肝门部胆管癌的内镜治疗
肝门部胆管癌
肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。
由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。
近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。
肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。
一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。
二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。
三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。
其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。
大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。
四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。
N0：无区域淋巴结转移。
BismuthⅣ型肝门部胆管癌的治疗
生堡窆Ｅ挝盘查！Ｑ堕生§旦筮兰！鲞筮！！翅ｇ丛！！！坚堡：△！趔！Ｑ塑ｔ！丛笪：堕垒！！查，结果均提示肝门部占位伴肝门部胆道梗阻，术中及术后病理报告证实为肝门部胆管癌，诊断符合Ｂｉｓｍｕｔｈ—ＣｏｒｌｅｔｔｅＩＶ型标准。
根据影像学检查示６５例有肝门部血管浸润。
术后病理诊断示４１例伴有淋巴结转移。
３．治疗方法：（１）引流组２３例，其中经皮经肝穿刺胆管引流（ｆ７Ｉ＇ＣＤ）１５例（双侧引流７例、单侧引流８例）（图１），ＥＲＣＰ下胆道支架置人８例（双侧支架置入引流２例、单侧支架引流６例）（图２）。
（２）手术组４４例，其中单纯内引流２５例，根治性切除１９例。
根治性切除以胆管切缘无肿瘤（Ｒ０）为标准，其中扩大左半肝联合尾状叶切除１３例（图３），扩大右半肝联合尾状叶切除５例（图４），右三叶联合尾状叶切除ｌ例。
在根治性切除组中，肝动脉重建６例（图５），门静脉重建８例（图６），其中门静脉局段切除人工血管重建１例（图７），门静脉肝动脉化２例。
（３）非根治性切除４例。
（４）因手术探查发现广泛转移无法切除２例。
在本研究中，有１例行扩大右半肝联合尾状叶切除患者及２例行扩大左半肝联合尾状叶切除患者，术中阻断门静脉主干及肝动脉后，经门静脉主干、胃十二指肠动脉断端向近心端分别插管，以自制４℃灌注液１７ｍｌ／ｍｉｎ持续灌注（图８）。
４．随访：通过电话等方式对患者进行随访，死亡患者的随访截止至２００８年１１月２４日。
５．统计学方法：本研究应用ＳＰＳＳ１２．０统计学软件对数据进行统计学分析，所有数据以孑±ｓ表示，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
结果１．手术情况：本组根治性手术切除率为２６．０％（１９／７３）。
平均手术时间（４７５±１２９）ｍｉｎ，平均出血量（１３４８±４６７）“，平均输血量（１６２８±４２１）ＩＩｌｌ。
２．术后并发症发生情况：术后并发症发生率为１６．４％（１２／７３）。
内镜治疗恶性胆管狭窄的研究进展
Journal of Minimall y Invasive Medicine,2021,16(2)-157--微创医学技术前沿-内镜治疗恶性胆管狭窄的研究进展梁丁保戴结*胡炳德（中国人民解放军海军安庆医院消化内科,安徽省安庆市246003）梁丁保，男，主任医师，兼职副教授。
2000年7月毕业于安徽医科大学临床医学系，现为中国人民解放军海军安庆医院消化内科行政主任,先后在上海长海医院、北京协和医院、南京鼓楼医院和上海仁济医院进修学习经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜（EUS）、内镜下黏膜剥离术（ESD）、胶囊内镜等微创医疗技术。
长期从事消化内科疾病的临床诊疗工作，在消化系统疑难疾病的诊治方面积累了丰富的临床经验，尤其擅长消化内镜下胆胰疾病的微创治疗。
现为中华中医药学会脾胃病分会委员、安徽省消化内科质量控制专家组专家、安徽省ERCP学组委员、安徽省EUS学组委员。
主持省市级科研课题3项，发表学术论文10余篇，获中国人民解放军海军装备部授予三等功1次。
【关键词】胆管狭窄；恶性；内镜;研究进展【中图分类号】R575.7【文献标识码】A【文章编号】1673-6575（2021）02-0157-05D0I：10.11864/j.issn.1673.2021.02.01胆管狭窄是指肝外或肝内胆管系统的区域狭窄，它可能是良性或恶性病变的结果，但76%-85%的胆管狭窄为恶性狭窄［1］（因此临床上需要应用多种诊断技术来区分狭窄的良恶性。
一旦被诊断为恶性狭窄，应立即实施手术和/或内镜下治疗以行根治性切除或姑息治疗。
恶性胆管狭窄（malignant biliaiy stricture,MBS）可分为肝狭窄（、肝管）和狭窄（胆管）。
肝恶性狭窄可由胆管、胆、肝、淋巴组织增生性疾病或转移性疾病。
恶性狭窄的原因是，其因胆管癌、、淋巴组织增生性疾病和移性疾病。
和良，MBS患者的生通（内镜域不断和内镜技术的展为胆管狭窄的治疗（治疗是治愈性还是姑息性）。
肝门部胆管癌ERCP检查治疗新老方法的对比研究
管 至支架 中点 ， 抽吸 造影剂 观察造 影剂 排空顺 畅 ，
释 放支架 ； 注气 造影 组注入 空气透 视下 观察 ， 整 调
导 丝至左 （ 或右 ） 内胆 管 主 干 ， 入 ７ 肝 置 Ｆ或 ８５ ．Ｆ Ｂ ｓ ｎ一体式 塑 料 内支架 ， 回 内衬 管 至 支 架 中 ｏｔ ｏ 拉 ２０ ０ ８年 １ ０月 一２０ ０９年 ｌ ０月 点 ， 吸气 体观察 肝 内胆 管空 气排空 顺畅 ， 抽 释放支 架 。重 新插 管至 另 一 侧肝 内胆 管 ， 前 法 分别 注 依
长 患者生命 的主要方法 ， 为进一 步行放 、 可 化疗 及 其他 治疗 提供必 要支撑 。经 十二 指肠镜 支架 内引
流 因更符合 胆 汁代谢生 理要求 ， 操作方 便易行 ， 且 是 Ｈ Ｃ胆 汁 引流治疗 的首选 。但 一直 以来 ， Ｃ 由于
该手术逆行感染的发生率较高， 术后 常常 出现化
人 造影剂 或 空气透 视观察后 置人 ７ Ｆ或 ８ ５ ． Ｆ一体 式 塑料 内支架 。
１ １资料 与 分组 ．
Ｈ Ｃ ６例 ， ２ Ｃ３ 男 ３例 ， １ 女 ３例 ， 年龄 ３ ９～９ 岁 ， １ 病 史 ３—１ ５天 。所 有患 者均经 腹部 超声 、 Ｔ或 磁共 Ｃ 振 胆 管 胰 腺 造 影 术 （ Ｃ 检 查 确 认 。Ｂｓ ｕｈ ＭＲ Ｐ） ｉ ｔ ｍ 分 型 ¨Ｉ 或 Ｉ Ｉ Ｉ Ｖ型 ， 除 手 术 根 治 可 能 性 。将 上 排
