特种设备告知书填写样本
特种设备安装改造维修告知书
1.安装、改造、维修单位违反相关法律法规和本告知书要求的，应承担相应的法律责任。
2.使用单位未按照本告知书要求履行相关义务的，应承担相应的法律责任。
六、其他事项
1.本告知书所述设备在安装、改造、维修期间，使用单位应暂停设备的运行，并做好安全防护措施。
2.安装、改造、维修过程中，如需变更告知书内容，应重新办理告知手续。
6.安装、改造、维修时间：__________
二、安装、改造、维修单位资质
1.安装、改造、维修单位必须具备相应的资质证书，并按照资质证书核定的业务范围从事安装、改造、维修活动。
2.安装、改造、维修单位应具备完善的安全生产管理制度，保证施工过程中的安全。
三、安装、改造、维修要求
1.安装、改造、维修单位必须按照国家有关标准和规定进行，确保设备的质量和安全。
特种设备安装改造维修告知书
一、告知事项
根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关法律法规的规定，特此告知以下事项：
1.设备名称：__________
2.设备型号：__________
3.设备编号：__________
4.安装、改造、维修单位：__________
5.安装、改造、维修地点：__________
2.安装、改造、维修过程中应采取必要的安全防护措施，确保施工人员及周围人员的人身安全。
3.安装、改造、维修过程中应严格遵守操作规程，不得擅自改变设备的设计参数和结构。
4.安装、改造、维修完成后，应进行试验和验收，确保设备符合规定的技术要求。
四、告知书送达
本告知书一式两份，一份由安装、改来自、维修单位留存，另一份由使用单位收执。使用单位应在收到告知书后5个工作日内，将收执送达所在地特种设备安全监督管理部门。
特种设备安装改造维修告知书
使用证号
注册代码
设备安装地点
检验单位
检验单位
检验日期
检验结论
检验报告编号
所施工设备主要参数：
相同参数设备台数（）
在此我声明：所告知的内容真实，在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及相关规定，保证施工质量，接受监督管理和监督检验。
施工单位法人代表（签字）：年月曰
施工现场负责人：年月曰
现场技术负责人：年月曰
特种设备安装改造维修告知书
编号：平质监特施【】号
施工单位
单位名称
电话
施工类别
口安装口修理口改造口维修保养□化学清洗
资质证书编号
资质证书有效期
施工人员
施工现场负责人
电话
移动电话
使用单位
单位名称
部门管理
详细地址
负责人
电话
合同编号
土建施工单位
工程设计单位
设
备
情
况
设备名称
设备型号制作Βιβλιοθήκη 位制造日期出厂编号
单位内部编号
使用单位（章）
负责人
年月日
施工单位（章）
负责人
年月日
特种设备安全监察机构审核意见
审核人：
年月日
申请告知注意事项：
1、本表由施工单位填写，一式四份。施工单位、使用单位、检验检测单位、市质量技术监督局各留一份。
2、申请施工告知时，施工单位应携带：（1）施工单位资质证明（2）产品合格证（3）产品制造检验报告或定期检验报告（4）型式试验报告（5）施工人员资质证书（6）设备安装使用说明书（7）施工项目合同（8）施工方案等资料到市质量技术监督局特种设备安全监察机构办理申请告知手续。
特种设备操作维护告知单
特种设备操作维护告知单尊敬的用户：为了确保特种设备的安全使用和正常运行，我们提供以下操作维护告知单，希望您能仔细阅读并按照要求操作和维护设备。
设备信息设备名称：[请填写设备名称]设备型号：[请填写设备型号]设备编号：[请填写设备编号]操作要求1.在操作设备之前，请务必仔细阅读并理解设备的操作手册和安全操作规程。
2.在操作设备时，必须佩戴相关的个人防护装备，包括但不限于安全帽、防护眼镜、耳塞等。
3.请确保设备周围没有任何阻碍物和其他物体，以免干扰设备的正常运行。
4.操作设备时，应当按照设备手册中的操作步骤进行，严禁随意更改或省略步骤。
5.在操作设备发生故障或异常时，请立即停止使用，并及时联系维修人员进行检修和维护。
6.操作结束后，请按照操作手册或设备规程进行设备的关闭和清理，保持设备的整洁与良好状态。
维护要求1.定期进行设备的检查和维护，确保设备各部件的正常工作。
2.在维护设备时，务必切断设备的电源，并进行安全隔离措施，以防止意外发生。
3.对设备进行维护时，建议请专业技术人员进行操作，以确保操作的准确性和安全性。
4.及时更换设备的易损件，确保设备始终处于良好的工作状态。
5.定期清洁设备的外观和内部部件，以保持设备的整洁和性能。
请您务必严格按照上述操作和维护要求进行操作和维护，以确保特种设备的安全使用和长期稳定运行。
如有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系我们的客服人员。
感谢您的支持与合作！公司名称]日期：[填写日期]备注：该维护告知单仅作为操作和维护的参考，具体操作和维护步骤请参考设备的操作手册和规程。
特种设备安装改造维修告知书(TSZS003-2003)
特种设备安装改造维修告知书(TSZS003－2003)TSZS003－2003 特种设备安装改造维修告知书国家质量监督检验检疫总局制特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表为第二种（TSZS003-2003）,适用下列情况：(1)额定蒸汽压力小于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)同时安装、改造、维修设备同种类数量在4台以下；(3)与土建工程不同时施工的特种设备改造、维修等。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 第1页2.1主要施工项目：填写施工的主要项目，整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
