M蛋白的鉴别诊断
浆细胞瘤描述
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免疫球蛋白
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免疫球蛋白的种类
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免疫球蛋白的功能
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◆ 免疫球蛋白、M蛋白、M成分是相同概念吗？区别和联系 ？
◆ M蛋白又叫做monoclonal Protein, monoclonal immunoglobulin, myeloma protein, or M- spike。
◆ M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一 种大量的异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免 疫球蛋白的片段。因其多见于多发性骨髓瘤(multiple myeloma)、巨球蛋白血症(macroglobulinemia)及恶性 淋巴瘤(malignant lymphoma)，都是以M开头的疾病， 故称为“M蛋白”。
反应性浆细胞增多症（继发性）
多发性骨髓瘤
浆细胞瘤
骨孤立性浆细胞瘤（原发于骨骼） 髓外浆细胞瘤（原发于髓外）
巨球蛋白血症
重链病
淀粉样变性
◆ 反应性浆细浆胞细增胞多增症生：程度有限（骨髓浆细胞<10%），且分化良好，免疫 球蛋白多为多克隆性，仅少数为单克隆性且增多程度有限。本身不引起临床 症状。原发病治愈后，浆细胞增多症状消失。
◆ 很少发生脏器扩散：肝、肺、胸腺、乳腺、子宫、膀 胱、前列腺、甲状腺、腮腺、牙龈、心脏等处扩散极 少见报道。
◆ 罕见报道发展为浆细胞白血病。
◆ 一般不伴有异常免疫球蛋白增多，但当发生广泛扩散 时，血和尿中可能出现免疫球蛋白的异常增多。
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治疗
◆ EMP对放疗高度敏感，首选放射治疗。特殊情况也可考虑 手术切除。原发灶在头颈部时，单用放疗，避免手术治疗 ；原发灶在头颈部以外，可考虑手术完全切除。
正常 少见 少见
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运用血清法综合诊断M蛋白的重要性及相关思考
运用血清法综合诊断M蛋白的重要性及相关思考卢伟;李畅;王淇泓;耿红莲【摘要】目的：通过对 M 蛋白阳性患者血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 及κ、λ轻链定量测定、血清蛋白电泳（SPE）和免疫固定电泳（IFE）的结果分析，探讨其对诊断 M 蛋白的指导意义，防止误诊和漏诊，不断提高检验质量和临床诊断价值。
方法对2013年1244例 M 蛋白阳性患者的血清 IgG、IgA、IgM 及κ、λ轻链定量测定、SPE、IFE 检测结果进行统计，回顾性分析其相互关联及在诊断 M 蛋白中的重要价值。
结果血清蛋白电泳中出现 M 蛋白单峰的有944例（76％）；出现 M 蛋白双峰的有27例（2％）；未出现 M 蛋白峰的有273例（22％）。
在未出现 M 蛋白峰的273例患者中，IgA 型102例，IgG 型44例，IgM 型3例，κ游离轻链型41例，λ游离轻链型55例，IgD 型28例。
M 蛋白类型：IgG型644例（51．8％）；IgA 型288例（23．2％）；IgM 型85例（6．8％）；轻链型131例（10．5％）；IgD 型69例（5．5％）；双克隆型27例（2．2％）。
κ游离轻链型的κ在正常范围（2．69±1．81），相比正常对照组升高无显著性差异（P ＞0．05），但κ／λ相比升高有极显著性差异（P ＜0．001），IgG、IgA、IgM、λ降低有极显著性差异（P ＜0．001）；IgGκ、IgGλ、IgAκ、IgAλ、IgMκ、IgMλ、λ游离轻链型的数据具有统计学意义。
结论血清 IgG、IgA、IgM及κ、λ轻链定量测定、SPE 和IFE 在诊断M 蛋白方面不可缺少，不能相互替代，但能相互补充，只有综合分析其结果才能给临床提供更加可靠的依据。
