中医基础理论+四诊：阳明病
第三编阳明病篇1阳明病概说
第三编阳明病篇1阳明病概说第一章阳明病概说阳明病是伤寒里病位的阳性病理过程。
所谓里，是指由于伤寒病因而发生的病理反应的胃肠组织。
仲景在伤寒中对胃肠的病理反应称里病，其用意是很明确的，这不仅是胃肠居身体的“里”面，而与“表”相对而言。
同时，就阳明病的症状来说，有局部的症状，如胸中痞硬、愠愠欲吐、腹满硬疼、不大便、心烦、不能食、谵语等等；有全身的症状，如发热恶热、日晡潮热、蒸蒸汗出、身重等等。
然而这些症状都是阳明病的枝枝节节，其根结是在胃肠。
但又不能严格区分何者在胃何者在肠，所以概言为“里病”倒是非常妥当而且很严密的。
更进一步说，胃和肠无论在生理上或病理上总是相互影响的一个整体，如《素问·灵兰秘典》说：“胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传导之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉。
”它们是组成饮食出入消化吸收的一个不可分割的整体。
在现代医学中，巴甫洛夫的高级神经学说对消化系统的研究证明，消化器官各部分彼此之间有着极为密切的联系：口腔的消化影响胃的分泌活动，胃的分泌活动又影响肠的功能。
反之，肠的消化障碍也影响胃的活动。
这是借助于神经调节而形成的整体关系。
胃肠在生理功能上的相互影响，在组织上一管相联，在血液循环上一脉相通。
以及在接受其内容物的影响等，决定了它们在伤寒病理过程中不可分割的病理关系。
所以仲景对胃肠等消化器官概称为“胃家”、为“里”是有着科学根据的。
“里”与“表”作为一个病位概念，是中医在长期的医学实践中形成的。
它们最早见于《内经》，但形成完整的明确的病位用于临床辨证是在伤寒中完成的。
如果我们对阳明病认真地研究一下就会知道，用胃或肠来作阳明病位都不能概括，即使胃肠并用也并不能成为一个严密的病理部位。
而仲景所用的“胃家”，“里病”，粗看似乎是一个缺乏准确性的病位，但实际上却是一个异常严密的阳明病理反应的病域范围。
根据什么说阳明病位是“里”呢？可以从两方面看，一是仲景在《伤寒论》文中的指示；二是阳明病理。
《中医诊断学》学习笔记：六经辩证之阳明病证
《中医诊断学》学习笔记：六经辩证之阳明病证阳明病证，是指太阳病未愈，病邪逐渐亢盛入里，内传阳明或本经自病而起邪热炽盛，伤津成实所表现出的临床证候。
为外感病的极期阶段，以身热汗出，不恶寒，反恶热为基本特征。
病位主要在肠胃，病性属里、热、实。
根据邪热入里是否与肠中积滞互结，而分为阳明经证和阳明腑证。
阳明经证：阳明经证，是指阳明病邪热弥漫全身，充斥阳明之经, 肠中并无燥屎内结所表现出的临床证候。
又称阳明热证。
【临床表现】身大热，大汗出，大渴引饮，脉洪大；或见手足厥冷，喘促气粗，心烦谵语、舌质红、苔黄腻。
【证候分析】本证以大热、大汗、大渴、脉洪大为临床特征。
邪入阳明，燥热亢盛，充斥阳明经脉，故见大热；邪热熏蒸，迫津外泄故是大汗；热盛煎熬津液，津液受损，故出现大渴引饮。
热甚阳亢，阳明为气血俱多之经，热迫其经，气血沸腾，故脉现洪大；热扰心神, 神志不宁，故出现心烦谵语；热邪炽盛，阴阳之气不能顺接，阳气一时不能外达于四末，故出现手足厥冷，所谓“热甚厥亦甚”正是此意; 舌质红、苔黄腻皆阳明热邪偏盛所致。
阳明腑证：阳明腑证，是指阳明经邪热不解，由经入腑，或热自内发，与肠中糟粕互结，阻塞肠道所表现出的临床证候。
又称阳明腑实证。
临床是症以“痞、满、燥、实”为其特点。
【临床表现】日哺潮热、手足汗出，脐腹胀满疼痛，大便秘结, 或腹中转失气，甚者谵语，狂乱，不得眠，舌苔多厚黄干燥，边尖起芒刺，甚至焦黑燥裂。
脉沉迟而实；或滑数。
【证候分析】本证较经证为重，往往是阳明经证进一步的发展。
阳明腑实证热邪型多为日哺潮热，即午后三至五时热较盛，而四肢禀气于阳明，腑中实热，弥漫于经，故手中汗出；阳明证大热汗出；或误用发汗使津液外泄，于是肠中干燥，热与糟粕充斥肠道，结而不通，则脐腹部胀满疼痛，大便秘结；燥夭内结，结而不通，气从下夭，则腹中夭气频转。
邪热炽盛上蒸而熏灼心宫，出现谵语，狂乱，不得眠等症。
热内结而津液被劫，故苔黄干燥，起芒刺或焦黑燥裂。
中医学—阳明病辨证论治
二诊时患者：面色潮红，壮热汗多，自述口干、纳差、夜寐不实。 苔脉同前。
郑某某，女，26岁。住院号5469。
细辨之，患者伤津之象虽显，但主在邪热炽盛，邪热不去， 正气难安。故改用白虎加人参汤。药用：党参25g，生石 膏（先煎） 30g，知母10g，生甘草6g，败酱草15g，连翘 10g，陈皮5g。2剂。
王某，男，36岁，建筑工人。
辨证为暑天炎热，在外作业，暑热内迫，燔灼阳 明，闭窍耗液。
故投白虎加人参汤以清暑泄热，益气生津。处方： 西洋参10g，生石膏(先煎)80g，肥知母15g，粳米 30g，甘草6g，水煎服。
另灌服安宫牛黄丸1粒。1剂后身凉、脉静、汗止、 神清，然频欲饮水，原方再投1剂而愈。
发黄证 血热证
清法
下法
温胃降逆 润法
清热利湿 于寒湿中求之 凉血散血 破血逐瘀
五、阳明病预后