黄疸消退 、 发热 、 腹痛等情况 。３ ６例行 内镜 逆行胆总管胰腺造影术 （ Ｒ Ｐ 塑料 内支架 置入 术均一次成功 。碘 ＥＣ） 造影剂组 中 ６例术后 出现发热 ， 中 ３例黄疸末消退再次行 Ｅ Ｃ 调整支架引流位置 ， 其 Ｒ Ｐ， 引流出脓性胆 汁后体温 降至正常、 黄疸消退 ； ３例发热经抗感染 治疗后体温 降至正常 ， 另 黄疸消退 。注 气造影组 中未出现术 后发热和
肝门部胆管癌的诊断及治疗现状
·综 述·肝门部胆管癌的诊断及治疗现状西山煤电集团职工总医院（０３００５３） 薛 源 肝门部胆管癌（ＨＣ）是指累及胆囊管开口及以上１／３的肝外胆管，并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤，其中５８％～７５％发生在肝胆管分叉处，又称中央型胆管癌或Ｋｌａｔｓｋｉ肿瘤［１］。
ＨＣ在肝外胆管癌中发病率较高，达７５％左右。
由于其发现时已处于中、晚期，故手术切除率低、预后差，因此提高肝门部胆管癌的早期诊断对其预后具有重要的意义。
１ 临床分型、分期目前广为应用的是法国Ｂｉｓｍｕｔｈ－Ｃｏｒｌｅｔｔ分型方法，可用于指导临床手术方式的选择，但其不能准确地判断肝门部胆管癌的分期［２］。
具体分型为：Ⅰ型：肝总管平面，左右肝管相通。
Ⅱ型：侵及左右肝管分叉处并累及左右肝管开口处。
Ⅲ型：侵入肝内一级胆管和二级胆管。
Ⅲａ型：侵入右肝管；Ⅲｂ型：侵入左肝管。
Ⅳ型：左右一级胆管均被侵犯。
按照国际抗癌协会（ＵＩＣＣ）提出ＴＮＭ分期标准，可把胆管癌分为０～Ⅳ期：０期：原位癌，无淋巴结或远处转移。
Ⅰ期：肿瘤侵及黏膜或肌层，无淋巴结或远处转移；Ⅱ期：肿瘤侵及肌层周围结缔组织，无淋巴结或远处转移；Ⅲ期：在上述情况下伴有淋巴结转移；Ⅳａ期：肿瘤侵犯邻近组织如肝、胰、十二指肠、胆囊、胃、结肠，有或无淋巴结转移，无远处转移；Ⅳｂ期：无论肿瘤大小，有无淋巴结转移，有远处转移。
２ 诊 断２．１ 影像学检查２．１．１ Ｂ超：以无创伤、可重复、简单、经济而成为首选检查方法。
肝门部胆管癌的Ｂ超典型表现是：①肝内胆管扩张，肝门处扩张以远的左右肝管截断，并可发现中等或低团块回声的团状影，胆囊空虚；②胆总管不扩张，胰头无肿大；③可明确肿瘤与其临近血管（门静脉和肝动脉）的关系，以及有无癌栓，对术前判断肝门部胆管癌根治性切除有较大帮助。
不足之处在于常规检查易受肥胖、肠道气体、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
２．１．２ ＣＴ：优点在于图像清晰，不受肥胖、肠道、肋弓气体以及操作者本身经验等因素影响。
肝门部胆管癌的治疗进展
第１８卷２００９年第４期１２月河南医学研究ＨＥＮＡＮＭＥＤＩＣＡＬＲＥＳＥＡＲＣＨＶ０１．１８Ｎｏ．４Ｄｅｅｅｍｂｅｒ２００９文章编号：１００４－４３７Ｘ（２００９）０４－０３６８－０４肝门部胆管癌的治疗进展Ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｏｇｒｅｓｓ王向阳（皖南医学院弋矶山医院外六科安徽芜湖２４１００１）肝门部胆管癌在临床上表现为持续性黄胆，骚痒和腹痛。
影像资料显示：①肝脏肿大；②胆囊不肿大或萎陷；③肝内胆管扩张；④肝管分叉部梗阻。
凡具有以上的典型症状者，９５％以上为肝门部胆管癌（ｈｉｌａｒｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）。
治疗手段中放疗、化疗效果不佳，外科手术治疗ＨＣＣ治的首要选择。
１胆管癌生物学特性目前对胆管癌的认识与以前已大为改变，近年来低分化占的比例明显升高。
肿瘤的生物学特性是影响胆管癌愈合因素，癌细胞分化程度与其有重要影响意义。
同消化道腺癌的一般规律相似，高分化腺癌或管状及乳突状腺癌者预后要明显优于低分化或未分化腺癌。
ＨＣＣ的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯，腹腔种植五种行式。
而浸润转移的发生与胆管癌细胞的分化程度密切相关。
淋巴转移和“嗜神经生长”的生物学特点是肿瘤的发展转移的主要途径，严重影响病人预后。
２肝门胆管癌分型Ｂｉｓｍｕｔｈ等…于１９７５年提出并于１９５５年做出修改的Ｂｉｓｍｕｔｈ．Ｃｏｒｌｅｔｔｅ分型，是目前临床最常用的ＨＣＣ的分型方法，此分型是以肝外胆管癌多数沿胆管壁自下而上浸润性生长为特征。
Ｉ型：胆管癌局限于肝；ＩＩ型：胆管癌侵及汇合部并累及左右肝管开口；ＨＩ型：胆管癌已侵入肝内一、二级胆管，其中Ｉｌｌａ型为胆管癌侵及右肝管，Ⅲｂ型为胆管癌侵及左肝管；１Ｖ型：左右一级胆管均被侵犯。
此分型能够很好地反映癌肿解剖部位，为临床选择手术方式提供重要参考。
收稿日期：２００９一１１－０９；修订日期：２００９—１１．１６作者简介：王向阳（１９７４一），男，安徽芜湖人，在读硕士研究生，主要从事肝胆疾病的研究。
腹腔镜肝门部胆管癌根治术2024PPT
患者恢复情况的观察
术后恢复情况分析
通过长期跟踪研究，腹腔镜肝门部 胆管癌根治术患者的恢复情况良好 。
术后并发症处理
对于腹腔镜肝门部胆管癌根治术患 者，术后并发症的处理是关键，早 期发现和处理可有效避免病情恶化 。
术后生活质量评估
腹腔镜肝门部胆管癌根治术不仅提 高了患者的生存率，也显著改善了 患者的生活质量。
术后并发症的处理
腹腔镜肝门部胆管癌根治性切除术后可能 会出现并发症，如出血、感染等。医生应 根据具体情况采取相应的处理措施，如止 血、抗感染等，以保证患者的安全和康复 。
处理合并症问题
1
淋巴结清扫的指征
对于有淋巴结转移可能的患者，应进行淋巴结清扫。
2
淋巴结清扫的步骤
清扫淋巴结时，需将胆管旁及肝十二指肠韧带上的淋巴结一并清除。
血管切除重建的风险与挑战
腹腔镜下血管切除重建手术风险较高 ，可能增加术后并发症发生率和病死 率，需要经验丰富的手术团队进行操 作。
肝尾状叶的处理方式
肝尾状叶的解剖关系
肝尾状叶与肝门部胆管癌的解剖结 构关系紧密，因此需在手术中仔细 处理。
肝尾状叶的处理难点
由于肝尾状叶的位置较深，血供丰 富，其切除是腹腔镜肝门部胆管癌 根治术中的技术难点之一。
心理疏导的重要性
患者心理状况的影响
01 疾病给患者带来的心理压力会影响治疗效果和术后恢复。
医护人员的心理疏导作用
02 医护人员的理解和关心，能有效地帮助患者缓解心理压力。
建立良好的医患关系
03 通过积极的心理疏导，可以建立良好的医患关系，提高患者的治疗信心。
手术效果及未来展望
短期效果的评估
腹腔镜手术的短期效果
腹腔镜肝门部胆管癌根治术
不能切除的肝门部胆管癌的内镜处理
不能切除的肝门部胆管癌的内镜处理
王永光;马晓鹏
【期刊名称】《腹部外科》
【年(卷),期】2005(18)5
【摘要】绝大多数肝门部恶性肿瘤是无法手术切除的肿瘤,临床治疗的主要目的是有效地解除黄疸症状.姑息性减黄可以通过手术或内镜技术达到目的.内镜方法是处置肝门部癌性肝管狭窄相对微创的姑息性治疗手段,其是通过内镜下扩张狭窄、局部凝切肿瘤和置入胆道引流管,实现胆汁内引流,以达到部分解除梗阻、缓解黄疸症状的目的.肝门部癌性胆管狭窄的常见病因有原发性肝门部胆管癌、恶性肿瘤（如结肠-直肠癌）、肝门部淋巴结转移压迫以及胆囊癌压迫.内镜下解除肝门部肝管癌性狭窄有两种方法：逆行胰胆管造影（ERCP）途径和经皮经肝胆道镜（PTCS）途径.