%Objective By?analyzing the results of serum immunoglobulin including IgG,IgA,IgM,κ and λ,serum protein electrophoresis(SPE)and immunofixation electrophoresis(IFE)of M protein positivepatients,Investigate the guiding significance of the diagnosis of Mprotein,avoid misdiagnosis and missed diagnosis,Constantly improve the quality of test and clinical diagnos-tic value.Methods Make a statistics of the results of serum immunoglobulin inclu-ding IgG,IgA,IgM,κandλ,SPE and IFE of M protein positive patients in 2013,and retrospectively analyze the correla-tion and significant value of the diagnosis of M protein.Results M protein single bands seen by using SPE include 944 cases(76%),M protein double bands include 27 cases(2%),M protein bands being not seen include 273 cases(22%). In 273 cases of patients of M protein bands being not seen,there were 102 cases of IgA type,44 cases of IgG type,3 ca-ses of IgM type,41 cases ofκfree light chain type,55 cases ofλfree light chain type,28 cases of IgD type.The type of M protein:there were 644 cases of IgG type(51.8%),288 cases of IgA type(23.2%),85 cases of IgMtype(6.8%), 131 cases of light chain type(10.5%),69 cases of IgDtype(5.5%),27 cases of double-clonal type(2.2%).Compared with normal control group,κofκfree light chain type was w ithin the normalrange(2.69±1.81)and there was no signif-icant differences(P >0.05),butκ/λ was higher and there was extremely significant difference(P<0.001),IgG,IgA, IgM,λwere lower and there was extremely significant difference(P < 0.001).IgGκ,IgGλ,IgAκ,IgAλ,IgMκ,IgMλ,λfree light chain type were with statistical significance.Conclusion The test of serum immunoglobulin and light chain, SPE and IFE in the diagnosis of M protein are indispensiable,cannot replace each other,but can complement each oth-er,only comprehensive analysis of the results can provide more reliable basis for clinical.【期刊名称】《中国实验诊断学》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】4页(P758-761)【关键词】血清法;M蛋白;重要性【作者】卢伟;李畅;王淇泓;耿红莲【作者单位】中国人民解放军第 161 医院检验科，湖北武汉 430010;第二军医大学长征医院实验诊断科，上海 200003;第二军医大学长征医院实验诊断科，上海200003;第二军医大学长征医院实验诊断科，上海 200003【正文语种】中文【中图分类】R392M蛋白是指由单克隆浆细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸顺序和蛋白质结构的免疫球蛋白分子或其片段，临床上常见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性、意义未明的单克隆丙种球蛋白血症等淋巴细胞或浆细胞克隆增殖性疾病[1]。
血清蛋白电泳筛查M蛋白早期临床诊断价值
血清蛋白电泳筛查M蛋白早期临床诊断价值目的血清蛋白电泳联合血清免疫固定电泳对单克隆免疫球蛋白症诊断的价值。