上迫肺脏 1.阳明热、实之邪：不传他经，清、下论治
下劫肝肾 2.阳明病过用清下：传为太阴
第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲 二、阳明病病因病机 三、阳明病脉证
一、阳明病提纲
[原文180条] 阳明之为病，胃家实是也。 [讲析]
（一）白虎汤证
辨证要点：身热、汗自出、不恶寒反恶热、 心烦、舌干、口渴等；若重者，腹满，身重， 难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，自 汗出，或厥，脉浮滑；但无阳明里实
病机：无形邪热炽盛，充斥表里 治法：辛寒清热 方药：白虎汤
白虎汤方
知母六两 石膏一斤（碎） 甘草二两（炙） 粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一
阳明病 发黄证 变证 血热证
阳明病概说
阳明病概说成因 1阳明经脉直接感邪，“正阳阳明” 阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里2太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明，太阳阳明3少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，少阳阳明4阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑病变部位1经络的角度来讲，它涉及到足阳明经2脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。
小肠腑的病变也包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内阳明的生理1足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。
2足阳明胃经络脾属胃，脾和胃相连，经脉相互络属，沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃3 足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹。
4胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。
肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。
受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。
脾和胃相表里，都属于中州。
纳化相依。
...................................................燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能气血化生之源，是人体的后天之本。
所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。
阳明病篇概说纲要本证
第一节 阳明病纲要
(一)阳明病提纲
2.胃家实包括阳明热证与阳明实证两证。 ⑴阳明热证是燥热之邪未与有形积滞相结合，而弥漫全身，为有热无 积之无形实邪。 ⑵阳明实证是燥热之邪与宿食等相结合，形成燥屎，而阻塞于肠道， 为有热有积之有形实邪。 3.作为提纲的意义。 ⑴揭示了阳明病里热实的证候特征，反映了阳明病的基本病理变化， 即“胃家实”。 ⑵本篇中凡称“阳明病”者，多属胃家实；凡称“胃家实”者，则必 属阳明病。
阳明病篇概说纲要 本证
概要 阳明病概说
1.阳明生理 阳明，是指手阳明大肠和足阳明胃而言，且与手太阴
肺、足太阴脾互为表里。手阳明经脉，从示指（原称食指) 外侧循臂，上颈至面部。足阳明经脉，起于鼻梁凹陷处两 侧，络于目，从缺盆下循胸腹至足。二者经脉相连，其腑 相通，生理功能十分密切。
胃主燥、主降、主受纳、腐熟水谷；脾主湿、主升、 主运化转输。大肠主传导糟粕，有赖肺气的肃降和津液的 输布。阳明、太阴彼此协调，相济为用，共同完成水谷的 受纳、腐熟、运化、吸收功能。如此则水谷精微物质得以 供养全身，而化生气血。故阳明有“多气多血”之说。
概要 阳明病概说
5.阳明病证治分型 ⑶阳明病变证
①湿热发黄证 湿热并重——茵陈蒿汤证 热重于湿——栀子柏皮汤证 湿热兼表——麻黄连轺赤小豆汤证
②寒湿发黄证——于寒湿中求之 ③蓄血证——抵当汤证 ⑷阳明病辨证：阳明中寒证——吴茱萸汤证
概要 阳明病概说
6.阳明病治则治法
阳明热证——清法为主。以白虎汤为代表方。 阳明实证——下法为主。以调胃承气汤为代表方。
概要 阳明病概说
2.阳明病理
病邪侵袭阳明，致使胃肠功能失常，邪从燥热之化。 且因邪正相争，其势激烈，邪实而正盛，故阳明病每多见 于外感病的邪热极盛阶段，其病变性质大多属里实热证。
阳明病证治
1、组成和方义
麻子仁二升 芍药半斤 枳实半斤（炙） 大黄一 斤（去皮） 厚朴一尺（炙，去皮） 杏仁一升 （去皮尖，熬，别作脂）