【总页数】2页(P267-268)
【作者】王永光;马晓鹏
【作者单位】100022,北京,同济大学微创医学研究所;100022,北京,同济大学微创医学研究所
【正文语种】中文
【中图分类】R73
【相关文献】
1.不能切除的肝门部胆管癌治疗方法的选择 [J], 刘志苏;张中林
2.T管套U管治疗不能手术切除的肝门部胆管癌 [J], 甄宇洋;梁力建;马驰;苏才坤;汤地;邓量;曾汉;邓立文
3.不能切除的肝门部胆管癌的姑息引流治疗进展 [J], 熊进文;沈文律
4.不能切除的肝门部胆管癌的姑息引流治疗进展 [J], 熊进文;沈文律
5.肿瘤分期不能判断肝门部胆管癌的预后,广泛切除值得提倡 [J], 刘念
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肝门部胆管癌的诊断和内镜治疗进展
疸 ， 瘙痒 ， 皮肤 陶土样大便等 ， 患者 出现典 型症 状 、 但 体征时
多 为晚 期 。Ｙｉ ｊ 等｜报道 ，Ｈ Ｃ 疸 、 肤瘙 痒 、 Ｊ Ｃ黄 皮 腹痛 的发生 率分别 是 ９ ． ５ ． ４５ ６６ ％、 ％和 ３ ． ３８ ％。
于其符 合生理 ， 全有效 ， 为无法 行根治 切除或身体 条 安 已成
检 查能 提高诊 断 的正确 率。Ｌｖ 等 报 道 ， ｅｙ Ｊ 血清 Ｃ １— 大 Ａ ９９
于 １９ Ｕ ｍ ２ ／ Ｌ时 ， 胆 管 癌 的 敏感 度 为 ７ ． ， 异 度 为 对 ８ ６％ 特 ９ ．％， ８ ５ 阳性 预测 值为 ５ ． ６６％， 阴性 预 测值 为 ９ ． ９４％。而且 Ｃ ９ ９在临床症 状前进 行性 升高时 ， Ａ１ — 可作为判 断肿瘤 复发
之星等【Ｊ Ｊ与国外ｗａｒｒ ］ ｊ ｌ ｇｅ１的研究也证实了上述观点。有学 ＩＩ ４
４ ２ ４
中国中西医结合外科 杂志 ｚ ｌ年 ８ ０ １ 月第 ｌ 卷第 ４ ７ 期
者前瞻性 随机对 照分析胆道 支架与外科 分流术 姑息性治疗 恶性阻 塞性 黄疸 临床疗效 ， 结果 显示 ， 胆道支架 组在减黄有
２ ． 支架阻塞 内镜支架治疗是姑息性 治疗 ， ．３ ４ 随着肿瘤组 织 的生长 ， 肿瘤 组织可 以侵入 金属 支架 的 网眼造成 支架 堵 塞， 再加上胆汁沉积 、 细菌黏附等因素 ， 均可造成金属 和塑料 支架 的堵塞 。内镜 的优势在 于 ， 金属支架堵 塞后 可继续在 支
效率 和患者生存 期方面均不 亚于手术组 ， 而在并发症 、 病死 率和术后住 院天数等方面 明显优 于后者 ， 仅在支架阻塞再治 疗率上 高于手术组 【 。但金 属支架堵 塞后仍 可以进一步在 Ｊ
肝门部胆管癌：外科治疗还是内镜治疗
病 变等 多项 内镜 新技 术 。 以第一作 者发表 文 章 ８ Ｏ余 篇 ， Ｃ 收录 文章 １ ＳＩ ５篇 。
主 编 专 著 ３部 ， 编 著 作 １ 参 ０余 部 。
８ 需 要 姑 息 性 治 疗 ］ ０ 。 １ 肝 门 部 胆 管 癌 的 根 治 性 治 疗 １ １ 肝 门部 胆 管 癌 根 治性 手 术 适 应 证 和 禁 忌 证 ．
型肝 门部 胆 管 癌 主 要 行 规 则 性 左 半 肝 及 左 侧 尾 叶
切 除 、 囊 连 同胆 管 分 又 及 以 下 肝 外 胆 管 切 除 、 胆 右
对于 诊 断 明确 的 患 者 ， 全 身 情 况 能 耐 受 手 其 术 ， 力 争做 到根 治 性 切 除 。想 做 到 根 治 性 切 除应 应 考 虑 以下 情 况 ： 腹 膜 和 远 处 淋 巴结 转 移 、 大 血 无 无 管 如双 侧 门 静 脉 或 肝 动 脉 受 累 、 肝 转 移 、 脏 器 无 无 功 能不 全 、 腹水 或 其 他 不 能 耐受 大手 术 等 。血 管侵 犯 不是 根 治性切 除 的绝对 禁 忌证 。
部胆 管癌 行 术 前 评 估 及 积 极 术 前 准 备 后 行 根 治 手 术切 除术 ， 预后及 手 术 安 全 等 方 面均 取 得 令人 满 在
意 的结果 ｌ 。 ＿ ３ ］
１ ３ 术 前 评 估 ．
考 虑 到 根 治 性 手 术 切 除 是 治 疗 肝 门 部 胆 管 癌 的 唯 一 有 效 方 式 ， 前 评 估 主 要 是 针 对 肿 瘤 可 切 除 术
行 联 合 右 半 肝 切 除 ＋全 尾 状 叶 切 除 。 Ｂｓ ｔ ｌｂ ｉ ｍｕｈ ｌ Ｉ
肝门部胆管癌的非手术治疗进展
㊃综述㊃通信作者:王高卿,E m a i l :y k w g q@163.c o m 肝门部胆管癌的非手术治疗进展陆知非,王高卿,高 过(宁波大学附属李惠利医院肝胆胰外科,浙江宁波315046) 摘 要:肝门部胆管癌是肝外胆管常见的恶性肿瘤,具有解剖位置特殊㊁肿瘤沿胆管生长㊁肿瘤恶性程度高㊁易侵犯肝实质等特点,早期诊断较困难㊂大多患者在在发现时已处于进展期,最佳治疗方式已不再是手术治疗,因此肝门部胆管癌的非手术治疗引起了广泛的关注㊂本文就肝门部胆管癌的非手术治疗展开综述㊂关键词:K l a t s k i n 肿瘤;临床方案;治疗进展中图分类号:R 735.7 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)05-0473-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.05.017 肝门部胆管癌(h i l a r c h o l a n gi o c a r c i n o m a ,H C C A )是一种常见但侵袭性极强的恶性肿瘤,患者预后较差,长期生存率低㊂1965年,K l a t k i n [1]首先详细描述了H C C A 独特的临床和病理特征,故又称为K l a t k i n 肿瘤㊂这种肿瘤起源于肝外胆管上皮细胞,占所有胆管癌的60%~70%[1-2]㊂H C C A 位置隐蔽,早期诊断难度大,且具有高侵袭性,常侵犯肝脏㊁血管及周围淋巴组织,导致患者生存率低,患者在初诊时往往已经失去最佳手术机会,因此H C C A 非手术治疗手段对改善患者预后有着重要意义㊂本文就关于近年来H C C A 非手术治疗及其进展做一综述㊂1 胆道支架植入术胆道支架植入术是一种通过可跨越恶性梗阻并允许内部引流的支架,引流功能最佳肝叶的治疗方法㊂其方法包括经皮穿刺胆道支架植入术㊁经内镜胆道支架植入术㊁超声内镜引导下胆管内引流术等,在植入方式的选择上,目前学界仍存在一定的争议㊂但无论何种胆道支架植入术都可以在保留原消化道结构的同时,解除胆汁淤积㊁改善肝功能㊁提高消化能力㊁维持肠道正常菌群等,对于改善伴有胆道梗阻的H C C A 患者的生存质量有着重要的意义㊂而在支架材料的选择上,有研究显示塑料支架拥有更高的介入成功率,金属支架则拥有更长的通畅时间,但是支架的选择可能不会影响预后[3-4]㊂然而胆道支架植入术也存在一定的问题,如对肿瘤本身无治疗作用㊁易脱落等㊂2 