方法选取对98例M蛋白阳性患者的血液标本，进行血清蛋白电泳及血清免疫固定电泳检测。
结果与血清蛋白电泳阳性率（87.25%）相比较，血清免疫固定电泳阳性率（100%）明显增高，P＜005。
结论血清蛋白电泳作为临床筛查，进一步测定血清免疫固定蛋白电泳可提高M蛋白阳性疾病的诊断；血清免疫固定蛋白电泳对M蛋白相关疾病的诊断更具有诊断价值。
标签：免疫球蛋白症M蛋白；血清蛋白电泳；免疫固定电泳M蛋白是浆细胞或 B 淋巴细胞单克隆大量增殖时所产生的一种异常的免疫球蛋白。
M 蛋白阳性是诊断B淋巴细胞或浆细胞增殖性疾病的重要指标，但M蛋白阳性患者大多缺乏特异性的症状及体征。
在临床上容易漏诊或误诊。
应用血清蛋白电泳可对M蛋白阳性疾病进行初步筛选，而应用免疫固定电泳可以对M蛋白阳性疾病进行较明确的判断，免疫固定电泳有较高的特异性和灵敏度，诊断准确率高，并可直接进行分型确认。
M蛋白血症可见于多种疾病，各科医生均有必要提高对M蛋白血症的认识。
尤其对于血清蛋白电泳出M蛋白的非MM患者应进行全面检查并应密切随访。
本文通过对98例M蛋白阳性患者的血清蛋白电泳以及免疫固定电泳检测结果进行分析，探讨它们在临床的诊断和治疗中的意义，现将结果报告如下：材料与方法一、标本来源收集在2016年8月至2018年3月我院住院部及门诊送检的血清标本检出M蛋白阳性患者98例。
二、仪器与试剂血清蛋白电泳、免疫固定电泳均采用法国SIBIA 公司CAPILLARYS-2 型全自动毛细管电泳分析仪，试剂、抗体均为原装配套。
三、实验方法按操作规程采用电泳分析仪自动完成血清蛋白电泳和血清免疫电泳得到血清蛋白电泳图谱和5个血清免疫电泳图谱。
四、统计学处理所有数据均采用spss17.0 软件对血清蛋白电泳和血清免疫固定电泳的临床诊断的敏感性进行统计分析。
采用卡方检验。
1杜鹃
病例3——相关检查项目
脑脊液相关检测：
CSF常规检测：压力正常, 蛋白 1686mg/L ，潘氏实验 +++ CSF涂片：可见淋样浆细胞及异常形态的淋巴细胞。 CSF 流式：存在9.275%的异常成熟B淋巴细胞，该细胞群表 达 CD19，cKappa, CD20，少部分表达CD10 。 CSF M蛋白： IgG κ (+) 和 IgM κ (+) 双克隆
MYD88基因：L265P突变阳性；CXCR4突变阴性
BM
FCM：骨髓可见到0.175%的异常浆细表和16.218的异常成 熟B细胞。 PET-CT：双侧腋下及纵隔多发淋巴结肿大，最大短径 1.1cm, 未 见代谢增高。甲状腺肿大并代谢增高，建议MRI。 抗MAG抗体阴性（北京协和） 肌电图/神经传导速度：下肢感觉/运动神经的脱髓鞘&轴索损害 皮下组织活检：活检病理结果阴性，刚果红阴性。
RD 维持治疗2年，PFS 26个月 后复发
sCR
VD 维持治疗 5 cycle
PD
sCR
RD 维持6个月复发
VT-DECP等多个方案后仍进展（中枢侵犯）
CAR-T治疗 稳定 3个月 2018.3死亡
PFS1 26个月 PFS2 12个月 OS 50个月
华氏巨球蛋白血症（Waldenström Macroglobulinemia ,WM）
REAL、WHO(01、08、16)分类：
与淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL）合称为LPL/WM
WM多见于老年人，中位发病年龄63-68岁，55-70%的患者为男性
WM患者生存期差异很大，与肿瘤负荷以及疾病进展相关，平均36-120个月
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年修订)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2 位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。
随着新药不断问世及检测手段的提高，MM 的诊断和治疗得以不断改进和完善。
一、临床表现MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期（一）诊断所需的检测项目（表1）对于临床疑似MM的患者，应完成基本检查项目。
在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。
（二）诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白增多症（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性MM（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如表2。
如无特殊标注，下文简称的MM 是指需要治疗的aMM。
其中高危SMM是指SMM中符合以下3条中2 条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者。