上六味，蜜和丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服。 渐加，以知为度。
《方言》差间知，愈也。
趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数， 浮涩相搏（摶-抟），大便则硬，其脾为 约，麻子仁丸主之。（247）
伤寒身黄发热，栀子柏皮汤主之。（261）
肥栀子十五（擘） 甘草一两（炙） 黄柏二 两
上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分温 再服。
用于湿热发黄，湿热未退，脾阳已虚，大便溏 薄者。
伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 （262）
麻黄二两（去节）连轺二两（连翘根是）杏仁四十个 （去皮尖） 赤小豆一升 大枣十二枚（擘） 生梓 白皮（切）一升 生姜二两（切） 甘草二两（炙）
临床应用：肝胆疾患所引起的急性慢性黄疸，如急性 黄疸型传染性肝炎、重症肝炎、黄疸出血型钩端螺 旋体病、新生儿肝炎综合征、胆道感染、胆石症、 胆汁性肝硬化、急性胰腺炎等多种湿热黄疸。
重症日服4次药（2剂），持续用药使黄疸退净方能罢 手。茵、栀、黄三药同用，茵陈量30～100克，可加 板蓝根、柴胡、陈皮等解毒、舒肝、行气、和胃。 见中虚便溏改用栀子柏皮汤；兼表证改用麻黄连轺 赤小豆汤。中气已复，表证已解而黄疸尚在，仍用 茵陈蒿汤。
④关节疾病：合桂枝汤治疗热痹。
⑤过敏性疾病：皮肤瘙痒症、过敏性皮炎、药疹、 夏季皮炎、过敏性紫癜等，属血热或血燥生风者。
⑥其它疾病：如脑血管意外、高血压病、癫证、 产后高热、小儿哮喘等属阳明热炽所致者。
（1）组成和方义
知母六两 石膏一斤（碎，绵裹） 甘草（炙）二两 粳米六合 人参二两。 （三次治疗量）
4阳明病辨证总结
脾的功能为胃所约束（脾约）
津液输布失调
（肠道失以濡润） （但输膀胱）
大便干结
小便频数
【临床表现】
腹微满，或微痛，大便硬或难， 不更衣十日无所苦，小便多，饮食 如常，舌质红苔干。
【病因病机】 胃热津亏，腑气不通。
【诊断要点】 大便硬、大便难，腹微满。
❖【治疗】
滋液润肠，清热通便 麻子仁丸。 （麻子仁、白芍、杏仁、大黄、 枳实、厚朴、蜂蜜）
病因病机
❖阴虚有热，水热互结。
诊断要点
渴欲饮水，小便不利， 发热，脉浮。
治疗措施
❖育阴润燥,清热利水---猪苓汤
五苓散 去桂枝，白术 加阿胶，滑石
利水而不伤阴，滋阴而不敛邪
鉴别诊断
膀胱气化失常（蓄水）
五苓散证 猪苓汤证
脉浮发热 小便不利 渴欲饮水
病机
膀胱气化不行，水蓄于下 津伤热扰，水热互结于下
临床 应用
临床 表现
治则 方药
辨证 要点
❖1、临床表现：
身目俱黄，其色鲜明如橘子色，小 便不利，腹微满，但头汗出，剂颈而 还，身无汗，渴引水浆或便秘，舌红 苔黄腻，脉滑数或濡数。
❖3、治则方药： 清泄湿热退黄 茵陈蒿汤
（茵陈、栀子、大黄）
服药后二便颜色的变化
小便由红黄变淡 大便由白变黄 再开几付巩固！！！
气
渴欲饮水
育
小便不利
阴
脉浮
利
水
鉴别点 病在上焦 病在中焦
病在下焦
第二部分 有形邪热证
❖学习要求：
熟悉有形邪热证的概念及主 要表现，掌握三承气汤证、麻 子仁丸证的辨治。
1、概念
有形邪热证是指邪热内 盛与肠中糟粕相搏而形成的 燥屎内结证，又称“阳明病 实证”。
阳明病本证阳明病实证
阳明病本证阳明病实证什么是阳明病？中医学将疾病分为寒病、热病、温病、燥病、湿病、风病、火病七大类，其中热病是病邪最常见的类型之一。
热病包括太阳病、少阳病、阳明病三类。
其中，阳明病源于“夏热而生，病热而成”，其致病因素主要为外邪入侵，内经不调，饮食积热等。
阳明经为一经脉，是人体三经之一，由手阳明大肠经和足阳明胃经构成，主要负责人体的消化和排泄工作，调整体内外部环境的水分代谢平衡。
如果饮食不当或其他原因，导致人体阳明经气血失调，便容易形成阳明病。
常见的阳明病症状包括发热、口渴、失眠多梦、便秘慢性等。
由于阳明经的特殊位置和作用，导致阳明病不仅局部症状明显，全身表现也比其他热病更为严重。
阳明病本证及其病因病机阳明病本证是指阳明病的基本症状和病理变化，主要表现为口渴、便秘、尿黄、大便干结、腹胀等。
阳明经是人体气血运行的中心，主管机体的水液代谢和温热调节，具有着重要的生命力学意义。
阳明病本证的病因主要为饮食积热和清阳上亢，病机为阳明经气血流失、盛火妄行。
临床表现为烦渴欲饮、大便秘结、小便赤黄等。
阳明病实证是指阳明病在不同季节、不同病程、不同脏腑互动和情志影响下发生的不同表现和病理状态，主要分为表型、腑实型、气滞型、湿盛型和热盛型等。
它们的临床表现各异，但都与阳明病本证病因病机有着密切的关系。
阳明病实证的临床表现表型阳明病实证的表型病因主要与节气、气候和生活习惯有关，临床表现为口渴、发热、汗出、小便短赤、大便秘结、面红目赤、咳嗽等。
表型阳明病治疗以清热解毒为主。
