椎间盘突出定位诊断.doc
胸椎、颈椎、腰椎、骨棘突定位(图文学解)Microsoft Word 文档
胸椎、颈椎、腰椎、骨棘突定位（图文学解）现代人由于长时间的学习和伏案工作，弯腰驼背的越来越多（包括许多青少年）。
胸椎的变形，小关节的紊乱，韧带、肌肉劳损是造成胸椎、背部顽固性疼痛的主要原因，并且也可能引起心慌、胸闷、早搏、胃痛等许多疾病。
古人说：“背脊正，不生病。
”就是这个道理。
驼背会导致脊椎神经孔狭窄，即神经根受到压迫或刺激，从而出现许多疾病。
00胸椎01胸椎图片02胸椎图片（侧面看）03胸椎图片（侧面看）腰椎间盘突出腰椎间盘突出有什么感觉？（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。
疼痛具有以下特点：1.放射痛直达小腿外侧、足背或足趾。
如为腰3-4间隙突出，疼痛会向大腿前方放射2.咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。
卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能跪在床上缓解症状。
（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。
（三）脊柱活动受限：脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
（四）腰部压痛伴放射痛：椎间盘突出部位有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛。
椎间盘是脊梁骨的重要保护装置颈椎骨颈椎骨质增生骨质增生即俗称为骨刺，又称骨赘。
它是指骨关节边缘上由于长期慢性损伤引起瘢痕组织增生，天长日久可产生钙质沉着变成骨质而形成的。
骨质增生是中老年时期骨关节的生理性退行性变化，是人体衰老的必然结果。
它的形成与不同年龄、职业的人的骨关节及椎体承受的压力和解剖生理特点有着密切的关系。
临床实践也证明，人体有了骨刺，并不都会出现临床症状。
骨质增生在多数情况下并不一定意味着是病，而是一种生理的组织反应。
仅有骨质增生而无临床症状，就不必刻意进行治疗。
只有确认骨质增生是造成腰腿痛的主要原因时，才需针对治疗。
如果是骨质增生增生的骨质压迫脊髓：可以手术取出增生的骨质。
颈椎骨质增生是一种状态，而颈椎病属于疾病;颈椎在长期慢性损伤的情况下，可出现颈椎间盘病变，韧带损伤，小关节紊乱，骨质增生等，从而产生一系列临床表现才能称为颈椎病。
腰椎间盘突出症
二、病因病机： * 20-30岁：纤维环开始变性，弹性变小，应力作用下易造成纤 维环破裂，但髓核尚能保持胶质状态和膨大。
*
30-40岁：若髓核内纤维组织增多，但尚未引起椎间盘变窄， 则髓核对变性抗力可增大，髓核突出可能性变小。
40-50岁：若髓核、纤维环、软骨板等变性明显，椎间盘萎缩 变化广泛，则受损后破裂、突出多细小，且不引起 典型症状；若髓核变性已至晚期，而纤维环尚保 持完整，则椎间隙可显著变窄，致椎体边缘有骨 刺或唇形变发生。
腰椎间盘突出症
八、注意事项：
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 梨状肌综合征： 臀部及下肢疼痛，行走时加 重，休息后减轻，臀肌萎缩， 屈髋位抗阻外 旋或被动外旋 髋关节诱发或加重疼痛。
腰椎间盘突出症
六、鉴别诊断：
* 腰椎结核： 臀慢性发病，进行性加重， 除腰痛外还有午后发热、盗 汗等症状，血沉块，X线可发 现椎体边缘缺损及寒性脓肿影。。
腰椎间盘突出症
三、分类：
* （3）据髓核突出程度： ① 幼弱型（隐藏型） ：为纤维环不完全破裂，外 层可完整。症状特点时好时坏、时轻时重； ② 成熟型（破裂型）：即纤维环完全破裂，髓核 向外膨出与周围组织部分可发生粘连、部分尚 可游离于椎管内，甚至压迫马尾神经； ③ 移行性（突出型）：介于幼弱与成熟之间，纤 维环接近完全破裂，髓核膨出也较大，可转变 为成熟完全突出也可缩回完全消失。
腰椎间盘突出症
五、检查： * （3）特殊检查：
腰椎间盘突出症
五、检查：
（4）腱反射及皮肤感觉改变： ① 腰3-4受压，可使同侧膝腱反射减弱或消失； ② 骶1神经根受压，跟腱反射减弱或消失； ③ 早期患侧小腿后外侧及足背外侧的痛觉过敏， 稍后为减退； ④ 感觉减退在小腿上外侧及踇指根部，为腰5 神经根受压；外踝部及足背外侧感觉减退， 为骶1神经根受压。
腰椎间盘突出症的诊断及治疗概述
本病特点：1、多发：李吕良总结了1981年 -1991年腰腿疼论文575篇，其中腰突症有 22621例。2、以非手术治疗为主，在22621例 中，非手术治疗19686例，占87﹪。
1934年Mixter、Barr等人确定了椎间盘突 出是引起腰腿疼痛的主要原因。
（一）椎间盘
b、腰、腿疼出现的先后顺序不等。 临床资料分析（263例）：先腰疼后腿疼122 例；先腿疼后腰疼15例；腰腿同时疼126例。
2、椎旁压痛并沿坐骨神经走向放射痛。即旁开 棘突2cm某椎间隙压痛，有时需叩击方出现疼 痛，这是由于腰肌发达，神经根位置较深的缘 故。关于放射痛，主要取决于受压的神经根， 若组成坐骨神经的神经根受压，则疼痛沿大腿 后侧及小腿外侧放射，若组成股神经的神经根 受压，则疼痛沿大腿前方及小腿内侧放射。 263例临床病例分析：椎旁压痛明显有放射痛 215例；有压痛，放射痛不明显48例。
（六）局部封闭 1、机理：消除无菌性炎症。 2、方法：a、痛点封闭；