（三）分型依照M 蛋白类型分为：IgG 型、IgA 型、IgD 型、IgM 型、IgE 型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
进一步可根据M 蛋白的轻链型别分为kappa（κ）型和lamda（λ）型。
其中部分罕见类型临床特点如下：1.IgD型骨髓瘤：1%~8%，我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，95% 为IgD lamda型。
M蛋白的鉴定及实验分析
M蛋白的鉴定及实验分析【关键词】 M蛋白；免疫球蛋白；分析Identify and Experimental Analysis of M ProteinKey words:M protein; Immune globin; AnalysisM蛋白(骨髓瘤蛋白)细胞大量增殖产生的具有相同氨基酸顺序和蛋白质结构的免疫球蛋白(Ig)分子或其片段,临床上常见于多发性骨髓瘤(MM)、原发性巨球蛋白血症、重链病、原发性淀粉样变性、意义未明的单克隆丙种球蛋白血症等淋巴细胞或浆细胞克隆增殖性疾病［1］。
M蛋白是单克隆免疫球蛋白的缩写,也称副蛋白、骨髓瘤蛋白、M成份。
对此病只有采取较好实验室方式与正确实验分析相结合，才能为临床提供靠得住依据。
1 血清区带电泳技术是临床实验室对蛋白质进行的一种剖析技术。
它能够对血清或其他体液中异样蛋白质进行挑选。
它是以区带电泳为基础在一种适合的支持介质—琼脂糖上进行的电泳。
血清蛋白质在给定的pH条件下要紧依照其所带电荷数将其分离成各类片段。
正常人血清的区带电泳结果和扫描图像从左至右的5个区带依次为白蛋白及α一、α二、β和γ球蛋白区。
有时在慢电泳时β球蛋白可分为β1球蛋白和β2球蛋白。
白蛋白区的成份包括白蛋白、前白蛋白和部份α1脂蛋白;α1区包括α1抗胰酶蛋白、α1脂蛋白、Ｇc球蛋白;α2区包括触珠蛋白、铜蓝蛋白、α2巨球蛋白等;β1区包括转铁蛋白、补体Ｃ3ｃ、IgＡ、血结素等;β2区包括Ｃ3ｂ、IgＡ;γ区包括IgＧ、IgＭ、CRP等。
多克隆免疫球蛋白增殖性疾病各类Ig均增加,相应的其他区带会减少,多见于肝硬化、慢性肝炎和系统性红斑狼疮等,由于β和γ区大量增殖,致使两区之间的间隙消失,成为γβ桥,亦称γβ联,扫描时β消失,显现一高而宽的γ峰。
免疫缺点症时会显现无γ峰或低β峰。
Ｍ蛋白血症特点是区带窄而浓,扫描峰高而尖,基底部窄,在γ区高与宽的比例≥2,β区那么≥1(正常时小于此比例),其他区带明显减少。
多发性骨髓瘤的诊断与鉴别诊断(1)
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证 实为克隆性)和/或活检为浆细胞瘤且血清 +尿出现单克隆M蛋白（低于主要诊断标 准）；如未检测出M蛋白，则需骨髓单 克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①血清和（或）尿中M蛋白无
治疗原则
无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者予观察，每3月复查1次。 有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰
竭的骨髓瘤患者应早治疗。 年轻骨髓瘤患者（≤ 65 岁） 首选自体干细胞移植者，诱导
治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物。 老年骨髓瘤患者（> 65岁） 不建议移植。
多发性骨髓瘤 （multiple myeloma，MM）
庆云县人民医院 胡玉彬
多发性骨髓瘤（MM）
是一种恶性浆细胞病，其肿瘤细胞 起源于骨髓中的浆细胞，而浆细胞是B淋 巴细胞发育到最终功能阶段的细胞。因 此多发性骨髓瘤可以归到B淋巴细胞淋巴 瘤的范围。目前WHO将其归为B细胞淋 巴瘤的一种，称为浆细胞骨髓瘤/浆细胞 瘤。
鉴别诊断
反应性浆细胞增多（RP）,
骨转移性癌、骨结核的溶 骨性病变
其他可以出现M蛋白的疾 病
其他可以出现M蛋白的疾 病
WM MGUS 淀粉样变性 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） Castleman病 CLL POEMS 某些反应性浆细胞增多 重链病 浆细胞白血病
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在， 但低于上述标准。
多发性骨髓瘤诊治要点
多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。
其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损害。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。