腑实型阳明病实证的腑实型病因主要与阳明经脏腑、五脏六腑不同感染和损伤有关，临床表现为高热、口渴、胸闷、胁痛、腹满、干呕等。
腑实型阳明病治疗以和血滋阴为主。
气滞型阳明病实证的气滞型病因主要与情志不畅、久坐或久卧、饮食不节有关，临床表现为胸胁胀痛、四肢困重、口干不渴、大便秘结、溲赤等。
气滞型阳明病治疗以疏肝理气为主。
湿盛型阳明病实证的湿盛型病因主要与气候潮湿、居住环境不干燥有关，临床表现为胸闷、身重、四肢不爽、大便难行、腥臭味重，湿盛型阳明病治疗以利水渗湿、清热解毒为主。
中医学“六经病证”——阳明腑证
中医学“六经病证”——阳明腑证
一、阳明病证
阳明病证是指外感病发展过程中，病邪内传阳明而致，多系阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证。
其特点是阳热炽盛，属里实热证，为邪正斗争的极期阶段。
故将其主要病机简要概括为“胃家实”。
由于其邪热内实的病机不同，临床又分为阳明经证和阳明腑证。
二、阳明腑证
阳明腑证指邪热内炽阳明之腑，并与肠中相搏，燥屎内结，阻滞肠道所表现的证。
证候表现：日潮热，手足然汗出，脐腹胀满硬痛而拒按，大便秘结不通，甚则谵语、狂乱、不得眠，舌苔黄厚干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉迟而实或滑数。
证候分析：多因阳明经证江多误用汗法，使津液外泄，以致热邪与肠中燥屎互结，腑气不通而成。
阳明经气旺于日晡，实热弥漫于经，邪正相争更剧，故潮热日晡尤甚；故四肢濈然汗出；邪热与糟粕互结肠中，腑气闭阻不通，战脐腹胀满硬痛而拒按，大便秘结；邪热炽盛，上扰心神，轻则不得眠，重则见谵语，甚至狂乱不了；邪热内结而津液被劫，故舌苔黄厚干燥，边尖芒刺，甚则焦黑燥裂；邪热与燥屎内结于肠，脉道壅滞，故见脉沉迟而实，若邪热迫急，结而不甚，亦可见脉滑数。
辨证要点：潮热汗出，腹满硬痛，大便秘结，苔黄燥，脉沉实。
阳明经证和阳明腑证均为里实执证，但邪入阳明，弥漫全身，往往先出现阳明经证，邪热持续亢盛，消烁津液，继而导致肠燥便结，最终形成阳明腑证。
故阳明腑证的病情较阳明经证为重。
一般临床所见阳明病腑证多于经证，因为经邪弥漫不能久留，腑邪内结则聚而不行，故张仲景以“胃家实”为阳明正病。
同学们，上课啦！阳明病提纲开讲！
同学们，上课啦！阳明病提纲开讲！阳明病是里证、实证、热证（阳明病有里实热证，还有里虚热证。
比如竹叶石膏汤，竹皮大丸都是属于阳明里虚热证），也就是里阳证。
阳明病与太阴病互为表里（太阴为里证、虚证、寒证）。
一、必要条件1、胃家：不仅包括西医解剖中的胃，还包括整个胃肠系统，甚至包括脑和神经系统，因为肠内燥屎内结引起高热，严重的高热可引起狂躁、脑神经错乱，出现精神失常的表现。
2、实证：相对于虚证的状态（实证：腹胀拒按、烦躁、高热、谵语等症状）。
二、补充条件1、寒与热：不恶寒但发热或是高热（阳明外证之白虎汤有背微恶寒）。
2、汗：爱出汗，多汗，大汗（尤其阳明外证→白虎汤）。
3、头身：一般无症状，或是烦痛。
4、二便：大便干、干燥不通，大便难下；小便淡黄、浓黄或黄赤。
5、舌质舌苔：舌质红或是淡红，舌苔薄黄→干黄→黄燥→舌苔焦黑。
6、饮食：饮食正常或亢进。
7、口味：燥或苦（阳明湿热）或口气臭秽，口不仁。
8、口渴：口渴或大渴，喜饮冷水，饮水量大，饮水能解渴；太阴病不喜饮水或饮热水，饮热不多，不想下咽，饮水不能解渴，这是阳明与太阴病的鉴别点。
9、脉象：洪大、洪数、洪滑。
三、体质辨证阳明证，多见于石膏体质（烦躁，发热，高热）或大黄体质（肌肉丰满、食欲旺盛大便秘结、口唇红、舌苔多厚，黄腻）或黄连体质（干瘦多火，目光有神，言多，舌红少苔）。
四、分类1、阳明内证：各类承气汤，烦躁、腹胀不通、潮热、大便不通、谵语、狂躁。
2、阳明外证：白虎汤/白虎加人参汤，表现为高热、发烧、出汗，背恶寒、大烦渴、大饮。
3、阳明湿热证：茵陈蒿汤/栀子柏皮汤，胸肋苦满，口苦、面黄，身黄，小便黄、大便不通，人困倦，皮肤油腻，舌质红舌苔黄腻。
4、阳明瘀热证：桃核承气汤、大黄牡丹汤、抵当汤等方子：面黑，舌苔紫暗，胸满，脉涩，疼痛处固定不移，月经紫暗有块，言胸满。
5、阳明中风证：白虎汤。
身热汗自出，不恶寒，反恶热，口渴欲饮水，脉洪滑。
五、代表药物石膏、大黄、知母、防己、黄芩、黄连、黄柏、芒硝、连翘、茵陈。
什么是阳明病证
什么是阳明病证
阳明病证是指伤寒病发展过程中，阳热亢盛，胃肠燥热所表现的证候。
其性质属里实热证，为邪正斗争的极期阶段。
本证多因太阳经证不解，内传阳明化热而成。
或因少阳病失治，邪热传入阳明而成；或因素体阳盛，初感外邪便入里化热所致。
【临床表现】身热，不恶寒，反恶热，汗自出，脉大。
阳明的生理和病理阳明，有阳气旺盛的涵义，是少阳、太阳阳气发展的高峰阶段。
可见，阳明是阳热之气旺盛到了极点的恶象征。
实际上"阳明"只是一个代名词，其内容所指是包括脏腑（胃、肠、脾、肺）、经络（手足阳明、手足太阴）、气化等在内的高度综合体，这个综合体的主要生理是：保证气血精微的生化，协调全身气机的升降，发挥"后天之本"的作用，以维持人的生命功能。