b、椎管内封闭（骶孔封闭和硬 膜外插管封闭） （七）针灸 （八）手术
1、长期正规非手术治疗无效。 2、巨大型中央型突出，有马尾神经受压， 大小便功能障碍。
3、手术方法：a、开窗、半椎板或全椎板髓 核摘除术。b、椎间融合并内固定术。 （九）其它疗法
2、股神经：是腰丛神经最大的分支，由腰 2、3、4腰神经组成，在股神经和髂腰肌之间 下行，经腹股沟韧带深面入股三角，位于股动 脉外侧，分支支配大腿前面的肌肉及皮肤，股 神经的分支中有一支最长 的隐神经，与大隐静
脉并行，向下分布于小腿内侧面及足的内侧皮 肤感觉。
退行性改变引起骨质增生、纤维环脆变、 髓核水分减少；外伤及劳损引起无菌性炎症。
（三）腰椎的活动度
腰椎间盘突出症诊疗规范(09年)
1 诊断标准 1. 病史：多有外感风寒湿邪，闪挫坠伤，劳伤肾气史，有外 伤，积累性损伤，受寒湿病史。 2. 多发于：中青年。 3. 症状和体征： 反复发作有腰腿痛或单纯腿痛。 腰部有固定压痛点，并向臀部及下肢放射痛，可因咳，喷嚏 而加重疼痛。 腰椎出现侧弯，平腰或凸腰活动受限。 患肢肌萎缩，受累神经根区皮肤感觉减退或变钝，踝及跟趾 背伸力减弱，腱反射减弱或消失。 腰痛伴下肢放射痛。 脊柱姿势的异常改变。 脊柱运动受限。 压痛点和放射性痛。 直腿抬高试验及加强试验（+）。 股神经牵拉试验（+）。 颈静脉压迫试验（+）。 感觉改变。 腱反射改变。
①治愈：疼痛消失，腰部活动正常，立行活动自如。 ②好转：疼痛好转，腰部活动良好。 ③未愈：疼痛未见明显好转。
2009 年 5 月
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肌萎缩及肌力减退。 4.合并症：常可合并骨质疏松，骨质增生，腰肌劳损，梨状 肌综合征。 5. 辅助检查 1.X 线检查：按腰椎正侧位片常规照片，正位片有时可见 脊 柱侧凸，侧位片可显示腰椎前凸消失，椎间隙变窄，有时 前 窄后宽，椎体上下缘骨质增生，侧位片有时可见椎间孔内 有指甲盖样钙化，X 线检查对腰椎间盘突出症仅供参考，其 主要还在于排除腰椎其他病变，如结核，肿瘤，脊柱先天畸 形等。 2.CT：可观察到突出物的直接影像及神经根，硬膜的相邻 关 系，并可了解椎管容积，黄韧带，神经根管等情况，对明确 真正的病因起着非常重要作用。 3. MRI：脊髓型可见致压物对脊髓压迫的情况。 4. 超声检查：一般不需要。 5.化验检查：一般无异常发现，少数病人有脑脊液蛋白轻 微 增高。 6. 特殊检查： 1.肌电图检查：肌电图检查可揭示运动的内神经根有无 受累 对诊断及定位有一定帮助，但一般神经根受累三周后肌 电 图才出现异常，且反是一种非特异性检查。
腰椎间盘突出症(zyg)
一、解剖
L3及L4神经根自相应椎体上 1/3或中1/3水平出硬膜囊， 在椎管内不与同序数椎间盘接 触。 L5神经根自L4/5椎间盘水 平或其上缘出硬膜囊。 S1神经根自L5S1椎间盘上 缘或L5椎体下1/3出硬膜囊。
LDP压迫下位神经根，L4/5
、L5S1椎间盘突出较大或游离 时可影响下两个神经根。
五、鉴别诊断
梨状肌综合征：坐骨神经从梨状肌下出 骨盆，梨状肌病变引起坐骨神经痛。臀中 部可触及条索硬物，髋关节内收内旋受限 并加重腿痛。 劳损：腰肌劳损可有腰痛、直腿抬高受 限，一般无放射痛及皮肤感觉、肌力变化 。常与剧烈活动、劳累、天气变化有关。
六、治疗
保守治疗 开放手术治疗
微创手术治疗
软骨终板破裂。
职业：汽车驾驶员、举重运动员、从事强力劳动者， 椎间盘内压力长期较大，退变快。 妊娠：后纵韧带松弛导致椎间盘突出。 发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化、腰骶部小关节不对
称。
肥胖：自身体重过大，椎间盘压力较大。 遗传：非洲黑人、印第安人、爱基斯摩人发病率报道 较低。
一、病理变化
突出前期：髓核碎裂、纤维环变薄变软。 突出期：髓核从纤维环薄弱处突出，刺激、 压迫椎管内神经组织。 突出晚期：突出物纤维化、钙化；椎间隙变 窄、椎体上下面骨质硬化，骨赘形成；后纵韧 带增厚、骨化；关节突退变；黄韧带增厚；继 发腰型：纤维环部分破 裂，表层完整，突出物多 呈半球形隆起，一般无临 床症状
突出型：髓核隆起较大，纤维环表层很薄，产生临床症状
。
脱出型：纤维环完全破裂，髓核由裂口突出，位于后纵韧 带下。
游离型：纤维环完全破裂，髓核由裂口脱出，游离于后纵
韧带之下，或穿过韧带进入椎管。
二、分型—按突出位置
手术分类
第16章-第4节-腰椎间盘突出
第六页，编辑于星期日：二十二点 三十四分。
四、腰椎间盘突出症的诊断
由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾 神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据 病史、症状、体征和腰椎X线片作出明确诊断。但应注意以 下几个问题：1.肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确 实能识别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂 等疾病。2.确定椎间盘突出的平面，明确定位。3.确定椎间 盘突出的类型。4.有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱 滑脱等。
（4）肌萎缩及肌力减弱：约70%～75%的患者，由 于突出椎间盘压追神经根和疼痛患肢不敢用力可引起 肌肉萎缩和肌力减弱。
