CRRT在ICU中的应用

? 现代还用于清除血清中过多的炎症介质， 阻断全身性炎症反应综合征（）的进展
如何判断肾脏替代治疗充分性
?一般将尿素氮作为小分子溶质清除指标， 而将β微球蛋白（分子量为）的清除作为大 分子溶质清除充分指标。
?首先计算透析前后尿素氮比值透析后尿素 氮透析前尿素氮，反映尿素氮清除效果， 其次计算尿素下降比值 越高，清除率越高， 透析效果越好。
的基本作用原理
滤过 对流基础上的溶质与水分清除 透析 弥散基础上的溶质清除 吸附 炎性介质、内毒素
原理与机制
弥散
对流
吸附
三、适应症
? 、急性肾功能衰竭（）：复杂、严重 的，伴的
? 、挤压综合症（ ） ? 、溶血性尿素症综合征（ ） ? 、肾移植严重排异反应 ? 、肾病综合症无法控制的水肿 ? 、充血性心衰伴严重水肿
十、并发症及处理
? 、技术并发症： ? 血管通路血流不畅 ? 血流量下降和体外循环凝血 ? 管道连接不良 ? 空气栓塞 ? 水、电解质平衡紊乱 ? 滤器功能丧失
? 、临床并发症： ? 出血 ? 血栓 ? 感染 ? 生物相容性和过敏反应 ? 低温 ? 营养丢失 ? 血液净化不充分
常规监测
? 压力监测:运行过程中监测动脉压、静脉压 和跨膜压力。动脉压升高提示血液流出不 畅,静脉压升高提示血液回流受阻,可调整穿 刺针位置,约束穿刺肢体,或用生理盐水冲洗 留置针;跨膜压升高提示滤器血凝或滤过膜 阻塞,可用生理盐水冲洗管路或调整抗凝剂 用量。
? 南京军区肾脏病研究所配方： 葡萄糖 注 射用水 装入输液袋，制成袋的成品（液）。 使用前根据患者血钾水平适量加入，与(液) 由不同的通路按比例（ 液： 液）同步输入， 液不与液混合以免发生离子沉淀,钠离子也 可根据患者血钠浓度调整。
七、治疗剂量
? 所谓的治疗剂量是指小时的置换液总量及 治疗的持续时间，置换液量一般不低于， 治疗时间一般是。要根据不同的病情和不 同的疾病来定。目前 尚无统一的标准。
? 、严重低钠血症 ? 、各种严重电解质紊乱 ? 、高热、中署 ? 、急慢性肝功能衰竭 ? 、肝移植围手术期处理 ? 、肝肾综合症
四、治疗时机及目标
? 在肾科要等到一定的指标才开始治疗,而在 患者内环境紊乱时就开始干预,比肾科早得 多
? 早期治疗目标是控制尿素氮；预防和纠正 电解质和酸碱平衡紊乱；保持液体平衡； 避免并发症。
? 报警监测:报警分黄灯、红灯报警。黄灯报 警提示仪器干扰、自检、换袋等,血泵仍在 转动,根据原因酌情处理;红灯报警提示血泵 停止转动,管道内的血流可停止而致凝血,须 迅速排除原因,以免治疗停止。绿灯亮无出血征象 ,加强穿刺 点、黏膜、各种引流液、大便颜色及滤器凝血 的观察;根据部分活化凝血活酶时间 () 调整肝素 用量 延长应达正常值的倍 ,治疗初每～ 监测 次, 稳定后 监测 次,肝素过量时用鱼精蛋白中和。
? 、 肝功能衰竭伴严重水肿 ? 、 急性肺水肿 ?、 ? 、心脏体外循环手术防止水负荷 ? 、多种药物中毒 ? 、急性溶血 ? 、羊水栓塞 ? 、毒蛇咬伤，蜂螯伤
? 、鱼胆中毒，毒蕈中毒 ? 、败血症、严重感染 ?、 ? 、重症出血性胰腺炎 ? 、严重烧伤、复合创伤 ? 、感染性休克 ? 、重症病毒感染早期（毒血症时期） ? 、、冠状病毒、病毒、 ? 、多脏器功能衰竭 ? 、严重乳酸中毒
对流
? 溶质通过半透膜的另一种方式，在 跨膜压差作用下，溶质及溶剂一起 通过半透膜。主要针对中大分子， 血液滤过为等渗性脱水，血流动力 动力学稳定。
关于的剂量和强度。
? 许多研究表明高治疗剂量强度的患者有着更好的预后[] 。 等认为，血液滤过在治疗脓毒症时，“治疗脓毒血症的剂 量”可能应高于不伴有全身炎症反应的危重患者的剂量 “替代肾脏的剂量”。在年国际危重病肾脏学会墨尔本会 议上建议将脓毒血症患者中的血液滤过根据置换液量分类。 低于的置换剂量认为是不充分、很低容量的血液滤过 （ , ），的剂量视为低容量的血液滤过（ , ）即“替代肾 脏的剂量”，以上的剂量认为是高容量血液滤过（ , ）也 可以称之为“治疗脓毒血症的剂量”。但在临床实践中， 高剂量的治疗策略还并没有得到广泛应用。
八、抗凝
? 标准肝素法： （ 肝素钠） 预冲液在管道及滤器 中循环，不进入人体。在血滤前静注稀释后的负 荷量肝素，由于肝素的半衰期为分，所以要持续 追加,使机体达到持续肝素化：后监测，使延长至 正常两倍。出血倾向者首剂，继续持续泵入，调 整至正常即可。
? 低分子肝素法：首剂 ,追加量 ,注意低分子肝素不 影响，故不能参考，只能参考Ⅹ，缺点为鱼精蛋 白不能充分中和，监测手段复杂。
在中的应用
连云港第一人民医院东方医院 科 秦伟
一、概述
? 年创造了连续性动静脉血液滤过（） ? 年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名
( )持续性肾脏替代治疗 ? 年南京军区肾脏病研究所建议命名为（ )
持续性血液净化
弥散
溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动 力是浓度差。在一个限定的分布空间， 半透膜两侧的物质有达到相同浓度的 趋势.主要针对血流中小分子物质如尿 素氮、肌酐等，对大分子溶质如细胞 因子清除效果差。
五、原理
? 通过弥散、对流、吸附等作用。尿素氮、 肌酐、尿酸、水、电解质、酸碱物质等小 分子主要是通过弥散达到清除和维持平衡， 炎性介质等大、中分子主要是对流、吸附 清除。
? 治疗及原理：通过清除过多的炎性介质， 调节内环境稳定，纠正机体免疫功能紊乱： 炎性早期免疫功能是亢进，中晚期则是抑 制
六、置换液配制
? 无肝素法：先 （预冲液中肝素）预冲，后 应用 冲洗管路，且血流量达以上,每半小时
用生理盐水或冲洗管道和滤器，并采用前 稀释法，且注意超滤率。
九、治疗时的药物调整
? 这是个比较复杂的问题，到目前为止国内 外还没有一本临床常用药物在治疗时的完 整调整资料，进入机体的药物受到的影响 程度与药物的药代学、药动学、分布容积、 半衰期、蛋白结合率，药物所带电荷等有 关，也与滤器和患者的肾功能有密切关系。