阳明病的成因有三：一为太阳或少阳病失治，耗伤津液，邪热传于阳明；二为肠胃素热，燥热之邪以从其气，直反阳明；三为三阴病阳复太过，热邪亢盛，化燥成实而转属阳明。
其发病的根据是素蕴燥热，发病的条件是失治或误治，伤津化燥，邪热内传，外因通过内因而起作用。
阳明以燥气为本，在太阴湿气的制约下，相济为用，不致太过。
如果脾湿不足，或伤津化燥，都可导致燥气亢盛（胃肠燥热）而为阳明病。
若燥热之邪未于肠中糟粕搏结，而充斥于全身者，称
为阳明经证；若燥热之邪与肠中糟粕相结，则称为阳明腑证。
二者证侯性质均属里、热、实。
四辨阳明病脉证并治精品PPT课件
提要：调胃承气汤证证治
主症： 蒸蒸发热，心烦，甚则讝语，腹胀满。
病机： 阳明里热亢盛，肠胃结聚较轻
治法： 泻热通便
提要：调胃承气汤证
方药：调胃承气汤 大黄、芒硝、甘草
煎法：先煮大黄、甘草，冲化芒硝 服法： 1）顿服——泻热祛邪功效明显； 2）少少温服——泻下力较轻。
原文2：大承气汤证
二、阳明病中风、中寒之辨
190、阳明病，若能食，名中风；不能食，名 中寒。
191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利， 手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后 溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。
192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自 调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂， 濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并， 脉紧则愈。
208、阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者， 其身必重，短气腹满而喘，有潮热者， 此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者， 此大便已硬也，大承气汤主之； …… 209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与 大承气汤，不硬者不可与之。 ……
提要：大承气汤证
主症：
发热（潮热，以日晡潮热为典型），汗出 较多（手足濈然汗出）；汗出热不退；
提要：不典型的阳明病
1、阳明中风——偏实热——能食 2、阳明中寒——偏虚寒——不能食---禁下 3、湿热郁表
固瘕：脾胃虚寒的久泻，大便初硬后溏。 注意点：攻下宜慎。 1）表证未罢，阳明腑实未成，不宜攻下； 2）大便先硬后溏，不可攻下。
三、阳明病发黄及其他证候
提要：
阳明发黄的见症：无汗或汗出不彻，小便不利，心 中懊憹，身痒。
大便秘结（大便硬，或燥屎），严重者热 结旁流；
腹胀满痛（持续不减，多为绕脐痛），严 重者伴喘冒不得卧；
阳明病
45
第三节 阳明病辨证
【概述】 一、阳明病概念： 阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争 剧烈，邪热盛极的阶段，其性质多属里、热、 实证。
1
二、阳明生理
（一）阳明的阳气：阳气盛，正气旺， 位主里，又称二阳。 （二）阳明的脏腑：手阳明大肠和足阳 明胃。功能以降以通为用。
2
（三）阳明的经络：手阳明大肠和足阳明 胃与手太阴肺和足太阴脾相表里。 （四）阳明的功能：阳明属燥土，具有消 化水谷，化生气血的功能。故阳明的生理
大承气汤 31
①痞满燥实证(大承气汤证)：
【临床表现】日晡潮热，谵语，烦躁，腹部胀 满坚硬，疼痛拒按，甚至喘冒不得卧，腹中 矢气频转，大便秘结，或热结旁流，舌苔老 黄，甚则焦燥起刺，脉沉实或迟滑。 此证为燥屎内结，痞满燥实，四证俱备，属 阳邪亢极，阴津将竭. 宜用大承气汤峻下热结。
37
热结阳明 胃肠痞实
热实内结 腑气不通
泄热通便 消滞除满
小承气汤
热结不重，气血尚能运转
③燥实证（调胃承气汤证）
【临床表现】发热（蒸蒸发热）、濈然汗出、 心烦不安，腹胀满痛，不大便，舌红苔黄燥。
38
【证候分析】
太阳病汗吐下后 太阳邪热内传阳明 转属阳明 燥实内结
亡津液，胃中干燥
邪热上扰心神 阳明里热炽盛 邪热迫津外泄 阳明腑气不通 邪热消耗津液
壮热 不恶寒，反恶热 口渴引饮 大汗出 腹满 身重难以转侧
口不仁（言语不利，食不知味）
胃热熏蒸浊气上泛 邪热内盛上扰神明
面垢（面部油腻污浊） 烦躁不安、甚则神昏谵语 遗尿 脉洪大有力 舌红苔黄而干
热盛神昏，膀胱失约
邪热蒸腾气血 邪热内盛
怎样判定阳明病
怎样判定阳明病里证亦有阴阳二类，《伤寒论》谓为阳明者，即是里阳证；而谓为太阴者即是里阴证。
主提纲：第179条：阳明之为病，胃家实是也。
是说病邪充实于胃肠之里，按之硬满有抵抗者，即为胃家实。
阳明病的主要特点是胃家实，即实质是里实热。
这里亦是相对于太阴病是里虚寒说的，即证在里，排除里虚寒，则属阳明病。
