有限空间安全作业证(式样)
受限空间作业证(样本)
.受限空间作业证编号：0001申请单位申请人受限空间名称作业内容介质作业人员监护人作业负责人作业期限年月日时始年月日时止涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人风险及措施执行第条补充：风险及措施编制人风险及措施审核人审批人年月日时作业完成反馈作业负责人签字车间意见：检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人1 隔绝不可靠①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业证》。
②拆除相关管线。
2 机械伤害办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
5 通风不良①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
6 未定时监测①作业前30min内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
7 触电危害①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
8 防护措施不当①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
10 监护不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；.②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
11 应急设施不足或措施不当①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时,救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
有限空间作业许可证参考模板范本
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：来自签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
有限空间安全作业证
8.作业现场有易燃物，易发生燃 将易燃物清理干净，用石棉布封堵盖严。 烧爆炸 使用防爆工具作业，禁止穿带钉鞋进入作业现场 9.作业产生火花发生燃爆 。 10.需要用火作业 11.电气设备、照不防爆，会 引燃可燃物 12.作业场所潮湿、有滴水，且 可能有可燃气体侵入 13.作业现场上下通行不畅 14.监护人看不到作业人员作业 15.装过可燃有毒液体、气体的 有限空间 16.补充安全措施 办理用火作业票。 使用防爆工具、防爆电气设备、照明灯具，禁止 穿带钉鞋进入作业现场。 穿阻燃耐潮防护服。 建立通道，搭设上下梯子。 作业人员与监护人确定联络信号，随时联 络。 每30分钟检测可燃、有毒、氧气的含量，记录背 附，发现异常立即停止作业。 制定有限空间作业应急处置方案；加强岗前有限 空间作业安全教育、培训。 本人 日期： 日期： 日期： 年 月 年 年 日 月 月 日 日
年
月 年
日 月 日 时 分
本表格一式三份，施工作业人员、监护人员、公司各一份。每月20日前交予安保办作统一存档。
各级人员确认安全措施签名 确认上述安全措施已落实。 申请人： 本人确认上述安全措施已落实。 监护人： 本人确认上述安全措施已落实。 作业负责人：
申 请 人
我已阅读此安全作业证规定的条件并将遵守之，此工作完工后将告知批准人。 签名： 日期：
批 上述所有措施已现场审核落实。 准 签名： 人 安全监护人 工作完成，现场恢复，工作证终止。 签名：
广州市华信纸业有限公司有限空间安全作业证
编号：
此 申请单位： 栏 工作内容： 填 由 施工单位(部门)： 写申 请 作业负责人： 人 作业时间： 检测时间 年 月 检测点
安全监护人： 日 时 分至 年 有毒气体、窒 氧气浓度 息性气体 （ ）浓度
受限空间作业证(样本)
编号：0001受限空间作业证受限空检查验收人意见：负责人签字：负责人签字：申请单位申请人作业内容间名称介质风险分析及安全措施序号风险分析安全措施确认人①与该设备连接的物料、蒸汽、氮气管线使用盲板隔断，并办理《抽堵盲板作业作业人员监护人负责人作业期限年月日时始年月日时止1 隔绝不可靠2 机械伤害作业证》。
②拆除相关管线。
办理设备停电手续，切断设备动力电源，挂“禁止合闸”警示牌，专人监护。
涉及相关（单位）部门时间分析项目标准分析结果分析人3 置换不合格置换完毕后，取样分析至合格。
4 氧气不足设备内氧含量达18～21％。
①打开设备通风孔进行自然通风。
②采用强制通风。
风险及措施风险及措施编制人补充：执行第条风险及措施审核人5 通风不良6 未定时监测7 触电危害③佩戴空气呼吸器或长管面具。
④采用管道空气送风，通风前必须对管道内介质和风源进行分析确认，严禁通入氧气补氧。
⑤设备内温度需适宜人员作业。
①作业前30min 内，必须对设备内气体采样分析，合格后方可进入设备。
②采样点应有代表性。
③作业中应加强定时监测，情况异常立即停止作业。
①设备内照明电压应小于等于36V，在潮湿容器、狭小容器风作业应小于等于12V。
审批人年月日时作业完成反馈②使用超过安全电压的手持电动工具,必须按规定配备漏电保护器。
①在有缺氧、有毒环境中，佩戴隔离式防毒面具；②在易燃易爆环境中，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具，不准作业负责人签字车间意见：8 防护措施不当穿戴化纤织物；③在酸碱等腐蚀性环境中,穿戴好防腐蚀护具扒渣服耐酸靴耐酸手套护目镜。
