中医科诊疗常规

第二十四篇中医科疾病第一章外感病证第一节感冒【概述】感冒是由于外感风邪或时行邪毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、咳嗽、全身不适、脉浮等临床表现的一种病证。

其临床表现与西医学所称的急性上呼吸道感染相似。

普通感冒、流行性感冒、咽炎、扁桃体炎、喉炎等均可参考本病辨证论治。

【诊断要点】（一）临证以卫表及鼻咽症状为主，脉浮。

（二）时行感冒多呈流行性，且病症相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸楚、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。

（三）病程一般3-7日，普通感冒一般不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。

（四）四时皆有，以冬春季节为多见。

（五）血白细胞总数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。

（六）本病应注意与风温早期相鉴别。

【辨证论治】（一）风寒证症状：鼻塞声重，喷嚏，流清涕，恶寒发热或发热不甚，无汗，周身酸痛，咳嗽痰白质稀，舌苔薄白，脉浮紧。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

例方：荆防败毒散加减。

（二）风热证症状：发热或高热，微恶风，鼻塞喷嚏，流稠涕，汗出口干，咽喉痛，咳嗽痰稠，舌苔薄黄，脉浮数。

治法：辛凉解表，宣肺清热。

例方：银翘散加减。

（三）暑湿证症状：发热，汗出热不解，鼻塞流浊涕，头昏重胀痛，身重倦怠，心烦口渴，胸闷欲呕，尿短赤，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清暑祛湿解表。

例方：新加香薷饮加减。

（四）表寒里热证症状：发热，恶寒，无汗口渴，鼻塞声重，咽喉痛，咳嗽气急，痰黄粘稠，尿赤便秘，舌苔黄白相兼，脉浮数。

治法：解表清里，宣肺疏风。

例方：双解汤加减。

外治疗法大蒜液滴鼻：10%大蒜液每次1滴，每日滴3～5次，适用于各证型感冒；拔火罐：可取大椎、身柱、大杼、肺俞、风门等穴，每日1次。

第二节急性发热【概述】急性发热是指感受六淫之邪、温热疫毒之气，导致体温升高，伴有面赤、烦渴、或有恶寒、脉数等为主要症状的一种病证。

西医学中各种急性感染性或原因不明的发热，可参考本证辨证论治。

【诊断要点】（一）体温在37.5℃以上，可高达39.5℃～40℃，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮，舌红苔黄，脉数等症。

（二）临床表现有与原发疾病相关病症及外感发热常伴有的其他症状，分析两者之间的联系，有利于疾病的诊断。

（三）具有不洁饮食史，输血传染史，职业病史等。

（四）结合病史及临床表现，进行必要的实验室检查，如血、尿、大便常规，血沉、血、尿和骨髓培养，X线检查以及其他针对病因的特殊检查，常可有异常发现。

（五）注意与内伤发热、真寒假热相鉴别。

【辨证论治】（一）卫表证症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽喉痛，或身重脘闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。

治法：解表退热。

例方：风寒证选荆防败毒散，风热证选银翘散。

（二）肺热证症状：壮热，咳嗽或喘促，痰黄稠或痰中带血，胸痛，口渴，舌红苔黄，脉滑数。

治法：清热肃肺，止咳平喘。

例方：麻杏石甘汤加减。

（三）胃热证症状：壮热，口渴引饮，口臭，面赤心烦，舌红苔黄，脉洪大有力。

治法：清胃泻火。

例方：白虎汤加减。

（四）腑实证症状：壮热，日晡热甚，腹胀、腹痛、痞满，大便秘结或热结旁流，烦躁谵语，舌苔焦燥，或有芒剌，脉沉实有力。

治法：通腑泻热。

例方：大承气汤加减。

（五）胆热证症状：寒热往来，胸胁苦满，口苦咽干，或恶心呕吐，或目身发黄，舌红苔黄腻、脉弦数。

治法：清热利胆。

例方：大柴胡汤加减。

（六）脾胃湿热证症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，或目身发黄，舌苔黄而厚腻，脉滑数。

治法：清热、利湿、和胃。

例方：王氏连朴饮加减。

（七）大肠湿热证症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清利湿热。

例方：葛根芩连汤加减。

（八）膀胱湿热证症状：寒热起伏，午后热甚，小便淋沥涩痛、灼热黄赤，或腰痛及少腹引痛，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清利膀胱湿热。