结合《伤寒论》第6条可知，口渴、口干是阳明病的特点之一，亦当属胃家实。
这里要注意，经方的阳明病以胃家实为纲，言外之意，胃家虚寒不属阳明病。
又《伤寒论》所称胃是病位的概念，包括食管、胃、小肠、大肠等。
以是可知，《伤寒论》的阳明病不是经络、脏脑之属。
在临床判定阳明病，主要依据胃家实这一特征，即邪实于里呈里阳证者。
辅助提纲①第182条：问曰，阳明外证云何？答曰，身热，汗自出，不恶寒反恶热也。
阳明病有两种情况，即若热结成实，则即有胃家实的腹证(腑实证)反映；若热而不实，则只可见之身热，汗自出，不恶寒反恶热的外证。
这里应注意，热极于里者，势必迫于外，故阳明病则身蒸蒸而热，此与太阳病热郁于体表而翕翕发热者有别。
热蒸于里因使汗出，汗量多而臭味重，与太阳中风证的汗出量少而臭味轻者不同。
②《伤寒论》第6条：太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。
仲景在这里明确指出了“温病即发热而渴，不恶寒”。
又说“若发汗已，身灼热者，名风温。
风温为病，脉阴阳俱浮，自汗出，身重多眠睡，鼻息必鼾，语言难出”。
胡希恕老师注解本条谓：“温病虽然也发热、脉浮，形似太阳病，但太阳病热在表，但发热而不渴，且必恶寒。
今发热而渴不恶寒，是为热甚于里的温病”。
可知温病、风温不但皆属于阳明病的外证，而且更兼有热甚于内的里证。
更值得注意的是，风温的症状所述与第219条白虎汤方证相吻合，即不但有阳明外证，而且因阳明里热甚出现神志症状。
这就是说，张仲景在《伤寒论》把温病、风温归类于阳明病论治，伤寒与温病原本自明。
③《伤寒论》第180条：问曰，病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。
【经典】阳明病
【经典】阳明病阳明病，伤寒六经病之一。
为阳气亢盛，邪从热化最盛的极期阶段的伤寒。
证候性质属里实热。
一、临床表现简介《伤寒论》说：“阳明之为病，胃家实是也。
”“伤寒三日，阳明脉大。
”“阳明病外证云何?答曰：“身热汗自出，不恶寒，反恶热也。
”“伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状，若剧者，发则不识人，循衣摸衣，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，清者死，微者但发热谵语者，大承气汤主之，若一服利，则止后服。
”“阳明病，汗出多而喘者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。
”总结凡出现身热，汗自出，不恶寒反恶热脉大等证，就叫阳明病。
阳明病分经证和腑证二类；阳明经证是邪在胃中的病变；阳明腑证是邪在大肠的病变。
二、病理机制1．阳明经证：外邪入里化热，热与燥相合于胃中，以致消烁津液，出现身热、汗出、口渴引饮、脉洪大等。
2．阳明腑证：外邪人里化热，与大肠的燥热相合，以致津液被耗，燥结成实，阻滞于中，即产生潮热、谵语、便秘、腹满而痛、脉沉实等证。
三、中医诊断当其高热散漫之际，则以寒凉药清热为治，所以阳明经证主要用清法，可选用辛寒苦寒清解里热的方剂；若热与实结于大肠则以寒下药为治，急下存阴，争取时间，不使煎熬津液，所以腑证主要用下法，可选用苦寒泻下的方药。
1．阳明经证治法：阳明经证是里热蒸腾所致，表里俱热，所以治宜石膏汤。
2．阳明腑证治法：阳明腑证是邪热已与大肠糟粕搏结成实热证。
治疗的目的是排除燥实，清肃里热。
由于病变有轻重缓急的不同，所以阳明腑证的治法有三个方子：调胃承气汤为泻下缓剂，是治疗腑实初起，结而未实，或津液受损以燥热为主的证候，小承气汤是治疗腑实以痞满实为主；大承气汤是治疗腑实以痞满燥实为主。
“实则阳明，虚则太阴”，这是一句有实践经验的中医谚语。
阳明病可以转变为太阴病，也就是抗病力由强到减弱的表现，预后不良；太阴病也可以转变为阳明病，则表示抗病力由弱转强，预后佳良。
六经辨证：阳明病
六经辨证：阳明病
阳明病症是外感热病邪正斗争最激烈的阶段，病邪已由寒化热，病位也由表入里，主要在阳明经及肠胃，主要临床表现是身热，汗自出，不恶寒但恶热，不大便，腹胀痛等。
根据不同的临床表现，阳明病可分为以下几种类型。
1）阳明腑证：本证是里热炽盛，肠胃有实热之邪结聚所致的病症。
辨证注意点：本证为里实热证，抓住主要临床表现，尤以日哺潮热，大便不通为主要见症。
阳明病为邪正斗争最激烈的阶段，随着病程的进展，若正气出现不足，病邪亦逐步消退，可向少阳病发展。
2）阳明经证：本证是里热炽盛，热邪充斥阳明经所致的病证。
主要临床表现：壮热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴，脉洪大，舌红，苔薄白或薄黄。
也有归纳为“四大症”的，即身大热，大汗出，大烦渴，脉洪大。
病机分析：本证以热邪充斥阳明经为特征。
里热炽盛，热邪充斥阳明经故壮热；热盛迫津外泄则汗出；病邪已由寒化热，由表入里且里热炽盛，故不恶寒反恶热，不恶寒是区别太阳表证与阳明里证的主要标志；热盛伤津则烦渴；里热炽盛，邪正斗争激烈，故脉洪大，表示病还在继续发展；舌红，苔薄白或薄黄，均为邪在气分，里热炽盛的征象。