化疗对于无法进行手术切除的H C C A 患者,化疗具有重要的意义㊂目前,临床上多采用单用吉西他滨或吉西他滨联合顺铂(G C 方案)㊁吉西他滨联合奥沙利铂(G E MO X 方案)㊁吉西他滨联合替吉奥(G S 方案)等㊂英国有研究证实,相比于单用吉西他滨,吉西他滨联合顺铂组的治疗效果更好,总生存期更长[5-6]㊂同时近年也有研究显示G C 方案在治疗胆道恶性肿瘤的随机试验没有表现出明显益处,且此方案对患者基本状况有着较高的要求,体力较差患者难以耐受[5,7]㊂然而,2019年日本的一项3期临床研究中显示:与应用G C 方案的患者相比,应用吉西他滨联合顺铂㊁替吉奥(G C S 方案)的患者,肿瘤缩小更多更快且预后更好[8]㊂同时,因全身化疗方案受到细胞毒性和耐药性的限制,临床上也出现了支架联合胆管内灌注化疗等局部化疗方案,此类方案延缓了胆道再堵塞的时间,延长了患者的生存时间[9]㊂有研究显示,术后辅助化疗也可改善术后患者的生存率[10]㊂近期一项3期临床研究(S WO G1815)中显示,接受白蛋白紫杉醇联合G C 方案患者的客观应答率(o b j e c t i v e r e s p o n s e r a t e ,O R R )(31%)高于接受G C 方案患者的O R R (22%),但差异无统计学意义,这提示晚期胆管癌可能因G C 方案中添加白蛋白紫杉醇而获益㊂然而化疗也可能引发一系列的不良反应,如胆道炎症㊁肝脏纤维化等[11]㊂总体而言,全身化疗方案受细胞毒性和耐药性等因素的限制,有关化疗在H C C A 患者中的应用仍需要更多的探索㊂3 放疗关于传统的放疗治疗晚期H C C A ,无论是单独使用还是与其他方式联合使用的数据都较少见㊂并且由于H C C A 特殊的解剖位置㊁较高的异质性等特点,传统的外放疗治疗在H C C A 的临床应用上受到了严重的限制[12]㊂因而一种联合了胆道支架植入术和持续低剂量近距内放疗的治疗方法支架联合125I 粒子植入术应运而生㊂周传国等[13]对38例恶性肝门区胆管梗阻进行对照试验,分为接受支架联㊃374㊃‘临床荟萃“ 2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s ,M a y 20,2023,V o l 38,N o .5Copyright ©博看网. All Rights Reserved.合125I粒子植入术和单纯支架植入两组,其中支架联合125I粒子植入术组生存时间[(201.83ʃ27.50)d 远长于单纯支架植入组(142.25ʃ15.46)d],且支架联合125I粒子植入术组胆道支架通畅时间[(192.94ʃ28.58)d也长于单纯支架植入组(121.40ʃ15.39)d]㊂符誉等[14]的试验也得出了相同的结果,表明这种新型的治疗方案安全有效,可以有效地延长患者的生存时间㊂目前,徐州中心医院一项关于支架联合125I 粒子植入治疗H C C A的研究(N C T04779788)正在进行中㊂此外,2020年报道1例H C C A患者应用新型125I双链胆道引流管治疗后梗阻性病变消失,且10个月内未见复发[15]㊂2021年9月有研究显示,9例应用新型125I双链胆道引流管治疗的胆管癌合并梗阻性黄疸患者随访期内仅1例死亡,且患者术后2个月谷丙转氨酶㊁谷草转氨酶㊁总胆红素㊁直接胆红素㊁C A19-9㊁肿瘤最大径均较前明显下降[16]㊂支架联合125I粒子植入术具有创伤小㊁疗效好㊁可重复性高等众多优点,在未来有良好的应用前景;新型125I双链胆道引流管可实现胆汁引流与近距离放疗双重作用,有望在H C C A的临床治疗中发挥重要作用[17]㊂但值得注意的是125I粒子治疗可能引起造血功能下降等损害,目前仍需大量病例的进一步评估和长期的临床随访研究㊂4靶向治疗近年来,随着精准医疗的提出,肿瘤靶向治疗飞速发展,靶向药物也逐渐运用到无法切除的H C C A 治疗中㊂靶向治疗是作用于细胞分子水平上的治疗,且不参与D N A复制,相较于传统化疗有着较小的细胞毒性㊂一种成纤维细胞生长因子受体抑制剂 佩米替尼已于2020年4月获得美国食品药品监督管理局(f o o da n dd r u g a d m i n i s t r a t i o n,F D A)的加速批准,用于携带F G F R2基因融合或其他重排的H C C A患者㊂有研究显示,佩米替尼对于该类F G F R2基因突变的患者治疗效果理想,拥有35.5%的O R R和6.9个月的中位无进展生存期(p r o g r e s s i o n-f r e es u r v i v a l,P F S)[18]㊂近年来也有发现异柠檬酸脱氢酶1(i s o c i t r i c a c i dd e h y d r o g e n a s e 1,I D H1)变异可发生于部分H C C A患者中㊂针对I D H1靶点的药物艾伏尼布表现良好,一项纳入了187例患有I D H1突变的胆管细胞癌患者的随机双盲试验发现,艾伏尼布治疗组中位生存期(10.3个月)高于安慰剂组中位生存期(7.5个月),且耐受性良好[19]㊂于2021年6月美国F D A加速批准的英菲格拉替尼同样表现良好,2期临床试验显示108例F G F R2融合或重排胆管癌患者经英菲格拉替尼治疗后客观有效率达23.1%[20]㊂然而,靶向治疗也存在大量的问题,如决定耐药性的多克隆突变的出现㊁肿瘤较高的异质性等,仍需不断的探索㊂5免疫治疗免疫治疗是一种通过干预免疫系统,从而抑制和消灭肿瘤细胞的治疗方法㊂目前,免疫治疗是临床上各类肿瘤治疗的热点,而关于H C C A的免疫治疗还处于起步阶段㊂有学者在研究中发现,大多数胆管癌患者都存在P D-L1的表达[21]㊂也有研究表明,帕博利珠单抗单药在经过大量预处理的P D-L1阳性晚期胆道癌患者中表现出了适度的抗肿瘤活性且抗耐受性良好[22]㊂另一项在日本进行的关于纳武单抗的临床1期试验中显示,纳武单抗单药治疗组30例患者中1例有客观效果,中位总生存期(o v e r a l l s u r v i v a l,O S)为5.2个月,中位P F S为1.4个月;纳武单抗联合化疗组30例患者中11例有客观效果,中位O S为15.4个月,中位P F S为4.2个月,且患者耐受良好[23]㊂这可能提示免疫治疗联合化疗可能可以提高对H C C A的治疗效率㊂靶向联合免疫治疗也有不错的表现,一项2期临床试验显示,38例不可切除的胆管癌患者在接受仑伐替尼联合P D-1抑制剂治疗后,中位O S为17.7个月,客观缓解率达42.1%,并且其中有13例获得手术切除的机会,并行手术切除[24]㊂2022年9月,美国F D A宣布批准度伐利尤单抗联合G C一线治疗进展期胆管癌,2期临床试验显示进展期胆管癌经度伐利尤单抗联合G C治疗后,客观有效率达72%(34/47),结果令人振奋[25]㊂近日一项大样本量的研究显示,帕博利珠单抗联合G