例方：八正散加减。

针灸疗法：可选用大椎、曲池、合谷、曲泽、委中、外关、陷谷等穴位。

外治疗法1 滴鼻退热：复方柴胡滴鼻液，每次每侧鼻腔3～4滴，每1小时滴1次。

2 灌肠退热：清热灌肠汤或大黄枳实汤水煎取汁200ml，高位直肠灌注或保留灌肠30分钟，每2～4小时1次。

第三节湿阻【概述】湿阻是指湿邪阻滞中焦，运化功能减弱，以脘腹闷满，肢体困重，纳食呆滞等为主要症状的外感疾病。

西医学中的胃肠型感冒及胃肠道功能紊乱等可参考本证辨证论治。

【诊断要点】（一）临床表现以四肢困重，倦怠乏力，胸闷脘痞，饮食无味，舌苔腻，脉濡等为主症。

（二）湿阻病势缠绵，病程较长，病位固定不移。

（三）湿阻发病多与夏令梅雨季节及地域潮湿有关。

（四）实验室理化检查，多无器质性改变，各项指标数据大致在正常范围内。

（五）应注意与湿温病相鉴别。

【辨证论治】（一）湿困脾胃症状：肢体困倦，头重如裹，胸闷腹胀，纳食不香，口中粘淡无味，便溏，或有形寒，舌苔白腻，脉濡或滑。

治法：芳香化湿。

例方：藿香正气散加减。

（二）湿热中阻症状：四肢困重，脘痞闷似痛，口苦而粘腻，渴不欲饮，纳呆，尿短黄，大便不爽，或有发热，汗出而热不退，舌苔黄腻，脉濡数。

治法：清热化湿。

例方：王氏连朴饮加减。

（三）脾虚湿滞症状：四肢困乏，脘腹痞闷，喜揉按，大便溏薄，神疲乏力，厌食油腻，舌淡胖苔薄腻，脉濡缓。

治法：健脾化湿。

例方：香砂六君子汤加减。

特殊疗法：1 鲜藿香、鲜荷叶、鲜佩兰、焦麦芽等量，煎汤代茶饮，适用于湿困脾胃及预防湿阻之病。

2 苡仁、炒麦芽、炒山楂等量，加鲜荷叶1片，煎汤代茶饮，适用于脾虚湿滞证。

第四节痢疾【概述】痢疾是因外感时邪疫毒，内伤饮食而致邪蕴肠腑，气血壅滞，传导失司，以腹痛腹泻、里急后重、下利赤白为主要临床表现的一类外感疾病。

西医学中的细菌性痢疾、阿米巴痢疾以及非特异性溃疡性结肠炎等出现类似本证的症状者，均可参考本证辨证论治。

【诊断要点】（一）腹痛、里急后重，大便次数增多，常有脓血粘液。

（二）本病多发病急骤，可伴有恶寒发热，或反复发作，迁延不愈。

（三）常见于夏秋季节，多有饮食不洁史，具有传染性。

（四）急性菌痢，血白细胞总数及中性粒细胞增高；大便常规检查，可见白细胞及红细胞，并有巨噬细胞；大便培养有痢疾杆菌生长。

肠阿米巴病的新鲜大便可找到阿米巴滋养体或包囊。

（五）本病应与泄泻鉴别。

【辨证论治】（一）湿热痢症状：腹痛阵阵，里急后重，下痢赤白，粘稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化湿，调气行血。

例方：芍药汤加减。

（二）疫毒痢症状：发病急骤，高热，呕吐，继而大便频频，以致失禁，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，里急后重感显著；甚者四肢厥冷，神志昏蒙或神昏不清，呕吐频繁，惊厥，瞳仁大小不等，舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微细欲绝。

治法：清热，解毒，凉血。

例方：白头翁汤合芍药汤加减。

若发生厥脱，症见面色苍白，四肢厥逆而冷汗出，唇指紫暗，尿少，脉微细欲绝，选用参附汤、四逆汤加减。

寒湿痢症状：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或纯为白冻，里急后重，脘腹胀满，头身困重，舌苔白腻，脉濡缓。

治法：温中燥湿，调气和血。

例方：不换金正气散（四）虚寒痢症状：腹部隐痛，缠绵不已，喜按喜温，痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚则滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。