2.2 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.3 设备种类：按设备的种类填写，如锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施等。
2.4 设备类别：按特种设备目录规定的设备类别填写。
可见特种设备制造申请书附录1。
2.5 设备级别：按照有关规定，按许可将设备分为等级，如锅炉分为A、B、C、D级等，填写所属的级别。
2.6 设备品种（型式）：填写申请制造设备产品的品种（型式），应当按其所制定的相关规程、规则要求填写。
2.7 设备名称：按设备的实际名称填写。
2.8 设备型号（参数）：按设备的型号或者参数填写，如果没有可不填写。
2.9 设备代码：目前，在设备使用注册时，按照使用登记注册，赋予了一个注册编号。
今后，这种编号应该从制造开始赋予，使设备具有一个唯一号码，无论在安装、改造、维修、使用、检验检测都使用该号码。
现时，在还没有推广设备制造编排设备代号时，以使用注册号作为设备代码填写。
2.10 单位内编号：填写使用单位对设备的内部编号。
2.11 设备地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装、使用地点。
2.12 制造编号：可填写制造产品出厂编号。
2.13 设备制造单位：填写设备原来的制造单位。
特种设备安装告知书
特种设备安装告知书
特种设备安装改造维修告知单
特种设备施工单位：（盖章）
设备名称施工类别
设备型号出厂编号
设备型号出厂编号
设备安装地点
制造单位信息
制造单位名称
制造单位代码制造许可证编号许可证级别制造单位地址施工单位信息
施工单位名称
单位地址安装许可证编号
施工日期告知日期
竣工日期传真
安装单位代码联系人联系电话
使用单位信息
使用单位名称（盖章）
组织机构代码单位地址
邮政编码联系人联系电话
单位联系电话单位传真
使用单位下属部门信息
类别部门(子公司) 部门(子公司)名称
单位地址
联系人联系电话邮政编码
注：1、多台设备附清单
2、提供使用单位组织机构代码复印件。
特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
附件二：特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
特种设备网上告知_和_告知单__填写样表_样例_全套_施工告知
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备网上告知_和_告知单__填写样表_样例_全套_施工告知
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备告知书及填写说明
特种设备安装改造维修告知书国家质量监督检验检疫总局制特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：－1－－2－－3－特种设备安装改造维修告知书填写说明1 适用范围特种设备安装改造维修告知书分为两种形式。
本表（TSZS002-2003）适用下列情况：(1)额定蒸汽压力大于等于2.5MPa（表压）的蒸汽锅炉安装；(2)压力管道的安装；(3)客运索道的安装；(4)同时安装、改造、维修设备同种类数量在5台(包括5台)以上；(5)与土建工程同时施工的电梯、大型游乐设施的安装、改造、维修；(6)与土建工程同时施工的压力管道的改造、维修。
本告知书的送达和意见的通知都应当采取可靠的方式，以便能够做到有据可查。
2 封面2.1 施工单位：填写承担施工工程的施工单位全称，必须与取得施工许可资格的单位名称一致，并盖公章。
2.2 设备种类：按锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施，分设备的种类填写。
2.3 施工类别：按安装、改造、维修分别填写。
2.4 告知日期：填写拟向特种设备安全监察机构告知的日期,包括年月日(下同)。
3 第1页3.1 工程情况填写整个工程的基本情况。
3.1.1 工程名称：填写整个工程名称。
3.1.2 建设单位名称：填写进行工程的建设单位，有些工程的建设单位，本身就是设备的使用单位。
3.1.3 建设单位地址：填写建设单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号、（村）。
3.1.4 工程负责人：填写建设单位的工程负责人。
3.1.5 电话：填写建设单位工程负责人联系的电话。
3.1.6 工程设计单位：填写工程的设计单位，如压力管道工程、锅炉房及其有关设备改造、维修设计等单位。
3.1.7 合同编号：填写施工单位与建设单位签订的本工程有效合同编号。
3.1.8 合同签订日期：填写施工单位于建设单位签订合同的日期。
3.1.9 主要施工项目：填写施工的主要项目，如整体安装、汽包修理、燃烧系统改造、汽水系统改造等。
特种设备安装改造维修告知单格式、填写样表及详细说明
特种设备安装改造维修告知单（注1）告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写一张。
