规范医嘱处理流程提高用药安全

规范医嘱处理流程提高用药安全

发表时间：2014-05-13T09:33:19.640Z 来源：《中外健康文摘》2013年第41期供稿作者：阳琼珍

[导读] 医嘱是医生根据患者的病情制定的诊疗方案，是护理人员执行治疗和护理的依据。

阳琼珍（广西壮族自治区柳州市人民医院 545006)

【摘要】通过正确优化医嘱处理流程，有效提高处理医嘱的能力，从而提高工作效率和减少差错的发生，明显减少了护患矛盾，提高病人的满意度。

【关键词】医嘱流程安全

【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）41-0067-01 医嘱是医生根据患者的病情制定的诊疗方案，是护理人员执行治疗和护理的依据，护理人员是否及时正确执行医嘱，对患者的预后及病人的安全有着重要意义。[1]面对本科室护理人员年轻化，如何正确优化医嘱处理流程，减少医嘱在处理中存在的问题。[2]对护理人员加强处理医嘱的培训，不断总结经验，有效提高处理医嘱的能力，减少医嘱错漏的发生，从而保证患者的治疗和护理。

1 对象

我科护理人员28人，护理人员职称：护士16人，护师4人，主管护师7人，付主任护师1人。学历：中专1人，大专22人，本科5人。1～2年10人，3～5年9人，6~10年3人，大于10年6人。对新职工进行电脑医嘱处理培训，考试合格后才能有资格处理医嘱。

2 医嘱流程

2.1 医嘱的产生和执行医生使用统一规范的医嘱名称，根据患者的病情开出医嘱，护士可把所有的医嘱一次性转抄完毕，在病人的信息栏内均有红色数字提示转抄的医嘱未执行。然后选择医嘱菜单，进入医嘱界面，逐条查对，确认准确无误，点击较对—签名完成操作。打印治疗和护理执行单及标签。经双人核对无误后，交给责任护士执行。

2.2 医嘱的处理顺序医生下达医嘱后，护士根据患者的病情，分清轻重缓急，对于急重病人需要马上执行的医嘱，应首先处理，使患者得到及时的治疗，控制病情的发展，可减少护患纠纷。如果无特殊的医嘱，按床号的先后顺序处理医嘱，可以提高处理医嘱的速度和质量。

2.3 药品医嘱的处理护士处理医嘱后，取消手工转抄本，待处理医嘱完毕，可选择床号，修改所需执行单的时间段，统一打印发药执行单，字迹清楚，剂量准确。发药时病人及家属便于确认核对，护士查对一目了然，节约时间和人力，减少错漏的发生。皮试医嘱，护士执行后必须及时录入皮试结果。如果皮试药品医生开成计价的医嘱，护士在较对签字之前，在计价框内修改成自带药。避免医嘱多收费。医嘱处理完毕后护士可向中心药房申请摆药，点击发送全部药品，电脑自动提取数据，摆药未完成时，不能关闭摆药框，摆药成功后按确定按钮完成摆药操作。

2.4 医嘱的停止和作废如需停止长期医嘱由医生下达停止医嘱时间，护士转抄签字执行。由于患者病情的改变，有时需要作废临时医嘱，由医生下达指令，只能在护士站界面进行操作，护士作废医嘱后，该条医嘱变成红色字体，系统自动在医嘱上划一条横线，并有取消字样，显示护士的签名。作废药品医嘱，系统未提示计价，护士不需要打印负处方，如果系统提示该条医嘱已经计价，护士就要打印负处方退药，并且及时把处方送到药房确认退药

2.5 检验医嘱的处理各种化验医嘱都有相应的条形码，可在化验标本采集系统体现出来，如果某条医嘱在系统内无条形码，说明该条医嘱不正确，应及时通知医生重新处理医嘱，不能视而不见，影响化验结果回报，延误诊断和治疗，给病人增加痛苦，引起医患矛盾。

2.6 医嘱处理双人核对由双人核对执行单，执行者签全名及时间，长期液体每天打印标签，贴在输液瓶上，操作前双人核对，杜绝了因抄写输液卡错误而出现的差错，停药时及时撕下输液瓶上的标签[4]。落实双人核对制度有效减少因单人核对不清和粗心而造成医嘱执行错误。

2.7建立医嘱澄清流程登记本有疑问或错漏的医嘱经双人核对，立即报告医生澄清更正及时执行。避免因医嘱延迟执行错过最佳治疗时机，引起病人及家属不满，造成医护患之间的纠纷。[5]

2.8 医嘱查对制度每天对所有病人医嘱查对二次，护士长每周总查对一次，发现错漏及时纠正和弥补。护士执行医嘱时严格执行三查七对制度并且核对病人腕带信息，确认准确无误后方能实施治疗和护理。

2.9 熟悉专科用药对本科高危药品及常用药物要熟悉用法用量及用药途径，重视高危药品医嘱的处理，熟悉高危药品的毒付作用，才能准确判断医嘱是否正确，有效提高处理医嘱质量，确保患者用药安全。

3 效果

3.1 降低差错的发生电脑打印的执行单，字迹清楚，查对者一目了然，杜绝了因转抄错误或漏抄及字迹潦草而发生的差错，提高医嘱执行的准确性。同时严格执行医嘱双人查对，减少因护士工作忙乱及粗心大意而造成的执行医嘱错误，有效降低差错的发生。

3.2 提高工作效率优化医嘱处理流程，方便快捷，节约时间，代替手工转抄医嘱繁琐的工作，给护理工作提供方便，明显提高工作效率。为护士提供更多的时间用于临床护理工作。

3.3 提高病人的满意度规范电脑医嘱的使用，为病人的查询、结账带来方便，让患者明白消费，安心治疗。同时减少人力资源的浪费，把时间还给护士，用更多的时间服务于病人，使患者和家属满意，体现了当今优质服务的护理理念。[3]

3.4 提高医护满意度规范医嘱处理流程，增强护士执行医嘱的信心，提高护士识别错漏医嘱的能力，减少医嘱多收漏收费的发生，有效提高护士处理医嘱的能力，从而提高医生对护士的满意度，改善医护矛盾，减少医护患纠纷的发生。[1]

参考文献

[1]鲁桂芳，陈丹 “一体化”医嘱处理流程在ICU的应用研究护理研究，2011,25（5）下旬版：1388-1390.

[2]邵伟，李亚丽，赵妍 HIS系统中医嘱处理流程的思考与实践.中国卫生产业2011，9（1）.中：190.

[3]胡永杏,基层医院电脑化医嘱处理流程探讨.中国实用护理杂志, 2005,21（11）下半月版：69.

[4]胡敏芝,石崛,林伟权,等.运用医院信息系统再造住院医嘱处理流程的临床应用研究.中国现代医药杂志, 2013,15（4）60.

[5]朱丽辉,何洁兰,刘杏仙,等.失效模式与效应分析在医嘱处理流程改造中的应用.护理研究, 2013,27（6）下旬版.1813.