C组的中位O S(12.7个月)明显长于安慰剂联合G C组(10.9个月)[26]㊂并且目前仍有多项有关免疫治疗H C C A的临床研究正在进行,如P D-1抗体联合G E MO X作为H C C A的术后辅助治疗(N C T05430698)㊁度伐利尤单抗与曲美木单抗(T r e m e l i m u m a b)联合或不联合卡培他滨(C a p e c i t a b i n e)辅助治疗胆管癌(N C T05239169)㊁测试新型抗癌药物P e p o s e r t i b与阿维鲁单抗(A v e l u m a b)联合放疗治疗进展期/转移性实体瘤和肝胆恶性肿瘤(N C T04068194)㊁特瑞普利单抗(T o r i p a l i m a b)联合仑伐替尼作为晚期胆道癌的二线治疗(N C T04211168)等,结果令人期待㊂关于免疫治疗或免疫治疗联合其他治疗的组合治疗H C C A的价值仍需要更多探索及临床数据加以支持㊂6光动力疗法(p h o t o d y n a m i c t h e r a p y,P D T)P D T是一种近年来开展的针对不可切除H C C A的治疗方法㊂P D T的基础为肿瘤细胞摄取㊃474㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. All Rights Reserved.光敏剂分子,再给予特定波长的光激发,使光敏剂分子与氧发生反应,在肿瘤细胞中产生自由基㊁单态氧等细胞毒性物质,从而诱导肿瘤细胞死亡[27-28]㊂有研究表示,P D T能够较好地延长患者的生存时间,同时可以使患者获得更佳的生活质量[29]㊂P D T也可联合胆道支架植入术治疗H C C A㊂W i t z i g m a n n 等[30]研究显示,184例H C C A患者中68例行P D T 治疗联合胆道支架植入的患者中位O S(12个月)明显高于56例仅行胆道支架植入术的患者,这提示胆道支架植入可以明显改善P D T的治疗效果㊂一项纳入了6项研究的荟萃分析中显示,行P D T治疗联合胆道支架植入的患者1年生存率(56%)明显高于单纯支架植入的患者1年生存率(25%),且两组在胆管炎发生率和其他不良反应方面差异无统计学意义,表明P D T治疗可在不增加不良事件的情况下提高H C C A患者的生存率[31]㊂但是P D T也存在一定的问题,如需要避免阳光直射,治疗价格与其他方法相比较昂贵,技术相对复杂等,因此目前P D T在临床的广泛应用尚有一定的难度[31-33]㊂7胆道射频消融术(r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n,R F A)与纳米刀消融胆道R F A通过内镜或经皮途径将射频消融导管置于胆道狭窄处,施加高频交流电,在癌细胞中产生离子搅动,使细胞内外的水蒸发,导致癌细胞凝固性坏死,从而实现局部肿瘤的控制,令阻塞的胆道实现再通[34]㊂R F A一般与胆道支架植入术联合治疗,以减小肿瘤组织脱落而引起的继发梗阻㊁感染的可能[35]㊂有研究发现,与单纯植入胆道支架的患者相比,R F A联合胆道支架植入术的患者拥有更长的生存时间,且胆道畅通时间也更长[36]㊂目前荷兰一项关于R F A治疗H C C A引起的恶性胆道梗阻的临床试验(N C T05546372)也正在进行中㊂然而由于肝门周围胆管的管壁比肝外胆管更薄,胆管与血管的解剖关系也更复杂,因此R F A引起并发症的风险可能很大[33]㊂纳米刀消融是一种治疗不能切除恶性肿瘤的新型消融技术,利用不可逆电穿孔技术,在细胞膜上形成不可逆的纳米级通道,破坏其组织的动态平衡,从而诱导肿瘤细胞的凋亡[37]㊂有多项研究表明,应用纳米刀消融技术治疗不可切除H C C A安全有效,且可有效延长患者生存期㊁明显提高患者生活质量[38-40]㊂目前,临床上对H C C A开展的纳米刀消融较少,有关其确切疗效及安全性还需要大量的临床数据支持㊂8小结H C C A是一种罕见的高侵袭性胆道恶性肿瘤,发生在胆道汇合处或周边组织,起病较为隐匿㊂非手术治疗对于失去最佳手术时机的进展期H C C A患者具有重要意义㊂目前H C C A的化疗价值尚有一定的争议㊂随着医学技术的进步,精准医疗的展开,免疫治疗㊁靶向治疗均有重大突破,为H C C A患者带来了曙光㊂125I粒子植入术㊁射频消融㊁P D T等治疗方法有望成为H C C A治疗新的突破点㊂参考文献:[1] K l a t s k i n G.A d e n o c a r c i n o m a o f t h e h e p a t i c d u c t a t i t sb i f u rc a t i o n w i t h i nt h e p o r t ah e p a t i s.A n u n u s u a lt u m o r w i t hd i s t i n c t i v ec l i n i c a l a n d p a t h o l o g i c a l fe a t u r e s[J].A m J M e d,1965,38:241-256.[2] L a n g H,K a i s e r GM,Zöp f T,e t a l.Z e n t r a l eg a l l e n g a n g s k a r z i n o m e[S u r g i c a l t h e r a p y o f h i l a rc h o l a n g i o c a r c i n o m a][J].C h i r u r g,2006,77(4):325-334.[3]I w a s a k iA,K u b o t a K,K u r i t a Y,e ta l.T h e p l a c e m e n to fm u l t i p l e p l a s t i cs t e n t ss t i l lh a s i m p o r t a n tr o l e s i nc a n d i d a t e sf o r c h e m o t h e r a p y f o r u n r e s e c t a b l e p e r i h i l a r c h o l a ng i o c a r c i n o m a[J].JH e p a t o b i l i a r y P a n c r e a t S c i,2020,27(10):700-711.[4] M a r s h R d e W,A l o n z o M,B a j a j S,e ta l.C o m p r e h e n s i v er e v i e wo ft h ed i a g n o s i sa n dt r e a t m e n to fb i l i a r y t r a c tc a n c e r2012.P a r tI I:M u l t i d i s c i p l i n a r y m a n a g e m e n t[J].J S u r gO n c o l,2012,106(3):339-345.