第十页，编辑于星期日：二十二点 三十四分。
腰椎间盘突出症定位诊断
体征病变 受压 疼木 肌力 反射
（者5受）累皮神肤L经3感～分觉布4及区腱可L反4出射现变皮化骶肤：浅臀约感区8觉0，%减患大 小腿前 退；71%患者出现腱反射减弱或腿消前失。外侧， 内侧
（6）神经功能损害：下肢无力或瘫痪、括约肌及 性功能障碍。
第九页，编辑于星期日：二十二点 三十四分。
体征
（1）强迫体位和异常步态：症状严重者可表现为
强迫弯腰翘臀位及拘谨或跛行步态。 （2）腰椎形态及活动度：症状严重的患者，常表现 为腰椎形态的改变及活动度的减少。
（3）压痛及放射痛：89%患者在病变间隙的棘突 间有压痛。压之有沿坐骨神经的放射痛。
较□□□明明不穿显显得脱的不的衣痛躺痛服（在□ 不（、中床只动□ 1相洗0上度由能m漱当，）i于拿n困严排疼一难重便痛点，也）加轻只只重东能能，西躺用最在□便多床任盆只上何能东站西都提不起来或拿
□严重的痛（非□常由严于重疼痛加重，一点也不能 站
□痛得什么事也不能做
腰椎间盘突出症
腰椎间盘突出症腰椎间盘突（膨）出症的临床表现（1）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。
疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。
疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。
（2）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶1-3神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或先有臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。
中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。
当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。
腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。
（3）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。
腰4、5椎间盘突出可累及腰5神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。
腰5骶1椎间盘突出可累及4、5趾背侧皮肤感觉异常。
如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。
（4）肌肉瘫痪：腰椎间盘突出物压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。
腰4、5椎间盘突出，可引起腰5神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。
腰5骶1椎间盘突出后，骶1神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。
（5）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。
（6）脊柱姿势改变：腰椎间盘突出后约有90%以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。
腰椎间盘突出症的诊断、鉴别诊断与分型
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
X线检查：一般需常规拍腰椎正侧位片，疑有椎 弓峡部不连者还需加拍左右斜位片。 部分病人可无异常变化，部分病人可有一些非特 异性变化。 1）脊柱腰段外形改变：正位可见侧弯畸形，侧位 可见腰椎生理前凸减小或消失，严重者甚至后凸。 2）椎间隙宽度改变：正位可见椎间隙左右宽度不 一致，侧位可见椎间隙前窄后宽或前后宽度一致， 上下椎体后缘有时可见微小移位。 3）椎体前、后上下缘骨质增生，呈唇样改变。
腰椎间盘突出症的临床表现
腰痛和放射性下肢痛： 1）下肢痛沿神经根分布区域放射，故称根性放射痛 2）疼痛与腹压有关 3）疼痛与活动、体位有明显关系
跛行 腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害
1）运动 2）感觉 3）反射 4）括约肌及性功能障碍
腰椎间盘突出症的诊断
股神经牵拉试验：患者俯卧位，髋和膝关 节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸， 如出现患肢大腿前方放射痛为阳性。在腰 2/3和腰3/4椎间盘突出症可为阳性，腰4/5 和腰5/骶1椎间盘突出者此试验为阴性。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
神经功能损害的症状与体征： 1）运动：受累神经根所支配的肌肉发生萎缩，
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
MRI
腰椎间盘突出症的诊断-特殊检查
肌电图：对于腰椎间盘突出症的诊断和定 位诊断有帮助。棘旁肌的纤颤电位说明是 神经后支分出以前的损害，当与前支支配 的下肢肌肉同时出现失神经电位时，更能 说明有神经根受累。
