另类心电图学讲义4--P波时限与电压

另类心电图学讲义4--P波时限与电压

3P波时限与电压分析

上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。今晚讲P波的时限与电压。

1）P波时限

正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s为异常。

P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。一般称P波时限≥

0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。

如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥

0.04s，称二尖瓣P波。

一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。

是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！

我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰

图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1

本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～

0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。时限0.07s。PtfV1=-2×

0.07s=-0.14mm.s。此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6则后峰大

于前峰。

P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指

数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。

图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2

这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。

目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。当然，也有左房不大的，P 波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。

我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。

图3-23 P波时限增宽---房内阻滞

这个患者心房大小完全正常，但P波宽达0.12秒了，PtfV1=0.07mm.s ，超声证实左房负荷过重。三个月后，得了急性心肌梗死，可惜没有留下当时的超声报告！

P波增宽的意义房内传导阻滞，或二尖瓣P波意义：常见于左房肥大、左房负荷过重（二尖瓣狭窄或返流）及房间（上房束）传导阻滞。

2）V1导联P波终末电势（PtfV1）

V1导联P波终末电势（PV1 terminal force；PtfV1又称morris指数。

是指当V1导联上的P波呈正负双向时，测量P波负向部分的宽度（s）与负向部分振幅（mm）的乘积，称为V1导联P波终末电势。

正常PtfV1值≥-0.03mm.s 。当P波负向明显增大，PtfV1值≤-0.04mm.s 称PtfV1值异常。

图3-24 PtfV1值异常图之一

本图是V1导联P-QRS-T波群放大图，清楚显示P波正负双向的形态（这是心电工作站的优点之一），可以较准确测定P波负向部分的时限与电压。

这份图比常规心电图放大10倍，100mm=1mV，现在有15mm,就相当

1.5mm

走纸250mm/s，一个中方格相当0.02秒，这里接近4个中方格，实际有0.07秒这样PtfV1值= -1.5mm×0.07s= -0.105mm.s。

图3-25 PtfV1值异常图之二

本图是另一份V1导联P-QRS-T波群放大图。这里P波前有U波，起点较难定，因为其P-R段是平直的，所以用P-R段做基线算PtfV1值了！

这份图的PtfV1值=-1.5m m×0.073s=-0.1095mm.s，也是明显小于

0.04mm.s。

这2份图P波时间是多少？

上面两份图PtfV1值都小于-0.10mm.s，但第一份P波时间，按照V1导联算，也就0.11秒（实际P波时间稍宽），第2份图按照V1导联算整整

0.12秒，但按照全图P波起始点侧量则0.134秒。两份图都是风心左房肥大

患者的心电图，同时又有左房负荷过重。要注意的是左房肥大时一般P波增宽，PtfV1负值增大，但没有绝对对应关系的。

请看下面这份图

图3-26 PtfV1值异常图之三--- P波增宽与左房大小不平衡心电图

这是光电9130十二导联心电图机做的心电图。这份图的左房已经显著增大，达到巨大左房标准(左房大小为8.6*9.1CM)

，但P波不是很宽，仅0.13秒，PtfV1负值增大也没有前两例大，所以PtfV1负值增大也是与左房大小不平衡的。

不要以为P波越宽，PtfV1负值越大，心房就越大！P波宽及PtfV1负值大小受很多因素影响，除了心房径线大小外，还受左房负荷大小与房间传导纤

维的传导速度影响。所以一些人P波宽，呈二尖瓣P波，PtfV1负值也大，但心房并不大；一些心房明显肥厚或扩大了，但由于其传导功能很好，当时负荷也不是很重，所以P波虽已经增宽，但P波不是很宽，PtfV1负值也不是很大；部分还是早期负荷过重，P波增宽了，PtfV1负值稍大了，但代偿功能还好，实际心房还没有肥大或扩大！

注意PtfV1值≤= -0.03mm.s与PtfV1值≥=-0.02mm.s（正常值），谁大谁小？还有些人弄不清楚的吗？

≤表示小于等于的意思。≥就是大于等于的意思。负值越大数值越小，如-0.105的数值比-0.03小。当然-0.03比-0.02小。

PtfV1值异常的意义与P波增宽相似，提示左房负荷过重、左房肥大或房间传导阻滞。

下面讲P波电压增高。

3）P波电压增高

正常P波较低钝，一般肢导联电压＜0.25mV ，胸导联电压＜0.20mV。

超过这个范围，就是P波电压增高，如P波同时呈尖峰型也称肺型P波。

肺型P波诊断标准：①P波呈尖峰状，时限正常，在II、III、aVF导联电压＞0.25mV，低电压时，同导联P波大于1/2R。②V1导联P波直立或双向时，正向部分P波电压＞0.15mV ，呈双向时，其电压的算术和≥0.20mV (国家考试中心用要求)。③PV1初始电势（即V1导联P波前部正向部分的振幅与时限乘积）≥0.06mm.s。④麦氏指数＜1.0。

符合这些标准，出现在肺心病患者称肺型P波，常在II、III、aVF导联表现明显。出现于先天性心脏病患者称先天性P波或先心性P波，常在I、II导联表现明显。

PV1初始电势没有PtfV1常用，以往少见报道，近年来有些文章报道对诊断右房肥大还是有一定意义的。

P波电压增高或肺型P波意义：常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。

附：麦氏指数：

麦氏指数，又称Macrua指数（Macrua index），即指心电图P波宽度（时间）/P-R段时间之比值。其正常范围在1.0-1.6之间，当＞1.6时，提示左房肥大；＜1.0时提示右房肥大。

下面同大家一起学习几例肺型P波图片

图3-27 P波电压增高1-肺型P波