事故调查分析与改善

5M1E
人
机器
材料
方法
测量
环境
why?(1) why?(2) why? (…)
why? (……)
why? (n-1)
深 度
最终目的？ 找到根本原因！！
why? (n)
5M1E(六要素法)：更有利于问题因素“多少”的鉴别 5WHY (五 问 法 ) ：更有利于问题原因“深度”的定位
二、5M1E+5WHY（案例练习） 仓管员被倒车中的叉车压伤脚趾
时间
地点
还原 真相
经过
No.1 监控视频、法定报告 No.2 当事人全部认可的事故还原
人物
损害
No.3 现场照片、非利益当事人叙述
No.4 单方面叙述或假设模拟还原
目录
CONTENTS 1 2 3 4
事故调查
原Leabharlann Baidu分析
整改措施 跟踪验证
二、原因分析
为什么要做原因分析？
准确的认识问题，是解决问题的前提！
《事故调查、分析与改善》
2018/06/08
徐宏亮
目录
CONTENTS 1 2 3 4
事故调查
原因分析
整改措施 跟踪验证
一、事故调查_目的
及时、准确查明事故原因
总结经验教训
落实和整改防范措施 防止类似事故再次发生 明确责任使责任人受到追究
一、事故调查_最终目的
一、事故调查_注意事项
如何做？如何做到位？
“5M1E”+“5WHY”
（“六要素法”+“五问法”）
二、5M1E分析法（人、机、料、法、环、测，六要素法）
工具、材料(成分/物理或化 学性质)、器具、安全帽、 防护手套等辅助生产用具或 安全工器具；
各种机械、操作台架、车辆 等设备的运行状况、维护保 养情况等等；
机器
(Machine)
对该员工进行安全生产再教育，防止再次发生违规作业情况；
现场设置安全警示标识/通报批评，防止其他员工发生类似行为。
三、整改措施_前言
3、我们目前存在的问题？
（1）让位于生产； 将一些“业务重、工作忙、其他部门不配合、无法执行”等托辞合理化，觉得科学的分析 方法和纠正预防措施的制定耗费精力，不愿做得更细化； （2）“现场纠正”代替“纠正与预防措施”★★★★★ 仅限于表面现象的整改，头痛医头脚痛医脚，不去分析深层次的原因或则说担心牵连过广， 简单敷衍了事； （3）措施与原因错位 ①有原因，没措施；②有措施，找不到为什么要这样做的原因；③最厉害的就是什么问题 都没有，什么都省了； （4）结构不全 枪手太多，责任部门不配合，就越俎代庖一下，但又不是当事部门，措施细化不了，含糊 不清，所以也就缺胳膊少腿了。
夏天安全帽过于闷热 Why? 安全帽选型有问题 Why?
采购不专业/缺少安全建议
员工违反作业规程 Why? 现场缺少安全警示 Why?
……
主管未落实岗前检查 Why? 主管缺乏责任心
Why?
培训SOP不健全
Why?
缺乏安全KPI考核
Why?
……
Why?
……
二、5M1E+5WHY（概念总结）
广 度
5WH Y
5WH Y
广 度
方法
使用带病作业 车辆，违反规 程
满足生产 主管强令作业
5M1E
人
意识：未与 叉车保持足 够距离
安全培训未落 实(岗位风险)
机器
倒车蜂蜜器 损坏 日常维护保 养不利 对维保单位 制约力不够 供应商合同 条款不明确
材料
不涉及 (防砸鞋OK)
测量
已发现设备故 障，未作处理
环境
不涉及
why?(1) why?(2) why? (…) why? (……)
环境
温度、湿度、噪音、振动、 照明、现场污染、工作氛 围等等；
(Environment) (Man)
材料
人
(Material)
操作人员的观念、意识、 技能水平、身体状况、 个人情绪等等；
测量
法定的检测设备状况，以及 监视、测量或检查时采取的 方法、结果是否标准； (Measurement)
方法
(Method)
◆ 现场纠正：为消除已发现的不合格而采取的措施；(解决表象)
◆ 纠正措施：为消除已发现的不符合或其他不期望情况的原因所采取的措施；(防止再次发生)
◆ 预防措施：为消除潜在不符合或其他潜在不期望情况的原因所采取的措施。(防止发生)
案例
现场纠正 纠正措施 预防措施
高位货架下，员工没有佩戴安全帽
要求员工立刻离开作业区域，并且佩戴好安全帽继续作业；
(工具、材料(成分/物理或化学性质)、器具、 安全帽、防护手套等辅助生产用具或安全 工器具；)
材料
5M1E(六要素法)作用：类似于Check List 箱内的产品本身是否有问题，从而导致
是否产品包装本身存在缺陷？ 外箱霉变？例如内部液体渗漏？ 是否有违规作业现象？ 酒后作业？无证上岗等？
方法
是否违反仓库存储原则？ 未按规定落实应急措施？
设备管理员 缺乏责任心 缺乏考核机 制
培训的落实 未有效跟踪
why? (n-1)
深 度
why? (n)
目录
CONTENTS 1 2 3 4
事故调查
原因分析
整改措施 跟踪验证
三、整改措施_前言
魏文王与扁鹊
老大：发作之前 老二：初起之时 扁鹊：严重之时
三、整改措施_前言
1、整改措施包括哪几类？
整改措施=现场纠正+纠正措施+预防措施 2、三者的差异？
(法定的测量设备状况，以及监视、测量或 检查时采取的方法、结果是否标准；)
测量
叉车是否定期年检？ 破损的判断标准是否正确？ 是否有现场巡查？
行驶地面是否平整？ 仓库照明是否满足？或受到惊吓等？
仓库温湿度是否定期测量？
(温度、湿度、噪音、振动、照明、现场污 染、工作氛围等等；)
环境
屋顶/墙面是否破损渗水？
员工是否有产品防潮的经验/专业技能或 意识？ 若无风机等，不涉及
②
(操作人员的观念、意识、技能水平、身体 状况、个人情绪等等；)
(各种机械、操作台架、车辆等设备的运行 状况、维护保养情况等等；)
机器
提供我们发现问题的角度、判断这些角度是否存在问题、找到切入点
(法律法规、规章制度、操作规程、技术规 范、工艺流程等等；)
二、5WHY分析法（五问法）
5WHY简介：
通过不断提问为什么前一个
事件会发生，直到回答“没有好 的理由”或直到一个新的故障模 式被发现时才停止提问。
（类似于成语：“打破沙锅问到底”，锲而不舍、不断探索、追本溯源）
二、5WHY分析法（案例练习） 员工未佩戴安全帽
员工缺少安全意识 Why?
未落实岗前三级安全教育
法律法规、规章制度、操 作规程、技术规范、工艺 流程等等；
二、5M1E分析法（案例练习）
案例 .
人
要素
一箱奶粉在库内 叉车搬运过程中破损
叉车工操作技术是否过关？ 是否缺少安全意识？ 员工身体是否异常？例如中暑等？ 叉车运行是否正常？ 维护保养是否到位？ 带病作业？
①
一箱奶粉在库位上 发现有外箱受潮霉变情况