PBL教案教师版

教师版

同济大学医学院

问题导向学习课程

泌尿系统

咽痛引发的血尿

代码：PBL-

作者：***

来源：医学院临床医学肾内科

对象：临床医学专业四年级学生

初版：2013年7月29日

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教案摘要

一位23岁年轻女性在受凉后出现咽痛伴发热，继而出现无痛性全程肉眼血尿，经抗感染治疗后症状好转，但尿检发现持续性蛋白尿。收入院后进一步检查，排除继发性肾脏病可能，肾穿刺活检明确IgA肾病，伴有细胞性新月体形成，给予甲强龙冲击治疗后改为强的松口服，出院后随访尿蛋白转阴。

【关键词】咽痛；血尿；蛋白尿；IgA肾病；新月体；

教学目标：

1、血尿及蛋白尿的鉴别诊断思路

2、IgA肾病的典型临床表现

3、IgA肾病的病理特征

4、IgA肾病的鉴别诊断

5、IgA肾病的治疗及预后

第一幕

嘉嘉，女，23岁，某大学在读研究生。正值风华正茂的她一向身体素质不错，从未因大病小病进过医院。但在某天，因受凉后出现咽痛伴发热，最高体温38.9℃，至发热门诊就诊查咽红，扁桃体II度肿大，给予口服抗生素抗感染治疗。起初嘉嘉也认为是普通的小毛病，但接着的24小时之内，嘉嘉突然解出了一次无痛的全程肉眼血尿，着实吓了嘉嘉一跳，转至肾内科门诊就诊，查尿常规示尿蛋白增加（2+），合并镜下血尿。虽然连续三天的抗生素治疗后，体温渐恢复正常，肉眼血尿未再发作，但嘉嘉晨起洗脸时，发现自己眼睑出现了浮肿，再次肾内科就诊查尿常规显示尿蛋白3+，医师建议嘉嘉住院检查。

1、血常规检查发现：

项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围

白细胞11.51×109/L ↑ 5.2×109/L 3.69~9.16×109/L

红细胞 4.67×1012/L 4.3×1012/L 3.68~5.1×1012/L

血红蛋白131g/L 124 g/L 113-151 g/L

血小板137×109/L 232×109/L 101~320×109/L

中性粒细胞% 80.2% ↑61.1% 50~70%

淋巴细胞% 14.2% ↓28.4% 20~40%

2、尿常规检查发现：

项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围

蛋白质2+ ↑3+ ↑阴性

红细胞75-80/HPF↑10-12/HPF↑0-3/HPF

白细胞5-6/HPF↑1-2/HPF 0-5/HPF

透明管型- 1-2/HPF ↑0-1/HPF

3、尿相差显微镜

项目抗生素治疗前抗生素治疗后正常范围

红细胞形态混合性小红细胞性阴性

一、本幕在病史中提供的信息包括：

1、患者为23岁年轻女性；

2、以咽痛、发热、扁桃体肿大等上呼吸道感染症状起病；

3、上呼吸道感染后24小时之内出现突发性肉眼血尿，肉眼血尿消失后仍有镜下血尿，且血尿为变形红细胞，提示肾小球源性血尿，亦可见混合性血尿

4、感染症状好转后，蛋白尿仍持续性存在，并出现轻度水肿

二、教学目标

1、IgA肾病的典型起病特点

2、IgA肾病的相关临床表现

3、IgA肾病的典型尿沉渣检查

三、提示用问题

1、出现肉眼血尿有哪些可能？

2、常见的与上呼吸道感染相关的肾脏病有哪些？推测嘉嘉所患为哪种疾病？

3、原发性肾小球疾病的临床表现可有哪些？

4、肾脏疾病常见的综合征有哪些？

5、尿红细胞形态对诊断血尿有什么意义？

6、什么是肾性水肿？

7、常见的尿管型有哪些？

四、参考资料

1、血尿的原因可有：

（1）泌尿系统疾病

1）感染：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

2）结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道，任何部位结石，当结石移动时划破尿路上皮，既容易引起血尿亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻甚至引起肾功能损害。

3）肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时均可引起血尿。4）外伤：是指暴力伤及泌尿系统。

5）遗传性疾病：多囊肾，先天性肾小球基底膜超薄，尿路各种畸形

6）血管性疾病：肾动静脉血栓形成及栓塞、肾动静脉畸形、胡桃夹现象（该病是血管先天畸形引起走行于腹主动脉和肠系膜上动脉之间的左肾静脉受挤压，引起顽固性镜下血尿。右

肾静脉径直注入下腔静脉，而左肾静脉须穿过腹主动脉与肠系膜上动脉所形成的夹角注入下腔静脉。正常时此角45°～60°，若先天性此角过小或被肠系膜脂肪、肿大淋巴结、腹膜充填均可引起胡桃夹现象。诊断主要靠CT、B超、肾静脉造影检查。治疗须手术矫正）。

7）原发性肾小球疾病：IgA肾病、新月体肾炎，局灶节段性肾小球硬化等

8）继发性肾小球疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、链球菌感染后肾小球肾炎等

（2）全身性疾病

1）出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。

2）感染性疾患：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。

3）心血管疾病：充血性心力衰竭、恶性高血压等。

4）内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、肾淀粉样变。

5）物理化学因素：如食物过敏、放射线照射、药物（如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等）、毒物、运动后等。

（3）邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎或子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

2、与上呼吸道感染相关的肾脏病有：

（1）急性肾小球肾炎：多见于儿童，男性多于女性，常因Beta-溶血性链球菌感染所致，常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（脓疱疮）等，通常于前驱感染1~3周（平均10天左右）起病，多发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴血清C3下降，有自愈倾向，于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常。

（2）系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分患者有前驱感染，亦可出现急性肾炎综合征，血清C3一般正常，病情无自愈倾向。且IgA肾病患者替伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，可反复发作，部分患者血清IgA升高。（3）各种病原体感染后肾炎：许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起肾炎。目前较常见于多种病毒（如水痘-带状疱疹病毒、EB病毒、流感病毒等）感染极期或感染后3-5天发病，病毒感染后肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。

（4）系统性疾病肾脏受累：如狼疮肾炎、紫癜性肾炎等，可继发于前驱感染，可根据其他系统受累的典型临床表现和实验室检查可资鉴别。