相似证候的辨别。
本证当与太阳中风证辨别，两者均有发热、汗出等症状，其主要区别是有无恶寒这一症状，恶寒者为表证未解属太阳中风证，不恶寒而反恶热者为本证。
辨证注意点：本证属里实热证，抓住主要临床表现“四大症”，在排除表证的前提下即可诊断。
阳明病总结
阳明病总结阳明病本质是里热，或兼湿，或兼瘀。
一、里热主症:1、脉滑、大、数等有余之象，口干，舌燥红、苔或黄；2、尿黄，思冷饮；3、蒸汗、汗多、手足心汗，或兼衄血；4、潮热、恶热，日晡所甚；5、烦躁、谵语，多日未便、腹痛拒按，躯体单侧痛，头阙上痛等。
上述诸证，但见一证即是。
里热的正治是清法或下法。
清法用于初期，下法用于进展期。
清法主用白虎汤，下法主用承气汤证系。
然禀赋有异，病有多变，医有明庸，失治、误治纷然。
阳明病成因因为凡阳证必热，热则伤津耗液，故直接导致汗腺、体温、大小便异常。
根据病理演变，可分为(一)、疾病的正常病程:太阳→少阳→阳明，或者太阳→阳明，或者少阴→阳明。
(二)医疗失当1、发汗太过，体液丧失太多。
2、表证误下，致协热利，葛根芩连汤证(实)、桂枝人参汤证(虚)。
3、下之过早:①邪热陷于上焦心中愠愠欲吐，吐后稍舒者，瓜蒂散证。
虚烦不得眠者栀子豉汤证系。
饥而食不下，为痞证；素体阳热则按之自濡、或面微潮红者，三黄泻心汤证；素体虚寒者，陷于阴证，半夏泻心汤系。
若与痰饮合邪者，排脓散证、小陷胸汤证、葶苈大枣泻肺汤证等。
若与水湿合邪者，己椒苈黄丸、大陷胸丸汤证、十枣汤证。
②陷于中焦:较轻浅，仅烦渴，白虎加人参汤证。
③陷于下焦:渴而小便不利、或便溏，猪苓汤证。
4、下不得法①下之过轻:病必反复、不除。
②下之过重，陷于阴证:便溏、或利，气短乏力；厌食、食亦不化，酌与理中汤、四逆汤救逆。
③误用溫法、汗法:“一逆尚引日，再逆促命期”也。
4、该下而未下，逐步伤津耗液，轻者腹痛不能俯曲、谵语，重者目睛直视、阳毒、不救。
二、兼湿主症:口干不欲饮，小便不利，有汗或无汗，身重乏力，发黄，热利下重或便溏，苔厚等。
正治:清热利湿，偏于发黄者用茵陈蒿汤或桂枝加黄芪汤、偏于热利者用白头翁汤、清热利湿用四妙散等。
三、兼瘀主症:舌有瘀斑、唇色紫暗，健忘，发黄，小便自利，大便或黑而易，或局部疼痛、麻木，或昼轻夜重等。
正治:逐瘀，酌用桃仁承气汤、大黄蛰虫丸、抵当汤、下瘀血汤。
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脉大等症状为特点。
9
3.辨证与治疗：
• 1）栀子豉汤证 • 【临床表现】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，手足温，饥不
能食，头汗出，胸中窒Байду номын сангаас心中结痛，苔薄黄。
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证候分析：
表证汗吐下失当 邪气入里化热
热扰心神
阳明热证误下后 胃中空虚
17
• 3）白虎加人参汤证 • 【临床表现】身热、汗出、口燥渴、欲饮水数升、舌上干燥而烦、
背微恶寒、时时恶风、小便短少、脉洪大来盛去衰。
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证候分析：
邪热熏蒸肌肤 邪热迫津外泄
邪热消耗津液
阳明邪热炽盛，
津气两伤
邪热上扰神明
津气受伤 汗出肌疏
身热
汗出
口燥渴、欲饮水数升 舌上干燥、小便短少
心烦 背微恶寒、时时恶风
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2）白虎汤证
• 【临床表现】身热，汗出，不恶寒反恶热，烦渴， 口不仁，面垢，腹满，身重难以转侧，甚则神昏、 谵语，四肢厥冷，遗尿，脉洪大。
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证候分析：
太阳病不解或治不得法 少阳病不解 素体阳气旺盛，外邪侵袭
邪入阳明外邪内热相合
阳明病
阳明气分 邪热炽盛
邪正相争 邪热熏蒸肌肤 邪热消耗津液 邪热迫津外泄 热壅阳明经脉 阳明热盛耗气 阳明热盛津伤 舌体经脉失养
2
三、阳明病理 （一）病因
感邪因素
风寒之邪化热入里 温热之邪直犯
素体津亏者
体质因素
素体阳旺者 素体有宿食者
汗法不当
治疗因素
吐、利小便
温燥太过
3
（二）来源：
太阳病 少阳病
若发汗，若下，利小便
本经 自病
素有胃热多渴
本有宿食 素为阳热
津液被耗，津亏火旺
感邪
邪热不解 与内热相合
夺津致燥
津液耗伤
胃热炽盛 胃肠热盛
口干舌燥，大渴饮引，且渴喜冷饮，伴发热 不恶寒
消渴、烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐， 伴小便不利
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• 4）猪苓汤证 • 【临床表现】渴欲饮水，小便不利，发热，舌质红，少苔，脉浮，