[5] V a l l e J,W a s a n H,P a l m e r D H,e t a l.C i s p l a t i n p l u sg e m c i t a b i n e v e r s u s g e m c i t a b i n e f o rb i l i a r y t r a c t c a n c e r[J].NE n g l JM e d,2010,362(14):1273-1281.[6] V a l l e J W,W a s a n H,J o h n s o nP,e t a l.G e m c i t a b i n e a l o n eo ri nc o m b i n a t i o n w i t h c i s p l a t i ni n p a t i e n t s w i t h a d v a n c e d o rm e t a s t a t i c c h o l a n g i o c a r c i n o m a s o r o t h e r b i l i a r y t r a c t t u m o u r s:A m u l t i c e n t r er a n d o m i s e d p h a s eI Is t u d y-T h e U K AB C-01S t u d y[J].B r JC a n c e r,2009,101(4):621-627.[7] E d e l i n e J,B e n a b d e l g h a n iM,B e r t a u tA,e ta l.G e m c i t a b i n ea n do x a l i p l a t i n c h e m o t h e r a p y o r s u r v e i l l a n c e i n r e s e c t e db i l i a r yt r a c t c a n c e r(P R O D I G E12-A C C O R D18-U N I C A N C E R G I):Ar a n d o m i z e d p h a s e I I I s t u d y[J].JC l i nO n c o l,2019,37(8):658-667.[8] K o b a y a s h i S,E g u c h iH,K a n a i M,e ta l.I m p a c to ft u m o rs h r i n k a g e p a t t e r n b y b i w e e k l y t r i p l e t g e m c i t a b i n e/c i s p l a t i n/s-1f o r b i l i a r y t r a c tc a n c e r s:I m p l i c a t i o nf o rn e o a d j u v a n t t h e r a p y(K H B O1401-1As t u d y)[J].J C l i n O n c o l,2019,37(15_s u p p l):4093.[9]董家刚,庞显伦.改良胆管内灌注化疗在晚期肝门胆管癌中的应用研究[J].航空航天医学杂志,2018,29(3):257-259.[10]严庆,冯铭彬,朱太峰,等.术后辅助化疗对肝门部胆管癌切除术后患者预后的影响[J].中华肝脏外科手术学电子杂志,2021,10(5):459-463.[11]尹大龙,刘连新.新辅助治疗在局部晚期肝门部胆管癌术前降期治疗中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2020,19(12):1253-1256.[12]S o u m a r o váR,Gür l i c hR,H a j e r J,e t a l.T h e c u r r e n t r o l eo fr a d i o t h e r a p y a n d s y s t e m i c t h e r a p y i n t h e m u l t i d i s c i p l i n a r yt r e a t m e n t o fc h o l a n g i o c a r c i n o m a[J].C a s L e k C e s k,2019,㊃574㊃‘临床荟萃“2023年5月20日第38卷第5期 C l i n i c a l F o c u s,M a y20,2023,V o l38,N o.5Copyright©博看网. 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肝门胆管癌的内镜治疗
３ 沈镇 宙 ， 灿 铭 ． 手 术 乳 腺 癌 系 统 性 辅 助 化 疗 ． 床 外 科 杂 志 ， 陈 可 临
期 ， 些 原 先 无 法 手术 切 除 的病 灶 能 够 通 过 手 术 达 到 根 治 ， 一
提 高 了局 部 晚期 乳 腺 癌 的 手术 治疗 成 功 率 ， 可 提 高 保 乳 手 并 术 成 功率 … ， 此 新 辅 助 化 疗 被 越 来 越 广 泛 地 应 用 于局 部 晚 因
维普资讯
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５８ ・
中 国 现代 药物 应 用 ２０ ０ ８年 ２月 第 ２卷 第 ４期
Ｃ ｉ ＪＭ ｄＤ ｕ ｐ ｌＦｂ２ ０ Ｖｏ１ ２。 ． ｈｎ ｏ ｒｇＡ ｐ ，ｅ ０ ８ ． Ｎｏ ４
，
化疗 ， 期 （ 次 ） 早 首 化疗 和诱 导 化 疗 。 该方 法 最 初 用 于 不 能 手 术 的 晚 期乳 腺 癌 的解 救治 疗 ， 目的是 提 高 局 部 晚 期 乳 腺 癌 其 患 者后 续放 疗 的疗 效 ， 即 新 辅 助 化 疗 被 发 现 能 降 低 肿 瘤 分 随
影 和 置 放金 属 支 架 ， 过渡 引流 可 预 防和 降 低 术后 并 发 症 。
【 关键词 】 肝门胆管癌 ； 胆管支架 ； 胆管引流
肝 门胆 管 癌 病 变 复 杂 ， 累 范 围 广 ， 术 切 除 率 低 ， 后 受 手 预 差 。内 镜下 胆 管 引 流 减 压 成 为 有 效 的方 法 ， 相 对 于 总 胆 管 但