腰椎间盘突出症的症状鉴别诊断
射减弱或消失，腰3/4椎间盘突出者可出现 膝反射减弱或消失，腰4/5椎间盘突出者常 有胫后肌腱反射改变。
腰椎间盘突出症的诊断-体格检查
腰椎间盘突出诊断
椎间盘源性痛(discogenic pain) 椎间盘源性痛
因椎间盘退变导致下腰痛，根据其发生机制大体可分为椎间盘源性 椎间盘源性 脊髓或神经根源性（ （discogenic etiology）和脊髓或神经根源性（myogenic or ） 脊髓或神经根源性 neurogenic etiology）两类，区分点在于疼痛局限在腰部还是涉及到下 ） 肢放射痛，后者表示神经根受损，多为椎间盘突出、脱出所致。 椎间盘源性痛是指纤维环退变形成内裂症，但表层没有破裂，没有神经 根受损体征，以腰骶部疼痛为主。诊断取决于MRI示椎间盘有退变表现， T2加权像显示椎间盘后方有高信号区，提示纤维环后方有裂隙，因裂隙 处含有椎间盘的液体及局部炎症反应，静脉注入碘造影剂可见相应部位 信号增强。椎间盘造影可诱发相应的疼痛，并可见椎间盘裂隙延伸到了 纤维环的外1/3层，通常是与髓核相连的边缘性撕裂。同时，其他相邻的 椎间盘无退变，造影无类似疼痛，方可诊断为椎间盘源性痛。 确诊椎间盘源性痛后主要应用非手术疗法，近年多采用微创介入椎间盘 内热疗法，如经皮激光椎间盘减压术（PLDD），射频椎间盘内电热凝 术（intradiscal electrothermal， IDET）或椎间盘内电热纤维环成形术 （intradiscal electrothermal annuloplasty， IDETA）等。IDETA的穿刺 导管可环形弯曲，沿纤维环组织到达后部纤维环破裂处，并逐渐加温， 使胶原纤维收缩、变性、聚合，并破坏局部神经末梢。此法近来发展迅 速，但远期疗效有待观察。
3 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生热能， 使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神经根产生的 张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优良率78％，但随 后大多数作者研究表明疗效明显低于化学溶解术。该手术同样 为非直视微创手术，且设备昂贵，其安全性、有效性和价效比 有待进一步观察。 4 内窥镜下椎间盘切除术 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED): 内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔入路椎间盘 镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜，即标准椎板间椎 间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱出及椎管内游离椎间 盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管减压术。由于成像系统的 良好监控，避免了盲目性，可精确定位、适量切除和有效减压， 创伤小，恢复快，近期优良率高。但因显露局限，技术要求高， 难度大，手术难彻底，远期疗效有待进一步观察。 目前，除常规的开放手术外，微创介入治疗技术已是治疗LDH 的重要手段，对症状较重者，效果优于保守治疗。
腰椎间盘突出症的诊断与治疗
腰椎间盘突出症的诊断与治疗中国中医科学院望京医院何海军一、概述腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。
是腰腿疼最常见的原因之一。
它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。
男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。
发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。
它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。
L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。
二、历史回顾有史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。
在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。
后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要治疗手段。
到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。
到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。
三、解剖概要椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。
椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。
软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。
