结核性脑膜炎地诊疗及病例分析报告

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

首都医科大学宣武医院毛薇

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显著的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。

艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。

结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。

这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。

结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限在蛛网膜下腔，而是会沿着原脑膜扩散。这样它就会侵入脑实质、视网膜、脊膜和脊髓。这样就是实际上结

核性脑膜炎病变实际上是脑膜脑炎和脊膜脊髓炎，就是说除了脑膜和脊膜受累以外，它更多的要累及脑实质或者是脊髓。亚急性期和慢性期的病变主要一个是穿越蛛网膜下腔脑神经和脊神经被炎症浸润物或者炎症细胞侵袭，这样就可以引起结核性的这样的神经根炎，颅神经、脊神经都可以受累。由于脑动脉也在蛛网膜下腔，它埋在蛛网膜下腔的炎性渗出物里，这样脑动脉或者动脉壁就受到炎症分泌物的侵袭，就可以发生动脉炎，导致脑梗死或者出血。基底池和视网膜渗出粘连，池管孔和池间孔，中脑导水管和第四脑室正中孔或侧孔狭窄闭塞就会导致脑底循环不畅，这样形成完全或者不完全的梗阻性的脑积水。还有在结核性脑膜炎的病人经常可以发现同时患有脑外的其他部位的结核，比如说肺的结核或淋巴结的结核或心包结核病灶。

这个表就显示了129例的结核性脑膜炎患者的这个病理改变。可以看到绝大多数的结核性脑膜炎患者的脑实质、颅神经、脑膜都同时受累，而且他的结核性的血管炎也比较突出。脑外的结核病变，就是100%的患者合并有脑外的结核病变，其中以肺最多见，其次是淋巴结和心包。

临床上这个结核性脑膜炎是可以分为脑膜炎型、脑膜脑炎型和血管炎型。但实际上这几种表现形式都是同时存在的。脑内的结核病变以脑膜炎性渗出、粟粒结节和干酪样坏死居多。还可以有脑实质的水肿、脑积水以及血管内膜炎。

结核性脑膜炎的临床表现，它的一个起病的特点就是通常是呈亚急性或者慢性起病的这么一个过程，起病后常常伴有全身结核中毒症状，比如说低热、盗汗、乏力、食欲减退或者消瘦等等。早期它的脑膜炎的表现主要是以发热、头疼、呕吐、脑膜刺激征为最主要的症状。而且结核性脑膜炎的患者绝大多数都会发生颅压高。早期脑膜和食管膜的这种炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒对脑脊液的吸收减少，这样就形成交通性脑积水，导致颅压轻到中度增高。到接近脑膜炎的晚期，那蛛网膜以及视网膜的粘连导致脑脊液循环不畅，这时候就形成完全或者不完全梗阻性脑积水，这时候颅压就会进一步增高。然后出现头痛、呕吐、水肿等等这些典型高颅压的症状，可以证实颅压明显增高。除此以外，可以造成脑实质的损害。结核性脑膜炎早期如果没有及时治疗的话，通常在4到8周左右就会发生脑实质的损害

症状。精神症状比较多见，经常表现为患者的神经萎靡、淡漠，甚至有一些瞻望的情况。可以有癫痫发作，癫痫发作主要是由于脑组织水肿，脑表面的结核病灶，结核性血管炎引起的脑组织缺血或者是高热等等这些因素可以导致癫痫，严重的时候可以引起癫痫持续状态。当全脑出现弥漫性损害，颅压增高比较明显和脑干脑结构受损的时候还可以导致意识障碍。结核性的血管炎可以导致局部脑组织的缺血，可以出现类似脑梗塞的表现。病人表现偏瘫、四肢瘫、截瘫等等。这种情况常常由丘脑下部或者纹状体的血管发生结核性的炎症导致。还有就是多颅神经的损害，结核性脑膜炎的渗出物多数在颅底积聚，颅底炎性渗出物的刺激、侵蚀、粘连和压迫通常造成多颅神经的损害。常见的就是外展神经、面神经和视神经等等，这几个神经受影响的情况比较重。

辅助检查，首先的一个检查就是PPD试验，我们叫结核菌素试验。由于亚临床的感染广泛存在，这个PPD试验目前诊断意义不是很大，但是对于儿童还是能够提供一定的诊断依据的。脑脊液的检查可以发现压力高，一般压力明显增高，达到400毫米水柱以上。脑脊液的外观可以是微黄，呈毛玻璃样，通常是由于蛋白高引起的。而且有一个特征性的改变，就是静止后可以出现纤维蛋白薄膜。细胞数，白细胞一般是轻到中度的增高，通常几百个，淋巴为主，早期也可能以中性粒细胞为主，当然到后期一般都是淋巴细胞占优势。蛋白可以增高到1到2克每升，糖和氯化物都有明显的降低。有可能在早期的病人糖和氯化物还保持一个正常的水平，而随着病情的进展，然后糖和氯化物才出现下降。

关于病原学的检查，这个比较简单的就是脑脊液细菌涂片，脑脊液标本的涂片抗菌染色可以发现结核菌，这种方法比较简单可靠，但是敏感性比较差，结核菌的检出率不到20%，再有结核菌的细菌培养是诊断结核感染的金标准，但是阳性率比较低，而且细菌培养通常需要4到8周的时间。耗时又这么长，阳性率又低，所以在临床应用起来就不够广泛。还有一些免疫学的检查，比如用各种方法检测脑脊液中抗结核的抗体，也有一定的应用。此外就是脑脊液分子生物学的检查，比如像核酸探针技术，然后核酸测序或者是核酸扩张杂交技术等等，这些检查方法阳性率比较高，特异性也比较高。但是跟技术的限制，技术所限可能导致它的应用受到一定的影响。