M蛋白的鉴别诊断

MM皮肤表现－坏疽性脓皮病
F61, 发现M蛋白5年，皮肤破溃 2.5年
合并高血压，糖尿病 2009年:IgAλ+, IgA 20.1g/L 2011年：皮肤破溃，活检提示坏
疽性脓皮病 BM：10.5%为成熟浆细胞，偶见
双核浆细胞。 无CRAB M蛋白稳定无治疗 应用Thal＋Dex后皮损好转
Spectrum of plasma cell dyscrasia ASH educational program 2012
POEMS 综合征
浆细胞病的转化
WM
IgM
Anemia Renal insufficiency
Amyloidosis Hyperviscosity
PC克隆演变
活动性MM诊断标准 (WHO)
Normal bone remodeling
MM骨病
Fra Baidu bibliotek
Myeloma
Cell
1
Tumour
4
Derived
Factors
Tumour
2
3 Growth
Factors
Osteoclast
• 表现：
– 骨痛 – 病理性骨折 – 脊柱压缩
• 机制：
– 破骨细胞活性增加 – 成骨细胞活性降低
骨扫描低估了溶骨病变的范围（MGH提供）
血清免疫固定电泳
• 定性，阳性率约90％，可分型。
练习一下
练习一下
血清游离轻链（FLC）检测
血清游离轻链：
κ 3～19mg/L λ 6～26mg/L κ/λ 0.26～1.65
检测敏感性增加 疗效判断更为严格 亦会出现假阴性
造血细胞分化示意图
浆细胞
M蛋白阳性见于哪些疾病
• 浆细胞病 • 非浆细胞病
皮肤改变－皮肤松弛症
F32, IgGk型 反复水肿8年，皮肤松弛6年，喘
憋1年
面容苍老，皮肤松弛，吸气三凹 征
BM: 14~26%骨髓瘤细胞 FISH：14q32(IGH)易位率71.5% 肾病综合征：肾穿刺刚果红(-) 胸部HRCT:肺气肿，闭塞性细支
气管炎
无骨质破坏
Thal+Dex+克拉霉素
– 慢性病贫血 – 造血空间抑制 – 肾性贫血
MM继发淀粉样变
约20%发生 不影响生存 心脏淀粉样变，NT-BNP对疾病
预后有影响
MM合并淀粉样变－病例1
M45, 活动后气喘1年余，腹痛伴黑便11月，呕血1天 IgGλ型，BM 5%异常浆细胞 受累器官
✓ 骨髓：刚果红阳性 ✓ 反复消化道出血，FX 6.9% ✓ 心衰：LVEF 70%,室壁厚度15mm ✓ 肝大，肝酶升高
– 淋巴瘤：边缘带淋巴瘤等 – 慢性淋巴细胞白血病（CLL） – 风湿免疫病：SS，RA – 肾病
浆细胞病分类
• 常见浆细胞病
– 多发性骨髓瘤 – 巨球蛋白血症 – 意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS） – 原发性系统性淀粉样变性(AL)，轻链沉积病(LCDD)
• 少见浆细胞病
– 范可尼综合征 – POEMS综合征 – IgM型MM – 冷凝集素病 – IgM型淀粉样变 – 硬性粘液性水肿
TCD化疗2次，反复消化道出血，心衰，半年内死亡
MM合并淀粉样变－病例2
F46, IgGλISS III 下肢DVT,PE 肾病综合征:24h尿蛋白 10g 心脏淀粉样变 肝肿大 Ig均下降 骨髓:29%瘤细胞 无骨质破坏 Vel+Dex，一次感染后肾功能不
全 2年后复发：Len+Dex有效 OS46个月,死于PD和CRF并发症
细胞
胞
M蛋白
M蛋白<30g/L
正常免疫球蛋 白
MM相关症状 （CRAB）
正常 无
M蛋白≥30g/L 正常或减少 无
M蛋白没有最 低要求
减少
有
MGUS, SMM进展为MM
Kyle RA, et al. NEJM 2007 mayo clinic
MGUS流行病学
• 流行病学：50y以上3%，70y以上5% • 老龄，男性，杀虫剂和亲属中MGUS/MM为易患因素 • 黑人发生率2-3倍于其他人种, M蛋白类型和FLC亦不同
其他临床表现
继发感染: 呼吸道 泌尿道及其他部位
神经病变 出血 髓外浆细胞瘤 肺动脉高压
MM的皮肤表现－隆起性红斑
F48, IgAk型 皮肤结节4年，发现M蛋白2年 皮肤病理: 表皮过度角化，真皮下结节，
多量血管、淋巴细胞、纤维素、组织 细胞等。考虑持久性隆起性红斑。 门诊查M蛋白48g/L,重度贫血, 多发骨破坏 BM: 53%骨髓瘤细胞 FISH：1q21+, RB1-,13q Vel+CTX+DEX 5疗程达VGPR 疾病进展至浆细胞白血病，总OS约10 个月
M蛋白的鉴别诊断
免疫球蛋白
• 血清总Ig和总轻链（包括游 离和结合）定量，不能对 单克隆免疫球蛋白和游离 轻链进行定量。若无单克 隆成分，κ/λ应约为2/1。
M蛋白的检测
• 蛋白电泳 • 免疫固定电泳 • 血清游离轻链
血清（尿）蛋白电泳
阳性率约80％，可对M蛋白进行半定量
正常SPE
M蛋白阳性SPE 尿蛋白电泳
• 具备下列两条
– 骨髓中浆细胞增多(未规定具体比例)或组织 活检证实为浆细胞瘤(包括流式检测)
– 血或尿中出现M蛋白(未规定具体量)
• 具备CRAB中至少一条
其他表现包括反复感染，继发淀粉样变，高粘滞血症，低丙种球蛋白血 症
PC
MM
MM
MM
临床表现
Calcium elevation (hypercalcemia) Renal failure/Repeated infections Anemia/Amyloidosis Bone disease
随访24个月，高血压， 肾衰，呼衰
无症状性或冒烟型骨髓瘤 (Smoldering Myeloma, SMM)的诊断
标准(WHO)
• 血清M蛋白≥30g/L 和/或 • 骨髓克隆性浆细胞≥10% • 无相关器官或组织损伤，无症状
MGUS，SMM和MM的鉴别
骨髓浆细胞
MGUS
SMM
MM
<10% 形态正常 >10% 克隆性浆 >10% 幼稚浆细
MM肾病
• 表现：
– 蛋白尿 – 夜尿增多 – 肌酐升高
• 机制：
– 瘤细胞浸润 – 高钙血症 – 管型肾病和间质性肾炎 – 肾小球肾炎 – 淀粉样变性
MM的管型肾病
高钙血症
• 表现：
– 急性肾功能不全 – 心律失常 – 头痛、昏迷
• 机制：
– 骨钙大量动员
贫血
• 表现
– 苍白 – 乏力
• 机制