、多器官功
能障碍症状
• 醛固酮
• 抗利尿激素 • 血管活性肽 细胞膜功能障碍
MODS • 心肌抑制 • 肺泡塌陷 • 脑水肿 • 少尿 • 肝脏解毒功 能下降 • 肠粘膜屏障 受损
微循环改变
体液代谢改变
炎症介质释放
重要器官 继发损害
病理生理改变
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四、检查与监测
(一)、实验室检查
血常规 尿、便常规 凝血功能 血 生 化
RBC/Hb测定： 失血性休克诊 断
WBC计数/分类: 感染性休克诊 断
判 断 •肾功能 •消化道出血 判断出凝血 各脏器功能
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（二）、辅助检查