随着我国老龄人口的逐年增加，其发病率也逐年升高，现已达2/10万左右，低于西方国家（约5/10万）。
此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。
病因和发病机制病因不明。
遗传、电离辐射、化学物质、病毒感染、抗原刺激等可能与骨髓瘤的发病有关。
尽管发病机制尚不清楚，但对MM分子机制的研究显示MM是一种由复杂的基因组改变和表观遗传学异常所驱动的恶性肿瘤。
遗传学的不稳定性是其主要特征，表现为明显多变的染色体异常核型，同时骨髓瘤细胞与骨髓微环境的相互作用进一步促进了骨髓瘤细胞的增殖和耐药的发生。
临床表现1.骨骼损害骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。
活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。
MM骨病的发生主要是由于破骨细胞和成骨细胞活性失衡所致。
2.贫血贫血为本病的另一常见表现。
因贫血发生缓慢，贫血症状多不明显，多为轻、中度贫血。
贫血的发生主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。
3.肾功能损害蛋白尿、血尿、管型尿和急慢性肾衰竭。
急性肾衰竭多因脱水、感染、静脉肾盂造影等引起。
慢性肾衰竭的病因是多方面的：①游离轻链（本周蛋白）被近曲小管重吸收后沉积在上皮细胞胞质内，使肾小管细胞变性，功能受损，如蛋白管型阻塞，则导致肾小管扩张；②高钙血症引起肾小管和集合管损害；③尿酸过多，沉积在肾小管，导致尿酸性肾病；④肾脏淀粉样变性，高黏滞综合征和骨髓瘤细胞浸润等。
4.高钙血症食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿和便秘等，主要由广泛溶骨性改变和肾功能不全所致。
5.感染正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染甚至败血症。
猩红热的诊断及鉴别诊断2版
临床表现
发热：多为持续性，体温一般在38~39℃之 间，可伴有头痛、纳差、全身不适等中毒 症状。
咽峡炎：表现为咽痛、吞咽痛，口腔黏膜 充血，扁桃体发炎并可有白色化脓性渗出 物。
舌质红，舌乳头红肿呈杨梅状，称“杨梅 舌”。
流行特点： 季节 全年均可发生，但冬春季多，夏秋季少。 年龄 任何年龄均可发生，但以儿童为最多见，
特别易发于幼托单位及小学。
临床表现
潜伏期为1—7天，一般为2—5天。 临床表现差别较大，一般分为4个类型，
即普通型、脓毒型、中毒型和外科型。各 型预后不尽相同。 普通型：大多数患者属于此型。临床表现 可分为三期 ⑴前驱期；⑵出疹期；⑶恢 复期（脱皮期）。
猩红热与其他出疹性疾病的鉴别
麻疹 风疹 幼儿急疹 猩红热
结膜炎 咽痛
++ ±± ̶̶ ±+
药物疹
传染性单核 细胞增多症
̶̶ ̶+
麻疹粘 膜斑
+ ̶ ̶ ̶
̶ ̶
出疹时间 皮疹特点
发热3-4天 红色斑丘疹，由耳后开 始
发热1-2天 淡红色斑丘疹，由面部 开始
热骤降出 散在，玫瑰色，多位于
疹
躯干
发热1-2天 全身针尖大小红疹，疹 间皮肤充血，口周苍白 圈
预防
1.隔离患者：至少7天，应填报传染病报告 卡，属乙类传染病。对密切接触病人的易 感儿需检疫一周，对体弱者可服用阿莫西 林或头孢菌素2－3天。
2.减少接触，流行期避免去拥挤的公共场所， 注意室内通风、维持空气清新。
3.早期、足疗程治疗猩红热，可有效地预防 风湿热及急性肾小球肾炎的发生。
M蛋白：血液肿瘤的早期信号
M蛋白：血液肿瘤的早期信号作者：暂无来源：《家庭医学（上）》 2018年第10期M蛋白是浆细胞或B淋巴细胞单克隆恶性增殖所产生的一种大量的异常免疫球蛋白，其本质是一种免疫球蛋白或免疫球蛋白的片段。
近年来，M蛋白作为血液恶性肿瘤的一个早期检查指标，引起了人们的重视。
M蛋白是什么免疫系统的主要作用是保护人体免受外来病原菌的侵害及杀伤肿瘤细胞等，也就是老百姓说的“抵抗力”，它由多种免疫细胞及其分泌的蛋白组成。
其中B淋巴细胞和浆细胞分泌的免疫球蛋白，也就是老百姓熟知的“抗体”，能帮助人体抵抗病原体感染。
比如乙肝病毒表面抗体，可保护人体免受乙肝病毒的危害。
正常人体的免疫球蛋白具有多样性，分别针对各种各样的外来物，各司其职，互相配合，组成坚固的防御堡垒。
然而，当B淋巴细胞或浆细胞受到异常刺激，或者发生癌变后，就会产生化学结构和免疫特异性完全相同的异常免疫球蛋白，即单克隆免疫球蛋白。
因其多见于多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症及恶性淋巴瘤。
这三种血液系统疾病都是以英文M开头的，故称为“M蛋白”。
也就是说，早期检测到M蛋白，可能是人体患上血液肿瘤的信号。
免疫球蛋白的基本结构是由4条肽链组成，分别是两条相同的轻链（L链）与两条相同的重键(H链)。
轻链与重链之间通过二硫键连结而成“Y”字型单体分子。
重链分为丫、μ、α、8及s链五类，轻链可分为K型和入型两类。