作用主要是承受压力、保护椎体。
只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。
纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。
纤维环可以分为内、外两层。
外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。
纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。
纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。
髓核是脊索残余的组织，黑白色，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。
随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。
髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。
纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。
腰椎间盘突出症教学查房
XX医院临床教学查房记录承担科室（病区）：推拿科时间：201X/XX/XX 地点：XXXXXXXXXXXXX 记录人：XX教学对象：主管实习生（姓名及学校）：XX其他实习：XX主管住院医师： XX主查医师（姓名及职称）：XX 主任医师其他人员（姓名、职称、职务、科室）姓名：XX 职称：主治医师职务：科室：推拿科姓名：XX 职称：主治医师职务：科室：推拿科姓名：XX 职称：住院医师职务：科室：推拿科姓名：XX 职称：住院医师职务：科室：推拿科姓名：XX 职称：住院医师职务：科室：推拿科姓名：XX 职称：住院医师职务：科室：推拿科教学查房题目：腰椎间盘突出症的诊断及分型病例情况（学生汇报资料）：姓名: 陈X年龄 62 岁；性别男（√）、女（）；职业：干部主诉：腰背部疼痛2月病例特点（主要症状、体征和有关辅助检查）：患者2月前劳累后出现腰背部疼痛，腰骶部疼痛尤甚，腰部活动欠利，翻身坐起及站立行走欠利，间断于我科门诊行针灸、推拿治疗，症状有所缓解，今为求进一步系统中西医结合治疗收入住院。
入院时腰背部疼痛，腰骶部疼痛尤甚，腰部活动欠利，翻身坐起及站立行走欠利，痛如针刺，痛有定处，痛处拒按，日轻夜重，纳食可，夜寐安，小便可，大便可。
体格检查：T:36.3℃，P:73次/分，R:18次/分，BP:120/85mmHg。
神清，精神可，发育正常，形体中等，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及。
双瞳孔等大等圆，对光反射存，伸舌居中，语言流利，应答切题。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音。
心界不大，HR：73次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双肾区无叩痛，双下肢不肿，双足背动脉搏动可。
舌暗红，苔白，脉弦涩。
专科检查：腰肌板滞，T12、L3-S1双侧椎旁压痛（+），直腿抬高试验左40°（+），加强试验（+），右40°（+），加强试验（+），"4"字试验左(-)，右(-)，屈颈试验（-）；腰椎活动度：前屈35°，后伸20°，左侧屈20°，右侧屈20°，左旋20°，右旋20°；双侧瞳孔：等大等圆，对光反射正常，鼻唇沟正常，口角无偏斜，伸舌居中；生理反射：膝腱反射左正常引出、右正常引出，跟腱反射左正常引出、右正常引出；病理征：Hoffmann征双侧（-）、Babinski征双侧（-）、Oppenheim征双侧（-）、Gordon征双侧（-）、Chaddock征双侧（-）、髌阵挛双侧（-）、踝阵挛双侧（-）；浅感觉：双下肢皮肤触觉对称、痛觉对称、温度觉对称；肌力：双下肢肌力Ⅴ级；肌张力：双下肢肌张力正常；肌容量：双下肢肌容量正常。
腰椎间盘突出的区域定位及意义
分组
层面
Ⅰ
Ⅲ Ⅰ~Ⅲ Ⅰ~Ⅱ Ⅰ~Ⅱ~Ⅲ
36 手术组
63.20%
4
15
7% 26.30%
——
2 3.50%
非手术
38
6
10
2
组 67.90% 10.70% 17.90% 3.60%
——
区
2 1~2 2~3 2~1~2
1
43
3
9
1.80% 75.40% 5.30% 15.80%
6
38
5
4
10.70% 67.90% 8.90% 7.10%
68
腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6 月进入临床路径患者数据
腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6 月进入临床路径患者数据
性别
性别分布
21, 34%
40, 66%
性别分布
45
40
40
35
30
25
21
男
20
15
女
10
5
0
男
女
70
腰椎间盘突出症区域定位统计数据——本科室2016年1~6 月进入临床路径患者数据
52
a域
b域
c域
d域
其它水平位分区方式
55
56
Bonneville J F. La topografia simbolica delle ernie discali lombari[J]. 1992, 5(4):427-431.
