病理学 病理学 第12章 DIC

过多组织破坏
血管EC受损
大量 TF 入血
促进凝血
XII因子 接触激活
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创伤，烧伤，大手术，产科意外 肿瘤组织坏死，白血病细胞破坏
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2.血管内皮损伤启动凝血系统
损伤的VEC释放TF ，启动外源性凝血系统 VEC的抗凝作用降低 产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低 NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT粘附，聚 集的功能降低 胶原暴露，激活FⅫ，启动内源性凝血系统
(1) 凝血因子、血小板消耗性减少 凝血障碍 (2) 纤溶系统激活 纤维蛋白、凝血因子水解
XIIa 激肽释放酶 激活纤溶系统 子宫、前列腺、肺 变性坏死 释放 t-PA 肾上腺素或VEC损伤 合成释放t-PA、u-PA
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出血原因 :
(3) 纤维蛋白降解产物 (FDP)
Fbg
A、B，XD、Y D 、E
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凝血系统 凝血
抗凝血系统
抗凝
纤溶 纤溶系统
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概念
Disseminated intravascular coagulation (DIC) • 在某些病因作用下凝血系统被广泛激活而引起的以
凝血功能障碍为主要特征的复杂病理过程。由于广 泛的血管内血栓形成，使凝血因子和血小板大量消 耗和继发性纤维蛋白溶解功能增强，临床可出现明 显出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。
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出血
为 DIC 最常见和最早的表现 DIC出血的特点 :
(1) 发生率高 (70~90%) (2) 多部位多类型 ，难以原发疾病进行解释 (3) 发生较突然，常伴有DIC的其他表现 (4)一般止血药物无效，须用纤溶抑制剂 .
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皮肤瘀斑，紫癜 呕血，黑便 咯血，血尿，鼻出血和阴道出血
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出血原因 :
凝血酶 纤溶酶
Fbn
X’、Y’、D、E’, D-dimer
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FDP在DIC诊断中的意义
“3P”试验——鱼精蛋白副凝血试验 鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体 分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。
D-二聚体检查 反映继发性纤溶亢进的重要指标
凝血酶
纤溶酶
Fbg
Fbn
休克（各种休克晚期） 血液系统疾病（血管内大量溶血）
其他（毒蛇咬伤、中暑、冻伤、溺水、电击伤等）
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发病机制
1. 凝血系统激活 2. 血管功能变化 3. 血细胞受损 4. 其它促凝物质
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1.组织因子释放，启动外源性凝血系统
恶性肿瘤
分 泌 前 凝 血 物
肿 瘤 组 织 坏
死
质
严重创伤, 烧伤, 细菌病毒内毒素 大手术, 产科意外 抗原抗体复合物 白血病化疗放疗 缺血缺氧酸中毒
凝血系统 凝血
抗凝血系统
抗凝
纤溶
纤溶系统
4
内 胶原 激肽释放酶 激肽释放酶原
组织损伤释放 外
源Ⅻ
Ⅻa
Ⅻf
组织因子 源
性
Ⅺ
凝
Ⅺa
Ca 2+
Ⅶ
性
Ca 2+
凝
血Hale Waihona Puke 血系 统系
Ⅸ
Ⅸa-Ca 2+-Ⅷ
Ⅸ
统
Ⅹ
Ⅹa- Ca 2+-Ⅴ
凝血酶原
凝血酶
血液凝固过程
纤维蛋白单体 Ca 2+
纤维蛋白原
ⅩⅢ
Ⅹa或Ⅱa ⅩⅢa
可溶性纤维蛋白多聚体
为跨膜糖蛋白,活性部位为磷脂,是Ⅶ因子 的辅因子，血管外层的平滑肌细胞等恒定表达
脑、肺、胎盘含量丰富，单核及血管内皮细胞 在病理情况下才表达TF。
组织损伤、感染等可使组织因子合成和释放
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组织因子的活性
组织
• 肝脏 • 肌肉 •脑 • 肺脏 • 胎盘蜕膜
组织因子活性（µ/mg） 10 20 50 50 2000
凝血因子、血小板 因大量消耗而减少
出血
纤溶酶和 FDP 大量生成
出血加重
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分型
按发生速度
发生时间 常见原因 临床特点
急性
数小时至1～2天 亚急性
慢性
数天至数周
数月
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分型
按发生速度
发生时间 常见原因 临床特点
急性 严重感染、创伤，羊水栓塞 急性移植排斥，异型输血
亚急性 恶性肿瘤转移，宫内死胎
慢性 恶性肿瘤，胶原病
作用过程
TFPI结合Ⅹa
TFPI/Ⅹa与Ⅶa/TF结合
抑制Ⅶa/TF活性
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抗凝血酶III (antithrombin III, ATIII)
为单链糖蛋白,由肝细胞和血管内皮细胞分泌 与内皮细胞表面的肝素样物质形成复合物，灭活凝血酶 肝素可加强这种结合,使灭活速度加大2000倍。
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凝血系统 凝血
4 细胞因子可使血管内皮细胞产生tPA减少，而 PAI-1产生增多。
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第二节
影响DIC发生发展的因素