M蛋白无免疫活性，又称副蛋白。
它有以下三种类型：①完整的免疫球蛋白分子，其轻链仅具一种抗原性，不是k链就是入链；②游离的k链或入链，即本周蛋白；③仅有重链片段而无相应轻链。
了解这些对M蛋白致病性非常重要。
M蛋白增多最多见于IgG，少数为IgM、IgA、IgE或IgD，也可以是k；或入轻链中的任何一型。
哪些疾病会引起M蛋白血症M蛋白血症可分为恶性与意义不明的两大类。
恶性M蛋白血症多见于多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性轻链型淀粉样变等血液系统恶性肿瘤。
意义不明的M蛋白血症又分为两种，一种是与其他恶性肿瘤（如结肠癌等）伴发者，另一种即所谓良性M蛋白血症，如慢性肝病、肾病综合征、病毒感染，以及类风湿性关节炎等自身免疫性疾病刺激人体免疫细胞而发生。
骨痛-Fanconi综合征-M蛋白
性代谢性酸 中毒 、肾性糖尿 、氨基酸尿及低尿酸血症等近端 肾小 管功能损 害 ，免疫 固定 电泳 提示 ＩＡ ｇ ｈ型 Ｍ蛋
白、血碱性磷酸酶水平升高 ，影像学检查显示骨软化 ，结 合骨髓涂片 等诊断 为意义不 明单克 隆免疫球 蛋 白血
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速率散射比浊法测定血清免疫球蛋白和轻链在诊断M蛋白病中的应用
高有极显著性（ ００１ ，；、 ｉ Ｐ＜ ． ）Ｉ ０ ｝ Ｇ
剂说 明书进 行 。
１１ 标本来 源 临床确诊 为 Ｍ ． Ｇ患 者 ５ 例 ， ０ 包括 多发性骨髓瘤 ４ 例、 ７ 巨球蛋 白血症 ３ ， 中 ｋ ｃ 例 其 ｜ ｃ
型 ＭＧ ７ 、 Ｇ ２ 例 Ｉ 型 Ｍ ０例 、 ａＫ型 ＭＧ ｇ Ｇ１ ｌ ｅ ７例 、 ａ ｌ ｅ
１５ 统计学处理 ．
维普资讯
速率 散 射 比浊法 测定 血 清 免疫 球 蛋 白 和 轻链 在诊 断 Ｍ蛋 白病 中的应 用
陈永 亮 谢 华斌 李 云莲 ， ，
（． １ 厦门中山医院 检验 科 ，６０４２ 北京解放军总 医院） ３ １０ ；
Ｍ蛋 白病（ Ｇ 是 由于单克隆浆细胞无限产生 Ｍ ）
注△ Ｐ（０Ｏ ．Ｉ
▲ Ｐ＜ ０ ０ １１ ３
３ 讨 论
出。速率 散射 比浊法 定 量 检 测 ｋ 的意 义在 于确 定
Ｍ蛋 白的诊断通常采用醋酸纤维薄膜 电泳 、 免 疫 电泳 等 方 法Ｌ 。Ａｉ ３ ｘ ｋ和 Ｂｏ￣ Ｊ ｓ ｒ ｅ等＿ 道用 ｕ ４ 报 Ｊ ＥＩ Ｌ Ａ法测免疫球蛋白轻链含量 ， Ｓ 但操作较复杂 ， 限 制 了在临床上 的应用 。１８ 年 Ｗａａ ＿ 用速率 散 ９７ ｌｇ ６ ｌｅ 射 比浊法定量检测血清免疫球蛋白， ３０ Ｍ蛋 对 ５例 白病例进行分析 ． 认为该方法可替代 ９ ％的免疫电 ０ 泳 （ Ｐ 或免疫固定 电泳 ， ａ ｒ ） 且能将一定数量的用血清 蛋白电泳检测时混杂在正常带中及以游离轻链形式 存在而在血清蛋白电泳中不能显示出来 的副蛋白测
均一单克 隆蛋 白所 导 致 的一组 疾 病 ， 见 于 多发 性 常
３ 例正常对照者为健康体检者 。 ０
肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治
肾意义单克隆免疫球蛋白血症的诊治单克隆免疫球蛋白血症 (monoclonal gammopathy of undeter mined significanees，MGUS）指浆细胞异常单克隆增殖并在血清中产生M蛋白的一组疾病。
疾病进展可累及肾脏。
2012年，国际肾脏病与单克隆免疫丙种球蛋白病研究组[1]将MGUS疾病中因单克隆浆细胞异常增殖分泌M蛋白所致的肾脏损害命名为“肾意义单克隆免疫球蛋白血症”(monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS) 。
1.发病机制、风险分层评估MGRS直接证据是肾组织中发现MIg。
[2]M蛋白可通过经典途径及旁路激活途径影响肾组织。
[3,4]见图1。
美国Mayo临床医学中心认为需从临床变化特点和流行病学，围绕血清蛋白电泳进行风险分层评估，血清游离轻链比值异常(<0.26或>1.65)、高M蛋白水平(>15g/L)和非IgG型MGUS是疾病进展的3个危险因素。
[5]均无危险因素为低危组，每6个月进行随访并复查血清蛋白电泳、血常规、血肌酐、血清钙，如处于稳定状态，可每2-3年复查，当提示为浆细胞恶性肿瘤症状出现时则需密切随访，国际骨髓瘤工作组[6]也是如此建议。
有其中1个危险因素的患者为中危组，具有全部危险因素的则是高危组，20年的疾病进展风险率分别为21％、58％，这类患者一经确诊除要行血液学实验室相关检查外，还需行骨骼影像学检查、骨髓细胞遗传学、骨髓荧光原位杂交检测，以后每年复查以上项目。