57
the system of Glenn
58
Wiltse“Glenn”评分系统基础上通过描述性语言“正常、轻 度、中度、较重、严重”或数字“1~5”来指明病变的大小。
腰椎间盘突出症
2、男性，33岁。长期从事文字工作，昨日弯腰取物时，突感腰部疼痛，放射到左臀
部。查体：腰4-5左椎旁压痛明显，放射到臀部，腹部垫枕试验（-），左直腿抬高试
验（+），加强（+）。首先应考虑的诊断是（）
A.腰椎管狭窄症 B.急性腰椎间盘突出 C.腰椎管内肿瘤
D.腰椎滑脱
E.急性腰扭伤
3、男性，78岁。长期下腰部疼痛，间歇性跛行，行走困难，但骑车自如。最可能的
椎间盘退行性变
➢ 髓核含水量降低 ➢ 纤维环坚韧度降低
0 1
椎间盘自身解剖
➢成年后缺乏 血液循环， 修复能力差
0 3
腰骶先天异常
➢腰椎骶化、骶椎腰化、 半椎体畸形、小关节畸 形和关节突不对称等
0 5
0 2
损伤
➢ 职业：久坐、立，长期 弯腰、负重
➢ 外伤：急性损伤，运动
0 4
遗传因素
➢ 21岁前发生腰突 者的相对危险性 约高5倍
痉挛
直腿抬高试验及加 强试验
股神经牵拉试验
神经系统表现
感觉障碍（＞80％）
➢ 早期多感觉过敏，渐而 麻木/刺痛/感觉减退
肌力下降（70-75％） 反射改变
临床表现
鉴别诊断-腰椎椎管狭窄症
定义
➢ 各种原因引起椎管各径线缩短，压 迫硬膜囊、脊髓或神经根，从而导 致相应神经功能障碍的一类疾病
治疗-非手术
卧床休息
药物治疗
非甾体类抗炎药：腰背痛一线药 阿片类止痛药：减轻腰痛短期有益 糖皮质激素：可短期缓痛，缺乏长期随访
证据，全身应用副反应多，不推荐长期用
肌肉松弛剂：用于（亚）急性药物 抗抑郁药：有一定疗效
治疗-非手术
卧床休息 药物治疗 运动疗法
腰椎间盘突出症的诊断和治疗
堑垦堂业塑兰垄兰¨塑—————————————————————————坐医学长府啦腰椎间盘突出症的诊断和治疗广州医学院第二附属医院（５１０２６０１史群伟黄文铎关键词１腰椎椎间盘髓核腰椎问盘突出症影像学诊断ｌ引言腰椎间盘突出症是困椎间盘变性，纤维环破裂．髓棱突出刺激或雕迫神经根马尾神经所表现的一种综合征，占下腰痛的ｌＯ％～１５％。
９０％～９６％的腰椎间盘突出发生于第４腰椎、第５腰椎间隙和第５腰椎、第１骶椎间隙。
其它间隙的腰椎问盘突出约占３％一５％。
熟悉畸腰椎间盘突Ⅱ｛症发生有关的局部解剿、病因、病理、临床表现及是台合并其它影响手术效果的疾病，对治疗是卜分必要，只有在这基础｝１，才能正确区分腰椎间盘突ｆ｝５痖的类型，把捉手术和非手术的适应证，“及选择具体的治疗方法。
忽视任何一方面，均影响治疗效果。
２病因和病理椎嗣盘的髓核为尤血循环、无神经支配的组织，９０％．９５％的组分为胶原、蛋白多糖和水，其营养主要来源纤维环和软骨终扳，如有损伤（包括腰骶部外伤、腰椎结核、肿瘤等Ｊ，难以痊愈。
髓核的变性始于青年期，随着年龄增长髓棱变性』Ｊｎ重。
间时髓核随年龄的增加星渐脱水状，主要表现为蛋白多精和水分的减少。
成人髓棱弹性下降，髓梭与纤维环出现不同宽度的过度区，使纤维环受力不均匀，成为纤维环破裂的组织学基础。
髓核随腰椎活动有一定的前后活动度．第４、５腰椎间隙及第５腰椎间隙、第ｌ骶椎阳】隙活动度最大，这些部位准间盘突出占该病的９０％～９６％。