9 通道不畅设备进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。
精品文档，欢迎下载10 监护不当应急设施不足11 或措施不当①进入设备前，监护人应会同作业人员检查安全措施统一联系信号；②监护人随时与设备内取得联系，不得脱离岗位；③监护人用安全绳拴住作业人员进行作业。
①设备外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的急救用品；②设备内事故抢救时, 救护人员必须做好自身防护方能进入设备内实施抢救。
受限空间安全作业证样式
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《受限空间安全作业证》样式
申请单位 申请人 作业证编号
受限空间所属单
位 受限空间名称 作业内容
受限空间内原有介质名称
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日
时 分止
作业单位负责人
监护人
作业人 涉及的其他特殊
作业 危害辨识
分析
分析项目 有毒有害介质 可燃气 氧含量
时间
部位 分析人
分析标准
分析数据
序号 安全措施
确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析
2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧。
有限空间作业证模板
有限空间作业证模板-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KIIXXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
有限空间作业证模板
XXXX有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1 有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3 通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4 气体含量监测4.1 作业前30分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每2h监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过30分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5 个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
5.4 在产生噪声的有限空间作业时，应配戴耳塞或耳罩等防噪声护具。
有限空间作业许可证模板
A生效日期有限空间作业许可证A生效日期签名签名日期 & 时间日期 & 时间进入有限空间许可证的申请有限空间作业：指在进出口较为侠窄有限的固定工作场所进行的作业。
（例子包括密闭设备：如贮罐、车载槽罐、反应塔（釜）、压力容器、锅炉等；地下有限空间：如地下管道、暗沟、隧道、废井、化粪池、下水道等；地上有限空间：如储藏室、发酵池、垃圾站、冷库、粮仓、温室等）1.危险环境气体，如一氧化碳（CO）。
应特别注意那些比空气重的物质，如溶剂蒸汽。
2. 窒息性环境：1）氧气被另一种气体，如氮气2）通过化学反应消耗氧（如生锈，焊接）3. 被液体或自由流动的固体吞噬，例如颗粒或盐4. 在接近机械设备（如搅拌器等）工作5. 热应激6. 受伤或在紧急情况下无法逃脱1.进入之前，空间必须被锁定并挂牌：2. 危险能源的潜在来源包括电能、压缩空气及其它气体、液体（包括化学品、自由流动的固体、水），3. 在工作中，持续通风是必需的。
在消耗氧气的工作中是尤其需要的，例如焊接。
根据具体情况，通风可通过自然手段或以机械手段（吹气或抽吸）来提供。
切勿使用纯氧来提高空气质量。
1.作业人员必须携带气体监测仪并具有自动报警功能。
2. 氧气水平应保持在19.5％和23.5％3. 可燃气体浓度应保持在<10％的LEL。
4. 在特殊情况下，也未必能够获得合适的空气环境。
在这种情况下可能需要佩戴呼吸装置5. 如果是有爆炸性气体环境的危险，本质安全型设备应该被使用。
同样，在潮湿或灰尘较多的环境，必须使用专用设备。
作业许可证流程步骤阶段步骤描述主要责任人工作开始前1开展风险预知执行管理人2审查风险预知及认可安全的工作方式许可证签发人3执行许可证前的控制措施执行管理人4验证开许可证前的控制措施及决定工作是否可以开始许可证签发人5签发与接收作业许可证许可证签发人在工作中6在合适的监督下安全地执行工作执行管理人7完成工作与确认工作场所安全执行管理人工作完成后8关闭与确认接收许可证许可证签发人9执行收证后控制措施执行管理人现场检查(工作期间)名字时间签名建议许可证交接 (如果许可证签发人必须离开工作地点)接手的许可证签发人:我确认：a）我已经检查了工作区域，并与执行负责人、即将离开的许可证签发人审查了工作及风险；b）作业许可证上的控制措施是足以确保这项工作继续；c）我承担监督工作和关闭许可证的责任。
有限空间作业证
有限空间作业安全许可证有限空间内作业安全注意事项（作业证背面）1.有限空间作业指进入各类密闭/半密闭容器、管道、料仓、布袋除尘箱体、收尘器、加热炉/高炉/锅炉炉体或煤气柜、成品筒仓、煤粉仓、烟囱、污水处理坑井、地下室等内部的检查、检修、检测等作业。
2.安全隔离2.1 有限空间与其他系统连通的可能危及安全作业的管道、阀门、孔、洞等应采取可靠、有效的隔离措施。
2.2 有限空间带有搅拌器等动力设备时，应在停机后切断电源，上锁并加挂警示牌。