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（4位）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
特种设备安装改造维修告知单填写说明一、适用范围从事《特种设备安全监察条例》调整范围内锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场（厂）内专用机动车辆等八大类特种设备的安装、改造、维修活动的施工单位。
施工单位必须取得质检部门颁发的与施工资质等级相应的特种设备许可证。
《特种设备安装改造维修告知单》按每台安装、改造、维修的设备各填写一张，且逐张加盖施工单位鲜公章。
二、栏目填写要求（一）告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号（施工单位组织机构代码）+年份（4位）组成。
注：制造单位设备编号：填写产品质量证明书和铭牌上标注相一致的产品编号，有的产品表述为制造编号或者出厂编号；施工单位施工工号：填写施工单位组织机构代码（9位数）；年份：施工告知当年年份。
取四位数。
（二）施工单位：填写从事相应施工类别的安装、改造、维修单位的全称，并加盖鲜公章，且与质检部门颁发的特种设备许可证上的名称一致。
（三）设备名称：按照产品的实际名称填写，与产品质量证明书、铭牌上标注的名称一致，且应完整地填上产品的型号（或参数）。
（四）设备制造单位全称：填写产品制造单位的名称，其名称与产品质量证明书和铭牌表述的名称应当一致。
（五）许可证编号：“设备制造单位全称”栏目后的“许可证编号为设备制造单位许可证编号。
应按质检部门颁发的特种设备制造许可证书上的编号完整填写。
（六）设备安装地点：填写设备在建设（使用）单位内部实际安装（使用）的详细地点。
应准确、工整填写区（县）、路（街、镇、乡）、小区（村）、门牌号、厂内某个地点（装置）。
（七）安装日期：填写施工前向施工所在地的市（承压类设备向浦口、六合、江宁区，溧水、高淳县）质监部门履行告知义务的当天日期。
特种设备安装改造维修告知书范本
汇报人：
01 02 03 04 05
06
Part One
Part Two
添加标题
定义：特种设备安装改造维修告知书是特种设备在安装、改造、维修过程中，由施工单 位向设备使用地的特种设备安全监督管理部门提交的一种书面报告
添加标题
审核人员资质要求 审核材料完整性 审核流程规范性 审核结果反馈与整改要求
Part Five
特种设备安装改造维修告知 书的限制条件
特种设备安装改造维修告知 书的适用范围
违反告知义务的法律责任 告知书的使用与管理流程
告知书的填写、提交和审核 流程
特种设备安装改造维修告知 书的使用范围和要求
告知书的管理和存档要求
作用：告知书是特种设备安全监督管理部门对特种设备实施监管的重要依据，也是施工 单位履行安全告知义务的证明文件
告知书的内容：设备的基本 信息、安装改造维修情况、 告知事项等
告知书的格式：标题、正文、 落款等
Part Three
填写时间：在特种设备安装改造维修前，告知书应在规定时间内填写并提交。
未告知即安装改造维修的法 律责任
违反告知书规定的处罚措施
告知书在法律程序中的地位 和作用
Part Seven
完善告知书的格式和内容：增加必要的信息，如设备型号、安装位置、维修记录等，确保信息 的完整性和准确性。
强化告知书的法律效应：明确告知书的法律地位和法律效力，确保告知书的合法性和有效性。
重要依据
告知书对于保 障特种设备的 安全运行具有
重要作用
特种设备安装改造维修告知书的定义和作用 告知书的法律责任：确保设备安全运行，遵守法律法规 告知书的义务：及时告知设备信息，配合监管部门工作 违反告知义务的法律后果：承担相应法律责任，受到行政处罚
特种设备安装改造维修告知单(单台)(注1)
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按每台安装、改造、维修的设备各填写二份
注2：告知单编号为：制造单位设备编号+施工单位施工工号+年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。
注2：告知单编号为：特种设备数量（台）—施工单位施工工号—年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
拟安装特种设备明细表
特种设备安装改造维修告知单（压力管道）（注1）
告知单编号（注2）：施工单位：（加盖公章）
注1：告知单按安装、改造、维修的设备各填写二份。
注2：告知单编号为：压力管道数量（段）—施工单位施工工号—年份（3组）。
注3：按安装、改造、维修分别填写。
施工单位应提供特种设备许可证书复印件（加盖单位公章）。
拟安装压力管道明细表。
特种设备告知书
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码
制造日期 －2－
土建工程施工单位*
项目名称 单位名称 组织机构代码
土建工程监理或验收单位*
监理或验收项目 单位名称 组织机构代码
提交的文件资料
序号 1 2 3 4 施工单位资格证明 文件资料名称 备 注
－3－
现场管理、专业、作业人员情况
TSZS002－2003
编号：20140023
特种设备安装告知书
施工单位*： 设备种类*： 施工类别*： 告知日期*：
国家质量监督检验检疫总局制
填 表 注 意 事 项 1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知； 2、 本表一式两份，由施工单位用钢笔或圆珠笔填写，并对其正确性 负责，不得涂改； 3、 表中加“*”号项目为必填项目。
接受告知书人员： 意见： 日期： （印 章）