早期髓棱损伤变性，由于无神经支配可能无症状．当髓棱压迫有神经支配的纤维环时，使之产生损伤，才表现为腰背痛。
髓核突破纤维环后腰背痛症状可改变，或由于髓核压迫神经根而引起根性痛。
从神经根的组成来看．由于神经根由运动种经、感觉神经及相连的脊神终节组成，因此髓拔突出直接压迫神经根时．可引起麻木、麻痹、运动乏力和小腿或足底放射性疼痛。
另一方面，神经根接受来自节段和脊髓血管的血液供应，它们形成神经内微血管血循环系统。
椎间盘突出症诊断及治疗
• 保守治疗 • 微创手术（镜下髓核摘除术） • 开放性椎间盘手术 • 置换术 • 全椎间盘置换术 • 椎间融合术
腰椎间盘突出症的手术治疗
• 严格的保守治疗无效 • 剧烈首次发作的腰椎间盘突出病人 • 难以行动及入眠 被迫处于屈髋屈膝侧
或跪位 • 出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹 • 表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状 • 中年、病史较长，影响工作或生活者病史，
1）黄韧带： 又称弓间韧带，位于上下椎板之间。主要作用是限制脊柱过 度前屈及维持椎骨的正常对位。
2）棘间韧带：连接两棘突之间，前接黄韧带，后方移行于棘上韧带和项 韧带。
3）棘上韧带和横突间韧带：主要见于下段脊柱，其作用是限制脊柱过度 前屈。
脊柱的生物力学特性
• 为什么学习脊柱的力学特性
• 脊柱的生物力学涉及范围非常广泛，脊 柱结构、运动、损伤、固定等方面的生 物力学研究有助于解释脊柱相关的生理、 病理以及对临床治疗方法、临床器械的 设计研究及发展有着重要的指导意义。
分型
腰椎间盘突出如何诊断
腰椎间盘突出如何诊断腰椎间盘突出症的诊断应强调病史、临床症状和体征，重视常规的腰椎X 线检查。
首先，应遵循病史、症状、体征、影像“四吻合”的原则明确患者的腰腿痛是否为椎间盘突出症。
腰椎间盘突出症的发作一般都有较明确的诱因，并有加重和缓解的因素及相关检查试验，症状和体征有明确的根性定位，且与影像学上突出椎间盘相对应，否则应除外椎管外疾病或椎管内其他占位性病变。
其次，要仔细观察影像学各个层面上不同组织的变化，明确是否存在发育性椎管狭窄、黄韧带肥厚、小关节增生以及腰椎滑脱等复杂因素，判断椎间盘突出的责任程度，对多节段椎间盘突出者，要确定“责任椎间盘”。
再次，对椎间盘突出物本身，要在影像资料上明确其突出的类型、大小、形态、方向、区域等，尽可能了解后纵韧带有无破裂，分析突出是包容性还是非包容性的。
包容性突出常显示为形态规则、表面光滑、界限清楚、无锐角形成、水平状向后突出、上翻下垂<0.5cm，椎管矢状占位<50%等；非包容性突出显示为形态极不规则、可呈碎块状、表面高低不一、界限不清、呈窄蒂或无蒂的孤立状、上翻下垂、椎管矢状占位可>50%等。
最后，要明确突出物、神经根、症状三者间的对应关系。
突出物对神经根可以无压迫，也可以是牵张性顶压，也可以是嵌压，这取决于突出物的大小、突出的位置以及神经根的缓冲余地。
突出物虽然比较大，若无其他致压因素，椎管储备空间大，神经根有较大缓冲余地神经根可以“逃逸”或者只是受到单向的牵张性顶压，临床症状就不一定很严重，容易缓解；突出物虽然不大，但突出物若在神经根走行的椎间孔内，或者虽在侧隐窝，但同时存在侧隐窝狭窄的其他因素时神经根被双向嵌压，症状也会很严重，且难以缓解。
腰椎间盘突出应做到及时治疗，可以外贴[腰椎骨.方世.医贴]可以起到活血化瘀，舒筋活络，消炎止痛作用，进而达到标本兼治的目的。
并且在治疗期间应避免剧烈运动，不能久坐，不能使腰部猛然受力。
总之腰椎间盘突出症诊断要点有以下5点：①腰痛合并坐骨神经放射痛；②直腿抬高试验阳性；③棘突旁有明显压痛点，同时可放射至小腿或足；④小腿或足感觉、肌力减退，腱反射减弱；⑤X线排除其它腰椎疾病。
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椎间盘突出症的定位诊断
椎间盘突出症的诊断过程是一个将患者的病史、症状、体征以及各种影像学检查
所获得的全部资料进行去粗取精，去伪存真的全面综合分析之后，得出诊断结论的过程．因此，详细地询问病史，了解患者的主观症状，认真细致的体格检查，合理地选择运用影像学
检查方法，对认识椎间盘突出症的病理过程和最后确定诊断是缺一不可的.
⑴椎间盘突出症的主要诊断依据
⑴颈椎间盘突出症
①在颈部酸胀不适等椎间盘退变的基础上有与外伤有关的突然发病，症状较重的
持续神经刺激症状．
②有颈髓或颈脊神经根压迫引起的上肢无力、疼痛、麻木、肌萎缩等运动和感觉
功能障碍的临床体征。
③颈肩部压痛明显。
④颈椎间盘突出症的特异性试验阳性，如颈椎挤压试验和颈脊神经牵拉试验阳性
等。
但在髓核组织脱出游离时，颈椎挤压试验可为阴性或弱阳性。
⑤有与临床症状和体征相符合的CT、 MRI 、脊髓造影等影像学异常表现
⑵腰椎间盘突出症
①急性或慢性反复发作的腰腿痛，腿痛明显重于腰痛。
疼痛部位沿神经支配区域
向远侧乃至趾端放射．
②下肢皮肤感觉退减、麻木症状与神经支配区域相符合。
③下肢运动无力和(或 )肌肉萎缩。
④受压迫神经报所支配的腱反射减弱或消失；高位突出压迫脊髓者表现为腱反射
活跃或亢进，病理反射阳性。
⑤突出平面棘突旁和神经走行区域有明显压痛。
⑥腰椎间盘突出症的特异性试验阳性，如直腿抬高试验，踇耻背伸、跖屈试验等。
⑦CT、 MRI 等影像学检查有明确的阳性征象，并与临床症状和体征相符合。
以
上所述可归纳为两条：一条是有典型的椎间盘突出的临床症状和体征：第二条
是 CT 扫描或脊髓造影、磁共振成像有明确的椎间盘突出征象，并与临床表现相符合.
⑵椎间盘突出症的定位诊断
颈椎间盘突出症的定位诊断
颈椎间盘突出症是—组独立的疾病，仅次于腰椎间盘突出症．临床上并不少见。
其发病机制为正常椎间盘在发生不同程度退行性变的基础上，受外力作用发生纤维环甚至后
纵韧带破裂，髓核突出压迫脊髓或神经根引起临床症状。
突出的椎间盘若压迫脊髓的前正中
部，临床表现为自下肢而后上肢的感觉及运动神经功能障碍。
当突出物压迫脊髓的前角时，
常表现为上肢的下运动神经元损害，下肢的上运动神经元损害。
后外侧型突出常压迫该侧神经根及脊髓，表现为上肢神经受压症状，受压侧平面以下出现锥体束征，对侧出现感觉障碍，
即Browm-Sequard 综合征。
颈椎间盘突出症以颈5-6 间隙发病率最高，约占颈椎间盘突出症的44． 6％，其次为颈 4-5 间盘，颈6-7 和颈 3-4 间盘偶可发病。
颈椎间盘突出临床上常为中央型和后外侧型两个类型:
⒈中央型突出的主要症状和体征
①依脊髓受压的部位和程度不同而出现或轻或重的肢体运动功能障碍，严重者可
完全瘫痪。
②四肢感觉减退或消失。