[6]图1.肾意义单克隆免疫球蛋白血症分类Fig1.The classification of monoclonal gammopathy of renalsignificance2.MGRS的诊断MGRS临床表现可缺如也可多样，缺乏特异性，肾脏损害可以血尿、蛋白尿等尿检异常为主，也可呈肾炎或肾病、肾功能综合征不全、终末期肾病等表现，以尿检异常、肾功能不全常见。
M蛋白血症
LCDD
发病机制 轻链构象发生改变VκⅣ亚型过度表达含有较长疏水基团 的CDR1，有利于沉积。
临床 肾脏：蛋白尿，肾功能损害 肾外：肝脏，心脏 血液系统
病理：系膜增生伴肾小球硬化，PAS强阳性，银染弱阳性， 不结合刚果红；免疫组化决定意义。
primary systemic amyloidosis
单克隆免疫球蛋白沉积病的初步认识
基本概念
单克隆免疫球蛋白沉积病 Monoclonal immunoglobin deposition disease， MIDD
轻链沉积病（ light chain deposition disease，LCDD ）
原发性淀粉样变（ primary amyloidosis ）
合成或分泌免疫球蛋白的B 淋巴细胞或浆细胞的克隆 增生性疾病。
多克隆性（反应性） 肝病 慢性迁延性感染 自身免疫性炎症 实体瘤 淋巴系统肿瘤（T） 其它：如castleman病
多克隆免疫球蛋白升高
反应性：
慢性、重症肝病 慢性迁延性感染 自身免疫性炎症 实体瘤 淋巴瘤，如T细胞淋巴瘤 其它淋巴细胞增殖性疾病，如castleman病
临克隆免疫球蛋白m蛋白常位于快与临近所以常描述临免疫固定临泳原理抗原在临免疫固定免疫球蛋白升高肝病慢性延性感染慢性重症肝病慢性延性感染淋巴瘤如t临胞淋巴瘤临克隆免疫球蛋白病monoclonalgammopathiesm蛋白的含临m蛋白基本monoclonalproteinmonoclonalimmunoglobulinmyelomaproteinm蛋白是由临克隆b淋巴临胞或临临胞大量增殖临生的具有相同免疫球蛋白分子或其片段
值得注意的是： 单克隆免疫球蛋白（M蛋白）常位于快γ区，与β临近， 所以常描述为β+M。 游离的轻链不能通过蛋白电泳的方法被检测。
意义未明的单克隆免疫球蛋白血症的临床意义
官损害，如溶骨性改变、贫血、高钙血 症及肾功能不全。以上两条标准必须同 时满足。
整理课件
18
惰性骨髓瘤(indolem myeloma，IMM)
IMM比SMM的疾病进展更进一步，其 WHO诊断标准为：
①骨髓中浆细胞>30％或活检证实为浆细 胞。
22
临床治疗
目前为止，没有任何治疗能够延长MGUS/无 症状MM的生存，因此除非是临床试验，对 无症状MM患者不建议给予预防性化疗
整理课件
23
临床治疗
在目前缺乏可靠的能够预测MGUS／SMM进展为MM的生物 标志物的情况下，临床危险分层模型的提出为临床上这两种 疾病的诊疗及管理起到了很好的指导作用。
定义(2011年NCI及梅奥标准)
根据M蛋白的种类，将MGUS分为非IgM 型(IgC、IgA、IgD、IgE型)、IgM型及轻 链型。
分类的意义在于强调三种亚型具有各自 的中间阶段及进展特点，在形态学特点 及终末器官损害的表现上也存在差异。
Landgren O，et al整. C理li课n件Cancer Res，2011：1243-1252． 5
该病的主要特点为老年发病，临床常见贫血、出血、 肝脾肿大和高黏滞综合征表现，而无骨质破坏；实验 室检查示血清单克隆IgM>10 g/L；骨髓中浆细胞样 淋巴细胞浸润。
2002年9月在希腊雅典召开的第二届国际WM研讨会上， 专家组建议将IgM血症分为4种临床类型：IgM-MGUS、 无症状WM(A-WM)，有症状WM(S-WM)和IgM相关疾病 (IgM—related disorders)。认为WM应“有骨髓被淋巴 浆细胞淋巴瘤浸润的明确证据，而无论血清IgM质量浓 度多少”；将有单克隆IgM血症但无骨髓被淋巴瘤浸润 的形态学证据者归为IgM-MGUS。
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MM皮肤表现－坏疽性脓皮病
F61, 发现M蛋白5年，皮肤破溃 2.5年
合并高血压，糖尿病 2009年:IgAλ+, IgA 20.1g/L 2011年：皮肤破溃，活检提示坏
疽性脓皮病 BM：10.5%为成熟浆细胞，偶见
双核浆细胞。 无CRAB M蛋白稳定无治疗 应用Thal＋Dex后皮损好转
– 慢性病贫血 – 造血空间抑制 – 肾性贫血
MM继发淀粉样变
约20%发生 不影响生存 心脏淀粉样变，NT-BNP对疾病
预后有影响
MM合并淀粉样变－病例1
M45, 活动后气喘1年余，腹痛伴黑便11月，呕血1天 IgGλ型，BM 5%异常浆细胞 受累器官
✓ 骨髓：刚果红阳性 ✓ 反复消化道出血，FX 6.9% ✓ 心衰：LVEF 70%,室壁厚度15mm ✓ 肝大，肝酶升高
皮肤改变－皮肤松弛症
F32, IgGk型 反复水肿8年，皮肤松弛6年，喘
憋1年
面容苍老，皮肤松弛，吸气三凹 征
BM: 14~26%骨髓瘤细胞 FISH：14q32(IGH)易位率71.5% 肾病综合征：肾穿刺刚果红(-) 胸部HRCT:肺气肿，闭塞性细支