意见通知书编号：
发出意见书日期：
－5－
工程情况
工程名称* 建设单位名称* 建设单位地址* 工程负责人* 工程设计单位* 合同编号* 主要施工项目* 工程计划 施工日期 开工* 竣工* 电 河南省鼎盛起重设备有限公司 合同签订日期* 设 备 数* 工程总预 算(万元) 土建 设备 话*
施工单位基本情况
单位名称* 单位地址* 组织机构代码* 许可证编号* 法定代表人* 许可证有效期*
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 3
制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号
设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序 号 4
制造日期 设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数） 单位内编号 制造编号
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组织机构代码
序号
1
2 3 4 5
提交的文件资料
文件资料名称
填写提交的文件资料名称
同上 同上 同上 同上
篇幅或页数
填写文件资料的篇幅或 页数
同上 同上 同上 同上
-3-
作业项目
例：无损探测
例：焊接 例：安装 例：维修 管理人员
姓名
必填 必填 必填 必填 必填
现场管理、专业、作业人员情况
身份证编号
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：4
设备类别 设备品种（型式）
例：锅炉
例：蒸汽锅炉
设备型号（参数）
例：
单位内编号
例：本厂动力车间
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市锅炉制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制工单位
单位名称
组织机构代码
监理或验收项目
土建工程监理或验收单位
例：CD3t-10m
例：本厂机修车间
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市起重机械制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：3
例：液化石油气储罐
设备类别 设备品种（型式） 设备型号（参数）
单位内编号
例：压力容器
例：Ⅲ类
例：压力： 容积：80mm3
例：×××气站内
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市压力容器制造有限公司
工程名称
建设单位名称
建设单位地址
工程负责人
工程设计单位
合同编号
主要施工项目
工程计划 施工日期
开工 竣工
工程情况
填写整个工程名称
填写使用单位全称与组织机构代码
填写使用单位的详细地址
使用单位该工程的负责人
电话
使用单位负责人的联系电话
填写工程的设计单位
必填
例： 填写整体安装、汽包修 理、汽水系统改造等
必填
例：1
设备情况
设备类别
设备品种（型式）
例：乘客电梯
例：曳引式客梯
设备型号（参数）
必填
单位内编号
例：××县××路××大厦 内
制造编号
设备出厂的编号
例：××省××市电梯制造有限公司
必填（制造单位）
制造日期
该设备制造日期
例：2
设备类别 设备品种（型式）
例：轻小型起重设备
例：钢丝绳电动葫芦
设备型号（参数） 单位内编号
现场施工组织
施工工地施工队伍全称（与许可证许可单位名称相同）
填写施工机构实际所在地的地址
必填
传真
必填
移动电话
必填
必填
移动电话
必填
施工项目
填写施工分包的项目 如无分包项目填写“无”
施工分包
分包单位名称
填写承包分包项目的队伍全称
组织机构代码
－1－
序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码 序号 设备级别 设备名称 设备代码 设备地点 设备制造单位 组织机构代码
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
必填
填写现场管理、专业、作业人员必须与现场实际人员相符，若有变动，必须书面告知安全监察机构。
－4－
在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条 例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人：必填
（单位公章）
日期：必填
施工现场负责人：必填
日期：必填
现场技术负责人：必填
日期：必填
备注
接受告知书人员： 意见：
安全监察机构意见
日期：
意见通知书编号：
发出意见书日期： －5－
合同签订日期
设备数
工程总预 算(万元)
土建 设备
安装合同签订日期
必填
单位名称 单位地址 组织机构代码 许可证编号
施工单位基本情况
施工单位全称（与许可证许可单位名称相同）
填写施工单位实际所在地的地址
必填
法定代表人
法人必与工商执照一致
必填
许可证有效期
必填
施工机构名称 施工机构地址
电话 施工现场负责人 现场技术负责人
填写样本
TSZS002－2003
特种设备 安装改造维修告知书
施工单位：施工单位全称（加盖公章）
（与许可证许可单位名称相同）
设备种类：分设备种类填写（如锅炉、压力容器、压力管道、
电梯、起重机械、客运索道、游乐设施等）
施工类别：按安装、改造、维修分别填写 告知日期：填写具体的告知日期
国家质量监督检验检疫总局制