2.3 若有限空间内为有毒有害或易燃易爆介质或易导致窒息性的气体、粉尘等应采取置换，确保浓度合格。
2.4 有限空间内氧含量一般为 19.5%～21%，在富氧环境下不得大于 23.5%。
2.5 有限空间人员出入口应保持畅通。
3.通风3.1 打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气相通的设施进行自然通风，降低粉尘或有害气体浓度。
3.2 必要时可采取强制通风。
当采用管道送风时，送风前应对管道内介质和风源进行分析确认。
3.3 禁止向有限空间充氧气或富氧空气。
4.气体含量监测4.1 作业前 30 分钟内，应对有限空间氧气、煤气等气体采样分析，分析合格后方可进入。
4.2 采样点应有代表性，容积较大的有限空间，应采取上、中、下各部位取样。
4.3 作业中应定时监测，至少每 2h 监测一次，如监测分析结果有明显变化，则应加大监测频率；作业中断超过 30 分钟应重新进行监测分析，对可能释放有害物质的有限空间，应连续监测。
情况异常时应立即停止作业，撤离人员，经对现场处理，并取样分析合格后方可恢复作业。
5.个体防护措施5.1 在缺氧或有毒的有限空间作业，作业人员应佩戴隔离式防护面具或空气呼吸器，必要时应拴带救生绳。
5.2 在易燃易爆有限空间内作业，应穿防静电工作服、工作鞋，使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具。
5.3 在有酸碱等腐蚀性介质的有限空间作业时，应穿戴好防酸碱工作服、工作鞋、手套等护品。
GB30871-2014_八大特殊作业票证(模板) - 副本
指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内
3
作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品
4
已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号
5
已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场
6
夜间作业采用足够的照明
7
室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业
8
检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠
9
明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥
10
将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准
11
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离
12
人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准
13
利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装
有限空间安全作业证
申请单位
申请人
作业证编号
有限空间所属单位
有限空间名称
作业内容
有限空间内原有介质名称
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业单位负责人
监护人
作业人
涉及的其他特殊作业
危害辨识
分析
分析项目
有毒有害介质
可燃气
氧含量
时间
部位
分析人
分析标准
分析数据
序号
安全措施
确认人
1
对进入有限空间危险性进行分析
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
有限空间作业安全许可证
完工验收
年月日时分
作业单位验收人签名
生产单位验收人签名
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
11
其他补充安全措施：
危害识别
施工作业负责人意见
签名：
安全部门负责人意见
签名：签名：
区域负责人意见
签名：
公司领导审批意见
有限空间作业安全许可证
有限空间名称
编号
原有介质
主要危险因素
作业单位
作业内容
作业人员
监护人
填写人作业时间年月日 Nhomakorabea分采样分析
分析项目
氧含量
可燃气
有毒气体
分析人
分析结果
采样时间
序号
主要安全措施
确认人签名
1
作业前对进入有限空间危险性进行分析
2
所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
进入受限空间作业许可证样本
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
受限空间所在部门负责人
作业时间
年月日时分至年月日时分
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒气
分析人
分析结果
采样时间
序号
主要安全措施
落实
情况
1
作业前对进入受限空间危险性进行分析
2
所有与受限空间有联系的阀门、管Байду номын сангаас加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人
作业结束经验收后本作业单交安全员
进入受限空间作业许可证样本
进入受限空间作业许可证（存根）
编 号
申请单位／部门
申请人
受限空间名称
原有介质
危害识别
主要危险因素
检修作业内容
作业人
监护人
采样分析人
作业时间
年月日时分至年月日时分
.............................................................................