或见下利，心烦不眠。
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• 证候分析：
阳明无形邪热证
邪热内盛 热盛津伤
误下 阳明余热犹存，致津伤水热互结
下之 失当
内热炽盛
糟粕内结
三阴病
用辛燥药物过多或阳复太过
热（经）证 实（腑）证
阳明病
耗伤津液，津伤肠燥
4
• （三）病性：以里热实证为主，也有虚寒证。 • （四）病机：胃家实。（胃家实是仲景对阳明 病热证、实证病理机制的高度概括）。
• 胃家实有狭义、广义之分。
• 狭义胃家实------单指肠中燥实（屎）而言。
胃热熏蒸浊气上泛 邪热内盛上扰神明 热盛神昏，膀胱失约 邪热蒸腾气血 邪热内盛
壮热 不恶寒，反恶热 口渴引饮 大汗出 腹满 身重难以转侧
口不仁（言语不利，食不知味）
面垢（面部油腻污浊） 烦躁不安、甚则神昏谵语 遗尿 脉洪大有力 舌红苔黄而干
胃热炽盛，充斥内外
辛寒清热
白虎汤
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• 【病因病机】胃热炽盛，充斥内外 • 【诊断要点】身热，汗出，不恶寒，反恶热，脉大。 • 【治疗措施】辛寒清热----白虎汤。
第三节 阳明病辨证
• 【概述】 • 一、阳明病概念： • 阳明病是外感病过程中邪入阳明，正邪相争剧烈，邪热盛极的阶
段，其性质多属里、热、实证。
1
• 二、阳明生理 • （一）阳明的阳气：阳气盛，正气旺，位主里， 又称二阳。 • （二）阳明的脏腑：手阳明大肠和足阳明胃。 功能以降以通为用。 • （三）阳明的经络：手阳明大肠和足阳明胃与 手太阴肺和足太阴脾相表里。 • （四）阳明的功能：阳明属燥土，具有消化水 谷，化生气血的功能。故阳明的生理特点：喜 润恶燥，以降为顺。
程度轻微， 局部可见， 阵发而作
热盛鼓动血脉，津伤脉 道不充，气伤推动乏力
脉洪大来盛去衰
辛寒清热，益气生津
白虎加人参汤
19
• 【病因病机】胃热炽盛，气津两伤 • 【诊断要点】身热，汗出，渴欲饮水数升，口干舌燥，背微恶寒，
时时恶风，脉洪大来盛去衰。 • 【治疗措施】辛寒清热，益气生津，方用白虎汤加人参汤。
•
“胃家”---泛指胃与大肠而言。
• 广义胃家实
无形之邪热。
•
“实”---即邪气盛实
•
有形之实滞。
5
• （五）阳明病主症
无形邪热证
胃热炽盛 邪热互结
薰蒸肌肤 迫津外泄 津液被耗，不能上承于口
身大热 汗出 口渴
蒸腾气血，脉道扩张，血流加快
脉大
阳
明
燥屎结实，阻遏气机
腹满、腹痛、便闭
病
胃肠热盛 有形邪热证 津伤肠燥
润导法
灌肠疗法
血热证 虚寒证
茵陈蒿汤证 栀子柏皮汤证 麻黄连翘赤小豆汤证
7
• （七）治疗原则：主要是清、下二法。 • （八）、治疗禁忌：发汗、吐、利小便 • （九）、阳明病传变预后：
太阳病
痊愈
少阳病
阳明病
太阴病
三阴病
死亡
8
一、阳明邪热证
• （一）无形邪热证 • 【概述】 • 1.概念：阳明无形邪热证是指无形邪热炽盛，而无肠中燥屎结聚
栀子豉汤证
热实结胸证
心中结痛 心下痞硬
病机 症状 治法
无形邪热留扰胸膈 热邪与痰水相结于胸膈胃脘
心烦懊憹，不疼痛，或虽微 痛而不硬满，按之疼痛则减
膈内拒痛，或心下痛，按之石硬，甚 者从心下至少腹硬满而痛不可近
清宣郁热 泻热散结，攻逐水饮或清热涤痰开结
13
• 【辨证思路】 • 首辨病因： • 次辨病性： • 再辨病位： • 最后明确审证要点：
糟粕内结
腑气不通，邪热下 无出路，外蒸肌肤
热盛灼阴而致阴 伤火炽，上扰神明
气机郁遏，血脉不 畅，气血不能外达
日晡潮热，手 足濈然汗出
谵语，烦躁
脉沉而有力
6
• （六）证候类型：
栀子豉汤证
上宣
无形邪热证（热证经证） 白虎汤及白虎加人参汤证
中清
猪苓汤证
三承气汤证
下泄
有形邪热证（实证腑证） 脾约证
阳明病 湿热证
邪热郁留胸膈
余热留扰
阳明腑实下后余 热未尽
气机不畅
虚烦不得眠 反复颠倒
手足温，饥不 能食，头汗出
心中懊憹 胸中窒或 心中结痛
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• 【病因病机】邪热留扰胸膈，郁而不宣。 • 【诊断要点】虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹， 或胸中窒，或心中结痛。 • 【治疗措施】 治宜清宣郁热，方用栀子豉汤。
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【鉴别诊断】
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【鉴别诊断】
太阳中风证 阳明无形邪热证
发热 汗出
病机
症状 特点
阳明无形邪热证 太阳蓄水证
口渴
病机 症状
卫阳与邪相争，营阴外泄
阳明里热炽盛 热在肌表，翕翕发热与恶寒并见，脉浮漐漐微似有 汗，汗出量少皮肤潮湿湿润
里热向外蒸腾，蒸蒸发热，不恶寒脉大 邪热迫津外泄，故汗出连绵不断，量多
内热炽盛，耗伤阴津 膀胱气化不行，津不上承