目前 新 辅 助 化 疗 正 越 来 越 受 到 临 床 医 师 的重 视 ， 于新 由 辅 助 化 疗 使 肿 瘤 原 发 病 灶 缩 小 ， 至 完 全 消 失 ， 而 使 对 乳 甚 从 腺 癌手术标本 进行 肿 瘤生 物 学预 后 因素 的分 析造 成 困难 。 使 区域 淋 巴结 降 期 ， 而 可 能 使 乳 腺 癌 患 者 失 去 区 域 淋 巴结 从
肝门部胆管癌的诊断和治疗专家共识可修改文字
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前，新型程序性细胞死亡蛋白1和程序性细胞死亡配体-1的免疫 治疗的研究发展迅速，具有广阔的应用前景。
▪ 最近已有数据表明，在胆管癌中存在40%程序性细胞死亡蛋白1高 表达及15%程序性细胞死亡配体-1表达[32]。
▪ 因而，程序性细胞死亡蛋白1/程序性细胞死亡配体-1抑制剂可能 成为治疗HCCA患者的免疫靶向药物。
(1)高龄、胆道梗阻持续时间久合并明显营养不良的HCCA患者； (2)合并急性胆管炎或者肝功能不全的HCCA患者； (3)术前总胆红素显著升高(总胆红素>400 μmol/L)、评估后决定行大 范围肝切除术(术后残余肝脏体积<30%)的HCCA患者[10]。
围术期处理和术前评估
2、术前门静脉栓塞 ▪ 门静脉栓塞是为了避免根治性切除术后，残余肝脏功能不足，增加肝功
▪ 目前HCCA的发病原因不是十分明确，肝吸虫寄生感染、原发性硬 化性胆管炎(Primary sclerosing cholangitis，PSC)、胆总管囊肿、胆 管的结石以及病毒性肝炎等是其重要的危险因素。
前言
▪ HCCA起病较隐匿，早期无特异性临床症状，主要为进行性加重的 无痛性黄疸、皮肤瘙痒、腹痛等，而此时多数HCCA患者已处于中 晚期阶段，导致患者根治性切除手术治疗机会小，长期生存率较 低，但根治性手术切除仍然是使患者获得长期生存的最主要策略。
并被证实对多种恶性肿瘤有效。 ▪ 其治疗机制是从静脉注射与肿瘤细胞有亲和力的光敏剂，光敏剂
可以积聚在恶性肿瘤组织中，肿瘤组织被应用特定波长的光源照 射后，产生一系列光动力学反应破坏肿瘤组织，从而起到杀死肿 瘤的目的[28]。
肝门部胆管癌的综合治疗
▪ 目前有研究显示，PDT联合支架引流治疗HCCA时，黄疸减退速度 快、术后胆管炎的发生率低。PDT联合化疗可以延长晚期胆管癌患 者的生存时间[29]。
内镜超声检查术(EUS)的规范化操作及应用进展
内镜超声检查术(EUS)的规范化操作及应用进展金震东;刘岩【摘要】@@ 1 内镜超声检查术(Endoscopic Uhrasonography,Eus)的适应证rn1.1 EUS的诊断适应证rn(1)消化道肿瘤的TNM分期;也就是说,所有确诊或疑似的消化道肿瘤都应行EUS.rn(2)消化道隆起性病灶的诊断.rn(3)肝门部胆管疾病:有研究表明,对于诊断不明的肝门部胆管疾病,超声内镜引导下细针穿刺活检术(EUS-FNA)可以改变20%此类患者的原治疗计划.【期刊名称】《中国继续医学教育》【年(卷),期】2010(002)006【总页数】4页(P43-46)【作者】金震东;刘岩【作者单位】第二军医大学附属长海医院消化内科;第二军医大学附属长海医院消化内科【正文语种】中文1 内镜超声检查术（Endoscopic Uhrasono-graphy，EUS）的适应证1.1 EUS的诊断适应证（1）消化道肿瘤的TNM分期；也就是说，所有确诊或疑似的消化道肿瘤都应行EUS。
（2）消化道隆起性病灶的诊断。
（3）肝门部胆管疾病：有研究表明，对于诊断不明的肝门部胆管疾病，超声内镜引导下细针穿刺活检术（EUS-FNA）可以改变20%此类患者的原治疗计划。
（4）胰腺癌：EUS被认为是诊断小胰癌和胰腺癌进展度的最佳方法，但是随着高档CT的应用，胰腺癌的最佳影像检查建议为EUS或CT，如需行病理检查则应首选EUS-FNA。
（5）胰腺囊性肿瘤：E U S对其检出率达100%，但是对于良恶性囊性肿瘤的鉴别准确率却不高，因此，建议对其行EUS-FNA，并抽取囊液行肿瘤标记物检查。
（6）胰腺内分泌肿瘤。
（7）胆总管狭窄：内镜逆行胰胆管造影结合胰胆管腔内超声（ERCP-IDUS）应作为胆总管狭窄的常规检查，尤其是在胆道支架置入术前行IDUS，有助于支架的选择及预后判断。
（8）EUS-FNA：EUS-FNA主要应用于消化道及毗邻消化道器官，如纵隔、胰腺、肝左叶等部位病灶的细胞学和组织学活检。
肝门部胆管癌所致黄疸采用两种胆道引流术治疗的疗效对比
肝 门部胆管癌作为导致黄疸 的重要原 因． 与肝 门部 胆管
数 资料采用 ｘ ： 检验 ， 计量 资料 以（ ） 表示 ， 采用 ｔ 检验 。Ｐ ＜
０ ． ０ ５差异有统计学意义 。
２ 结果
癌引起 的胆道梗阻密切相关 。 存在不 同程度的胆汗循环障碍＿ ｌ ＿
由于肝门部胆管癌所致黄疸多数处于晚期 ． 往 往失去 了根治 的机会 ， 以采取胆道引流术进行始息治疗为主。在临床上 ， 经 内镜逆行胰 胆管造影术 （ Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ ） 与经皮 经肝穿刺 胆管 引流术 ｆ Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ ） 广泛用 于治疗肝 门部胆管 癌所致 黄疸 ， 临床 疗效 、 安
狭窄部位 ： Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ组采取 Ｐ ｒ ｃ Ｄ治疗 ， 在超声引导下选择 穿刺
胆管 、 确定体表穿刺点 。 以肝管扩张最宽处作为穿刺 目标 ， 进 行消毒铺 巾． 以１ ％利多卡 因进行局部麻醉 ， 穿 刺与体表的角
度为 １ ８ 。 ． 切开表皮 ． 在超声 弓 ｌ 导下将穿 刺针迅速穿 刺胆管 ， 通过外 退针 芯 ， 观察 胆汁 回抽情 况 ， 确定针尖是 否成功穿 刺 置胆管腔 内 ． 沿着套针置入导丝后 ， 扩张腹壁 ， 进一步 置人中 心静脉管 ． 并进行常规 固定 。 １ ． ３ 临床观察指标 对 比两 组患者的手术 成功率及术 后严
１ ． ２ 研究 方法 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ组采取 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ治疗 ， 置人十二指肠 镜
２ ． ２ 两组 患者 的术后严 重并 发症发 生率对 比 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ组术
后严重并发症发生率为 ８ ． ４ ７ ％， 小于 Ｐ Ｔ Ｃ Ｄ组的 １ ３ ． ３ ３ ％， 经ｘ 检验 ． 差异 具有统计学 意义 “ Ｊ ｌ ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 其 中低位梗 阻黄疸病例