气管炎
无骨质破坏
Thal+Dex+克拉霉素
Normal bone remodeling
MM骨病MyΒιβλιοθήκη lomaCell1
Tumour
4
Derived
Factors
Tumour
2
3 Growth
Factors
Osteoclast
• 表现：
– 骨痛 – 病理性骨折 – 脊柱压缩
• 机制：
– 破骨细胞活性增加 – 成骨细胞活性降低
骨扫描低估了溶骨病变的范围（MGH提供）
M蛋白的鉴别诊断
免疫球蛋白
• 血清总Ig和总轻链（包括游 离和结合）定量，不能对 单克隆免疫球蛋白和游离 轻链进行定量。若无单克 隆成分，κ/λ应约为2/1。
M蛋白的检测
• 蛋白电泳 • 免疫固定电泳 • 血清游离轻链
血清（尿）蛋白电泳
阳性率约80％，可对M蛋白进行半定量
正常SPE
M蛋白阳性SPE 尿蛋白电泳
– 淋巴瘤：边缘带淋巴瘤等 – 慢性淋巴细胞白血病（CLL） – 风湿免疫病：SS，RA – 肾病
浆细胞病分类
• 常见浆细胞病
– 多发性骨髓瘤 – 巨球蛋白血症 – 意义未明单克隆免疫球蛋白病（MGUS） – 原发性系统性淀粉样变性(AL)，轻链沉积病(LCDD)
• 少见浆细胞病
– 范可尼综合征 – POEMS综合征 – IgM型MM – 冷凝集素病 – IgM型淀粉样变 – 硬性粘液性水肿
• 具备下列两条
– 骨髓中浆细胞增多(未规定具体比例)或组织 活检证实为浆细胞瘤(包括流式检测)
– 血或尿中出现M蛋白(未规定具体量)
• 具备CRAB中至少一条
其他表现包括反复感染，继发淀粉样变，高粘滞血症，低丙种球蛋白血 症
PC
MM
MM
MM
临床表现
Calcium elevation (hypercalcemia) Renal failure/Repeated infections Anemia/Amyloidosis Bone disease
血清免疫固定电泳
• 定性，阳性率约90％，可分型。
练习一下
练习一下
血清游离轻链（FLC）检测
血清游离轻链：
κ 3～19mg/L λ 6～26mg/L κ/λ 0.26～1.65
检测敏感性增加 疗效判断更为严格 亦会出现假阴性
造血细胞分化示意图
浆细胞
M蛋白阳性见于哪些疾病
• 浆细胞病 • 非浆细胞病
MM肾病
• 表现：
– 蛋白尿 – 夜尿增多 – 肌酐升高
• 机制：
– 瘤细胞浸润 – 高钙血症 – 管型肾病和间质性肾炎 – 肾小球肾炎 – 淀粉样变性
MM的管型肾病
高钙血症
• 表现：
– 急性肾功能不全 – 心律失常 – 头痛、昏迷
• 机制：
– 骨钙大量动员
贫血
• 表现
– 苍白 – 乏力
• 机制
TCD化疗2次，反复消化道出血，心衰，半年内死亡
MM合并淀粉样变－病例2
F46, IgGλISS III 下肢DVT,PE 肾病综合征:24h尿蛋白 10g 心脏淀粉样变 肝肿大 Ig均下降 骨髓:29%瘤细胞 无骨质破坏 Vel+Dex，一次感染后肾功能不
全 2年后复发：Len+Dex有效 OS46个月,死于PD和CRF并发症
其他临床表现
继发感染: 呼吸道 泌尿道及其他部位
神经病变 出血 髓外浆细胞瘤 肺动脉高压
MM的皮肤表现－隆起性红斑
F48, IgAk型 皮肤结节4年，发现M蛋白2年 皮肤病理: 表皮过度角化，真皮下结节，
多量血管、淋巴细胞、纤维素、组织 细胞等。考虑持久性隆起性红斑。 门诊查M蛋白48g/L,重度贫血, 多发骨破坏 BM: 53%骨髓瘤细胞 FISH：1q21+, RB1-,13q Vel+CTX+DEX 5疗程达VGPR 疾病进展至浆细胞白血病，总OS约10 个月
随访24个月，高血压， 肾衰，呼衰
无症状性或冒烟型骨髓瘤 (Smoldering Myeloma, SMM)的诊断
标准(WHO)
• 血清M蛋白≥30g/L 和/或 • 骨髓克隆性浆细胞≥10% • 无相关器官或组织损伤，无症状
MGUS，SMM和MM的鉴别
骨髓浆细胞
MGUS
SMM
MM
<10% 形态正常 >10% 克隆性浆 >10% 幼稚浆细
Spectrum of plasma cell dyscrasia ASH educational program 2012
POEMS 综合征
浆细胞病的转化
WM
IgM
Anemia Renal insufficiency
Amyloidosis Hyperviscosity
PC克隆演变
活动性MM诊断标准 (WHO)
细胞
胞
M蛋白
M蛋白<30g/L
正常免疫球蛋 白
MM相关症状 （CRAB）
正常 无
M蛋白≥30g/L 正常或减少 无
M蛋白没有最 低要求
减少
有
MGUS, SMM进展为MM
Kyle RA, et al. NEJM 2007 mayo clinic
MGUS流行病学
• 流行病学：50y以上3%，70y以上5% • 老龄，男性，杀虫剂和亲属中MGUS/MM为易患因素 • 黑人发生率2-3倍于其他人种, M蛋白类型和FLC亦不同