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1. 单核巨噬细胞系统功能受损 2. 肝功能严重障碍 3. 血液高凝状态 4. 微循环障碍
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1. 单核巨噬细胞系统功能受损
长期过量使用 糖皮质激素
反复感染 严重肝疾病
损害 Mo/Mf 系统功能 不能 清除促凝物质
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红细胞通过纤维蛋白网
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第五节
DIC的防治原则
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• 防治原发病 • 改善微循环
扩容解痉，抗血小板（阿司匹林） • 建立凝血-纤溶新的动态平衡
高凝和消耗性低凝期：抗凝剂 继发性纤溶亢进期：抗纤溶治疗
慎用或不用抗凝剂 恢复期：补充凝血物质
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• 1. 掌握DIC的概念、发病机制、影响DIC发 生发展的因素
抗凝血系统
抗凝
纤溶 纤溶系统
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纤溶系统
• 纤溶酶原激活物(PA) • 纤溶酶原 • 纤溶酶 • 纤溶酶原激活物抑制物(PAI)
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Ⅻ HMWK
前尿激酶
内皮细胞 激肽释放酶原
激肽释放酶
tPA (+)
纤溶酶原
(+)
(-)
PAI (-)
凝血酶
uPA
(+) 纤溶酶
纤维蛋白(原)
FDP
纤溶系统的激活与抑制
酸中毒
损伤内皮细胞 凝血因子酶活性
pH 肝素抗凝活性
血小板聚集性
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4. 微循环障碍
休克导致微循环障碍 巨大血管瘤时微血管血流缓 慢，出现涡流 低血容量时，肝肾抗凝和纤 溶功能受损
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第三节
DIC的分期和分型
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分期
凝血因子广泛激活 微血栓形成
高凝状态
(1)高凝期 (2)消耗性低凝期 (3)继发性纤溶亢进期
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分型
按发生速度
发生时间 常见原因 临床特点
急性 休克、出血，恶化迅速
亚急性 微血栓形成， 出血
慢性 轻微或缺如
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第四节
DIC的功能代谢变化
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DIC 可导致四大后果: 1. 凝血与抗凝功能紊乱 --------------- 出 血 2.微循环障碍----------------------------- 休 克 3. 多器官功能障碍 ---------------------- MOD 4. 微血管病性溶血 --------------------- 贫 血
胰蛋白酶
斑蝰蛇毒 锯鳞蝰蛇毒
促凝物质
（肿瘤细胞）
激活凝血酶原 激活FX
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严重感染引起DIC的发病机制
1 感染时产生的细胞因子作用于内皮细胞可使TF 表达增加；而同时又可使内皮细胞上的TM、HS 的表达明显减少
2 内毒素可损伤血管内皮细胞，同时释放血小板 激活剂，促进血小板的活化、聚集。
3 白细胞激活可释放炎症介质，损伤血管内皮细 胞
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3. 血细胞受损，释放促凝物质入血
异型输血、疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 RBC 释放大量ADP 激活血小板
大量破坏 膜磷脂浓集凝血因子
白血病放、化疗 大量破坏 WBC
内毒素, IL-1, TNFa 激活 释放TF
胶原、凝血酶、ADP等 血小板 粘附激活
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4. 其它促凝物质入血
（急性坏死性胰腺炎）
Ca 2+
Ca 2+
稳定的纤维蛋白多聚体(纤维蛋白)
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内源性凝血系统 Ⅻ因子激活方式：
固相激活： 带负电荷物质与Ⅻ接触而激活 胶原、基底膜、细菌内毒素
酶性激活： 酶使Ⅻ蛋白缬AA和精AA之间 的链裂解
激肽释放酶、纤溶酶、胰蛋白酶
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外源性凝血系统： 主要作用 组织因子(tissue factor, TF)
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凝血－抗凝失衡与DIC
正常凝血－抗凝平衡
凝血因子和 血小板广泛激活
高凝状态 广泛微血栓
凝血因子和 血小板消耗
继发性纤溶
器官功能障碍
休克
低凝状态 广出泛血出血
贫血
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第一节
原因和发病机制
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常见原因
严重感染 最常见
恶性肿瘤（消化、生殖系统肿瘤，白血病） 组织损伤（挤压伤、大面积烧伤、肝脑肺手术） 产科疾病（胎盘早剥、羊水栓塞，宫内死胎）
D-二聚体
纤维蛋白多聚体
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MOD 血液灌流 / 缺血-再灌注损伤 WBC激活 / 炎症介质
组织缺血、局灶性坏死
MOD 肺、肾、脑、心、肝
肾上腺、消化道
多器官功能障碍常为DIC的主要死亡原因.
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肾皮质坏死 Waterhouse-Friderichsen syndrSohmeehan’s syndrom