治法：温补脾胃，收涩固脱。

例方：附子理中汤或桃花汤合真人养脏汤加减。

（五）休息痢症状：初痢、暴痢之后，长期迁延不愈，时发时止，腹胀食少，倦怠怯冷，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发时大便次数增多，大便经常或间有赤白粘冻，舌质淡苔腻，脉濡或虚数。

治法：温中清肠，佐以调气化滞。

例方：连理汤加减。

针灸疗法取穴：合谷、天枢、上巨墟。

随证配穴：湿热痢者可选曲池、内庭等穴；寒湿痢者可选中脘、气海等穴；休息痢者可选脾俞、胃俞、关元、肾俞等穴。

针法：实证用泻法，偏寒者加灸。

外治疗法1 灌肠：可用苦参、马齿苋以1:2比例水煎成150ml保留灌肠。

亦可用蒲公英、败酱草、红藤、穿心莲各30g，黄柏10g，黄连5g，水煎成150ml保留灌肠。

此法适用于湿热痢。

2 敷足心法：吴茱萸18g，研细末，醋调，敷两足心涌泉穴，纱布包扎，2小时后取下。

适用于下痢不能食，兼有四肢厥冷者。

第五节疟疾【概述】疟疾是因感受疟邪，正邪交争而出现寒战壮热、头痛、汗出、休作有时等主要临床表现的一类传染性疾病。

西医学所称之疟疾属于本病范畴，可参照本病辨证论治。

【诊断要点】1 发作时寒战，高热，汗出热退，每日或隔日而作，或三日一次。

伴有头痛身楚，恶心呕吐，发作后口唇出现疱疹等症。

或者但寒不热，或但热不寒，寒热不清。

2 疫疟重症可出现持续高热，颈项强直，抽搐，昏迷等症。

3 多发于夏秋季节和流行地区，有蚊虫叮咬或有输血史。

反复发作后可出现贫血和脾脏肿大。

4 寒战时，末稍血液涂片或骨髓片可找到疟原虫。

血白细胞总数正常或偏低。

病久红细胞及血红蛋白降低。

5 注意与感冒、伤寒、痨瘵、湿热证等病证出现寒热往来相鉴别。

【辨证论治】（一）正疟症状：先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，后则遍身汗出，热退身凉，隔日发作，舌红，苔白腻或黄腻，脉弦。

治法：祛邪截疟，和解表里。

例方：柴胡截疟饮。

温疟症状：寒少热多，汗出不畅，头痛，骨节酸疼，口渴引饮，尿赤便秘，舌红，苔黄，脉弦数。

治法：清热解表，和解祛邪。

例方：白虎加桂枝汤。

寒疟症状：寒多热，口不渴，胸脘痞闷，神疲倦怠，舌苔白腻，脉弦。

治法：和解表里，温阳达邪。

例方：柴胡桂枝干姜汤。

热瘴症状：寒微热甚，或壮热不寒，头痛，肢体烦疼，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚至神昏谵语，舌质红降，苔黄腻或垢黑，脉洪数或弦数。

治法：解毒除瘴，清热保津。

例方：清瘴汤。

冷瘴症状：寒甚热微，或但寒不热，或呕吐腹泻，甚则神昏不语，苔白厚腻，脉弦。

治法：解毒除瘴，芳化湿浊。

例方：不换金正气散。

劳疟症状：倦怠乏力，短气懒言，食少，面色萎黄，形体消瘦，遇劳则发，寒热时作，舌质淡，脉细无力。

治法：益气养血，扶正祛邪。

例方：何人饮。

疟母症状：久疟不愈，胁下结块，触之有形，按之压痛，或胁肋胀痛，舌质紫黯，有瘀斑，脉细涩。

治法：软坚散结，祛瘀化痰。

例方：鳖甲煎丸。

[其他疗法]1 中成药1.1 青蒿素浸膏片，每次服0.2g，每日2次，连服4日，适用于瘴疟。

1.2 热瘴出现神昏谵语，急服安宫牛黄丸或紫雪丹；冷瘴出现神昏谵语，急服苏合香丸。

1.3 疟母见气血亏虚证候者加服十全大补丸或人参养荣丸。

2 中药针剂2.1 青蒿素油注射液，每次肌注0.2g，首次用药后6小时、24小时、48小时分别再肌注0.2g，共4次。

2.2 热瘴出现神昏谵语等热毒蒙蔽心神症状时可用清开灵注射液40ml或醒脑静注射液20～40ml加入5%葡萄糖注射液250～500ml中静滴，每日1次。