3
设备经过置换、吹扫、清洗、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩带空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具
7
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
8
有限空间作业安全许可证
有限空间作业安全许可证
第号重要提示：填写此表前，必须先看表下说明！年月日
说明：1.表中选择项，符合的打“√”；不符合或不需要的打“×”；
2.本许可证安全员存审批后的纸质版，监理单位留存一份；
3.安全员/作业所在单位负责人将填写完毕的本许可证，由监理工程师进行审批。
4.表内有“签字”字样的必须本人签字，其他栏内可以代写；
5.作业时间不许超过8小时，单次作业中断时间超过60分钟，应重新办理作业许可证。
有限空间作业安全技术交底表
2.本交底表和签字后的作业许可证由作业所在单位及监理单位存档（纸版）；
3.表中选择项符合或需要的打“√”，不符合或不需要的打“×”。
有限空间作业安全告知牌式样
膆（五）作业者应根据作业环 配备并使用合适的个体防护 品，如安全带（绳）、正压 绝式呼吸器等。
氧化碳 下限 12.5%
袅（六）必须安排监护者。 者应密切监视作业状况，不 岗。
加权平均容许浓度：20mg/m3 膄（七）发现异常情况，应
间接触容许浓度Leabharlann 30mg/m3报警，严禁盲目施救。
警急救电话：110、119、120
蚆
薈
危险性
蚆
严禁无关人员
羁 莂
进莇（入安一）全有严操格限执作行空注作业意间审事批制
莈 经肀 作业负责人批准后方可作 螅（二）坚持先检测后作业
则，在作业开始前，对危险 因素浓度进行检测。
化氢
腿
场所最高容许浓度：10mg/m3
含量
中氧含量：不低于 19.5%
烷
下限 5%
螃（三）应根据检查结果进 业环境分级。
有限空间安全作业证
分
注：当作业中断时，应重新对环境条件和安全措施予以确认，条件变更时，需要重新变更作業
许可证。
公司有限空间作业审批表
申请时间
申请单位
申请人
施工单位
作业负责人
现场监护人
施工地点
有限空间名称
原有介质
主要危险因素
作业内容
作业人员
作业时间
年月日时分至年月
时分
日
确认人签名主要危来自辨识安全措施落实确认内容序号
主管审批意见
安全管理意见
作业所在单位（部
门）负责人意
见
作业单位（部门）负责人意见
作业前 ，岗位当班领班验票签字 ：
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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采
样
分
析
分析
项目
有毒有
害介质
可燃气
含氧量
取样
时间
取样
部位
分析人
分析标准
分析
数据
审批意见：
批准人：年月日
有限空间安全作业证（式样）
单位：编号：
有
限
空
间
所
在
单
位
负
责
项
目
栏
有限空间所在单位：
有限空间名称：
检修作业内容：
有限空间主要介质：
作业时间：年月日时起至年月日时止
隔绝安全措施：
确认人签字：负Leabharlann 人：年月日作业
单
位
负
责
项
目
栏
作业单位：
作业负责人：
作业监护人：
作业中可能产生的有害物质：
作业安全措施（包括抢救后备措施: