健康保险欺诈行为表现和防范研究_检测论文

健康保险欺诈行为表现和防范研究_检测论文

一、健康保险欺诈行为的概念及特征

（一）健康保险的概念

保险是现代社会的稳定器和减震器，是一种集社会互助性和科学技术性为一体的经济损失补偿和人身伤害给付制度。这种制度是在社会实践中人们自发创造的, 通过众人力ft来对付各种不可抗力自然灾害、意外事故损失的有效方式，而后人们在运用中乂注入了近代科学技术成果如大数法则、概率规则和平均律，使之蕴涵科学性质而更富生命力。现在保险制度经历了600多年的发展与完善的过程，本身已

经很完美了。

健康保险是保险公司通过疾病保险，医疗保险，伤残收入保险和长期护理保险损失的原因，为健康保险支付保险金。医疗保险与医疗保险面临的保险风险密切相关，它不仅包括经济补偿的保险收入对医疗费用的经济补偿不造成损失山于疾病或残疾的工作还包括保险损失，以及对于经济补偿金的老年护理需求。保险诈骗罪, 一般是指被保险人的保险或保险，受益人是违反了相关规定，以非法占有为保险或意外险保险公司和其他虚构对象的使用，骗取保险法案的U的。

在理论上，医疗保险欺诈行为可分为硬软两种保险欺诈。强制保险诈骗罪是指以保险诈骗的政策来保护范W内制造或故意制造保险事故，向保险公司理赔，保险欺诈是软的，有时被称为舞弊的机会，是指每一型保单持有人或申请人使用法律手段，夸大了索赔的损失量。实施保险诈骗行为是被保险人，投保人，第三方索赔, 赔偿或保险专业人士提供服务的请求。在某些悄况下，保险代理人和保险公司的工作人员也可能串通保险诈骗保险，保险欺诈行为。（二）保险欺诈行为的概念及健康保险欺诈行为的概念

保险欺诈，世界也被称为保险犯罪。严格地说，是保险欺诈保险犯罪有更广泛的意义。保险可以构成保险诈骗罪。被保险人不遵守诚信的保险，故意隐瞒事实, 保险标的，保险公司，或利用保险合同的内容，事故山保险公司或故意损坏的制作。对于保险公司索赔，属于保险欺诈。在必要的保险偿付能力或未经授权的商业保险的情况下一些人

保险公司，和虚拟的保险条款和保险费率的使用机会，诱发或加重保险诈骗罪，被保险人和保险人，保险人欺诈属于。保险欺诈，一旦实施，将不可避免地

导致有害的结果，它是必要的防范。保险欺诈是客观存在的，虽然有少数（世界平均保险骗赔率为1 / 10000）,但是一旦它会损害许多善意投保人和被保险人

的合法权益的损害，而公平正义的相互保险，责任保险公司的整体利益和社会声誉，保险U的的社会保险福利的影响，偏离从一开始。因此，保险欺诈的防范是国际保险业应共同研究的主题，它分析其原因后，对我们是必要的，对保险诈骗罪的分类分析的具体表现。

健康保险欺诈是欺诈相关人员通过参保或虚构、夸大保险伤害等方法骗取保险公司的赔偿保险，并隐瞒犯罪行为的真相。

（三）健康保险欺诈行为的基本特征

1•故意和有U的性。

健康保险诈骗是具有U的性和故意性的骗人行为。具有两方面，一方面在申请理赔后的保险理赔的过程中，行为人故虑隐瞒事实制造虚假陈述，情节严重，使保险公司误以为真而做出赔付行为;另一方面，受益人或被保险人、投保人、在了解事实的情况下使投保人有所损失且会让自己或者第三人谋取利润的有意行为。

2.侵犯他人的财产利益。

为维护社会稳定和人们的互助体系，根据大数法则，通过il•算得出合理的分担金作为经济补偿的制度为健康保险制度。健康保险基金是投保人缴纳保险费（根据

保险费率)的基础上建立的，在理论上属于投保人共同拥有的公共财产。保险诈骗人企图通过不正当手段占有了部分保险基金，其行为侵犯了他人的财产利益的同时也构成侵犯公共财产所有权。

3•严重的社会危害性。

健康保险欺诈行为不仅使保险人的合法权益得不到保障的同时也威胁到他人的安全，以及使全社会的财产受到严重侵害。健康保险欺诈会使医疗费用大量的浪费，长期不止导致保险费随之升高。更重要的是，最终将损害公众利益，损害健康保险系统的社会功能，健康保险欺诈已成为保险犯罪的一温床的保险。为此，各国不仅规定了

民事责任保险欺诈，也制定了刑事责任保险欺诈。

二.健康保险欺诈行为的欺诈手段及主要类型

(一)健康保险欺诈行为的欺诈手段

1.医疗服务提供者的欺诈手段

医院或医生作为医疗服务提供者可以实现对个人利益的健康保险欺诈。

(1)账单作假。不按照规定给医疗服务的病人以实际服务费用给出账单，给病

人发更昂贵的服务或项U清单，俗称“虚报”，所以他们通常需要提供比患者较为严巫的疾病诊断证据，使实际费用与虚假账单一致。

(2)制造凭空病。医疗服务提供者凭空编造疾病诊断、病理和治疗的数据作为

健康保险欺诈的数据。在神经传导和其它诊断测试项U中常见，如抑郁症、自杀倾向、精神病等类型，并伪造虚假的诊断名称。

(3)偷梁换柱。一些医疗机构将不属于健康保险范围的项U改变成其他项U ,

以获得保险公司支付。如最常见的，医疗服务提供者将未在健康保险范围的整容手术改为偏离中隔修复，将未在健康保险范M的丰胸改为乳房肿瘤切除术，这样就可以提出索赔，骗取保险赔偿。

(4)更改治疗日期。医院或医生篡改就诊病人就诊日期，通过更改日期制造处

于保险待遇期间的假象，骗取保险理赔，以满足病人的健康保险政策的短期需要。

(5)盗窃病人的健康保险号码。根据反保险诈骗集团的统计数据，美国联邦贸

易委员会从2002年1月至2006年4月，被盗用的健康保险号码的投诉高达19500 份。2006年，世界隐私论坛的权威研究中的报告中表示，罪犯的大多数信息是通过与诊所的工作人员或内部人员交易得到的。

(6)收受回扣。通过医生为患者提供与事实不符的治疗方案，制药公司.检测

机构会谋取一定利益。同时制药公司.检测机构会通过回扣的方式贿赂医生，且佣金较高。为此造成了医疗资源和医疗费用的不程度浪费。

2,医疗服务消费者的欺诈手段

(1)超额补偿。随着医疗保险的普及，保险公司对超额获赔授予关注。超额获

赔是指被保险人在费用补偿性健康保险中得到的保险金超过他们治疗支出的费用。

造成的原因有很多，如，一般得到工作单位提供健康保险的同时他们也有自己的独立的医疗保险政策;被保险人以确保不断上升的医疗费用能得到充分获赔，同时持有一个以上的医疗保险政策;通过补偿投保故意欺诈如制造、伪造

医疗文件等获得补偿。

(2)通知不真实。保险合同是一种典型的信息不对称，为了确保保险交易公

平，合同双方需要遵守最大诚信原则。但在现实生活中，被保险人违反诚信的情况很多。为被保险人在健康保险消费者的健康保险时达到一定的U的，故意隐瞒重要事实或者提供保险公司虚假信息。

(3)索赔诈骗。骗保人在明知事实的悄况下通过隐瞒事实，将没有索赔资格以

虚假的身份晋级有保险索赔的资格。常见于团体健康保险，伪造组成员。

3.保险中介人的欺诈手段