内镜下金属支架引流术治疗肝门部胆管癌和肝外恶性胆道梗阻临床观察
３２ ４
ＣｈｎＪＧａｔｏ ｎｅｏ ． ０１ ｉ ｓｒｅ ｔｒ１ ２ ２，Ｖｏ． １ １ ７．Ｎｏ ６ ．
内镜 下 金属 支 架 引流 术 治 疗肝 门部 胆 管 癌 和 肝 外 恶 性 胆 道 梗 阻 临 床 观 察
周 慧 宛新建 陆伦根 罗声政 蔡 晓波 李 雷 朱 峰
ｅ ｄ ｓ ｏ ｉ ｉ ａ ｙ ｍｅａｌ ｔ ｎ ｒ ｉ ａ ｅ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔｏ ｉ ｒ ｃ ｏａ ｇｏ ａ ｃｎ ｍａ ａ ｄ ｅ ｔａ ｅ ａｉ ｌｉ ｎ ｎ ｉ ａｙ ｎ ｏ ｃ ｐｃ ｂ ｌ ｒ ｔ ｌ ｃ ｓｅ ｔ ｄ ａｎ ｇ ｎ ｍａ ａ ｅ ｎ ｆ ｈ ｌ ｈ ｌ ｎ ｉｃ ｒ ｉｏ ｎ ｘｒ ｈ ｐ ｔ ｍａ ｇ ａ ｔ ｂ ｌ ｒ ｉ ｉ ａ ｃ ｉ
收治 的 ８ ２例接受 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ下 置入 自膨式金属胆道支架引流治疗 的恶性胆道狭窄患者 ， 根据病变部位分为肝 门部胆管 癌组和肝外恶性胆道梗阻组 ， 对其 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ参数和术后 ６个月 随访记录进行 回顾性分析 ， 并分析 随访期 间急性 胆管炎 发生 的危险 因素 。结果 ： 两组 支架 置入成功率均 为 １０ ０ ％。与肝外恶性胆道梗 阻组相 比 ， 肝门部胆管癌组术后 １周 总胆红素降低显效率较低 ， 后 ６个 月 内急性 胆管 炎发 生率 增高 ， 次发 生时 间提 前 ， 术 初 支架 再 狭窄 率增 高 （ Ｐ＝
ａ ｄＥ ｔａ ｅ ａｉ Ｍ ａ ｇ ａ ｔＢｎ ｒ ｂｔｕ ｔ ｎ Ｚ Ｕ Ｈ ｉ Ａ Ｘ ｎａ ，Ｌ ｕｇｎ Ｕ ｈｎｚｅｇ，Ｃ Ｉ ｎ ｘｒｈ ｐ ｔ ｌ ｎ ｎ ｉａ ｙ Ｏ ｓｒｃｉ ｃ ｉ ｏ ＨＯ ｕ ，Ｗ Ｎ ｉ ｉ ｊ ｎ Ｕ Ｌ ｎ ｅ ，Ｌ Ｏ Ｓｅｇｈｎ Ａ
０ ００ 。Ｅ Ｃ ．０ ） Ｒ Ｐ术 中括约肌切开为随访期间发生急性胆管炎的危险因素（ ０ ０４ Ｒ： ．９ ） Ｐ＝ ．０ ，Ｏ ８ １６ 。结 论： 内镜下金 属支架引流术对肝 门部胆管癌 的疗效不及肝外恶性胆道梗 阻 ， 且更易早期 发生 急性胆管 炎和支架 再狭窄 ， 中括 术 约肌切开可增加术后急性胆管炎 的发生风险 。
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多支架引流
(1) 先置入引流范围大的一侧，以确
保基本疗效。
(2) 先置入弯曲角度较大、插入困难
的一侧。多数情况下是先置入左侧，然
后置入右侧。
肝门部胆管癌的诊断及内镜治疗
广西医科大学第一附属医院消化内科
胆管癌的分类
胆管癌是一种来源于肝内或肝外胆管上皮的肿 瘤。
分为肝内胆管癌（ICC）和肝外胆管癌（ECC）；
肝门部胆管癌（hilar cholangiocarcinoma，又称
Klatskin瘤）属肝外胆管癌范畴，ECC占所有胆管
癌的80%～90%。
金属支架引流的指征有： 引流胆系较丰富（超过半肝）；预计患 者存活其超过3～4月；经济条件许可。
金属支架引流
联合方法引流 。
塑料支架及金属支架联合引流
并发症
急性胰腺炎 急性胆管炎 肝脓肿 出血、穿孔
穿 孔
支架阻塞
塑料支架与金属支支架再置入
MRCP可立体显示胆管癌灶及其侵犯部位
上下的胆管图像,为术前评估提供准确定位。
MRCP目前已取代诊断性ERCP,因此，对
胆管癌诊断的共识意见是：在行ERCP前，
应尽可能常规做MRCP。
MRCP
（六）ERCP和PTC
ERCP是最佳选择，可通过活检及胆道
细胞学检查可明确肿瘤性质，但阳性率低， 仅为30%左右。 PTC除可行胆汁引流外，对一些难于明 确肝门部阻塞原因可能有帮助。
（四）CT检查
不同类型的肝门部胆管癌在CT上表现各
不相同，可见肿块，伴有肝外胆管壁增厚 及肝内胆管扩张。 三维螺旋CT胆道造影（3D-CTC）诊断 准确性高于CT和超声，与ERCP相似。
CT检查
CT检查
（五）核磁共振成像（MRI）
MRI的特征为：T1加权像上低信号
结构，T2加权像上高信号结构。在MRI T2加权像上，中央低强度表示中央纤维 化。在动态对比增强MRI中，胆管癌经 常表现为延时相时肿瘤外周适度强化。
预后
胆道内外引流者1年生存率小于50%； 根治性切除术后5年存活率约为20%-40%。
谢 谢
CEA的敏感性与特异性分别为33%～
84%和33%～100%。
（三）超声检查
B超能显示肝门部胆管癌具有“蝴蝶 征”特征性表现。 多普勒超声能有效地探查到肿瘤的血 供及淋巴结、肝动脉、门静脉受侵犯情 况。超声造影可动态显示不同时相血供 变化。 超声内镜和胆管内超声可清楚显示肿 瘤和周围脏器的关系。
胆管癌超声
双支架引流
双支架引流
多支架引流
塑料支架引流的最大问题是支架阻塞，
通常在支架放置后的2～4个月都有发生阻
塞。
可以通过更换支架 来解决阻塞问题。
（2）金属支架引流
金属支架放置后内径可达1.0cm，引流
效果比塑料支架好。 支架成本高 进口：900~1200美元/个 国产：6000~7000RMB/个
共识意见
对不能行手术切术的肝门部胆管癌， 可采取内镜下胆汁引流术（endoscopci retrograde biliary drainage,ERBD)以及经 皮经肝胆道支架置入术。可改善患者的 生存质量。
胆道扩张探条和气囊
胆道气囊扩张狭窄部
ERBD的方法
1.内镜下鼻胆管引流术（ENBD）
其指征是：临时性引流；胆道感染的 引流；胆道出血（癌栓并出血）引流。 ENBD的操作相对简单，但引流时间很短。 临床较少采用。
2.放置支架引流
（1）塑料支架引流 支架直径为10Fr或11Fr引流效果最为 理想。 方法有单支架引流及多支架引流。
各种胆道塑料支架
单支架引流
肝门部胆管癌常导致左、右肝管互不
肝门部胆管癌 Bismuth分型
不同类型肝门部 胆管癌
肝门部胆管癌的诊断
（一）临床表现
早期一般无明显症状。
中晚期，90％最先出现的特征为无痛性黄 疸，中上腹或右上腹疼痛，食欲减退和体重减 轻。 其他表现：可有陶土样便和瘙痒。
（二）实验室检查
CA19-9在目前最常用， 高于129U/mL
的敏感性和特异性分别为78.6％和98.5％；
内镜治疗
肝门部胆管癌的传统治疗是外科手术或肝 移植。但仅有不到20%的患者有手术机会。 DeOliveira 等报道美国霍布金斯医院31年 564例胆管癌的治疗经验，胆管癌分为肝内、
肝门及远端胆管三组，分别是44、281及239例。
5年生存率分别为63％、30％和27％。
DeOliveira ML, Ann Surg ,2007