留守儿童统计表
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小学留守儿童人数统计表(6个表)
学校名称：建档日期：年 月 日
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
姓名
出生
年月
性别
年级
班级
家庭
住址
父母在外务工情况
务工地址
家庭
经经
济状况
回家情况
联系
电话、
手机号
临时监护人
姓名
年龄
住址
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ监管
儿童
人数
与留守
儿童
关系
临时监护人电话、手机
家庭成员情况
留守儿童（学生）
心理品质
生活习惯
学习行为
在校表现
其他情况
中小学留守儿童心理咨询教师基本情况登记表
20 —20年度小学留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
20 —20年度初中留守儿童人数统计表
序号
学校名称
在校生数
合计
其中：女
一年级
二年级
三年级
20—20年度留守儿童花名册
学校名称：
序号
姓名
性别
年级班级
家长姓名
家庭地址
联系电话
家长所在城市
备注
中小学留守儿童档案表
学校名称：填表日期：年月日
姓名
工作单位
职务
入伍时间
文化程度
办公室电话
移动电话
备注
说明：填报对象为本校留守儿童（学生）的心理咨询教师。
中小学留守儿童心理咨询情况登记表
学校名称：填表日期：
姓名
性别
年龄
年级班级
咨询时间
心理感觉
咨询过程
留守儿童统计表1
XX县留守儿童情况排摸表
1、留守儿童，指父母双方或一方从户籍所在地流动到其他地区工作（跨乡镇街道以上），儿童留在户籍所在地并且连续3个月不能和父母共同生活在一起的未成年人。
2、困境留守儿童，是指因自身功能受到限制以及家庭遇到困难和问题而陷入困境的留守儿童。
3.相关举例说明：①张三和李四是浙江省衢州市开化县城关镇荷花街道的夫妻，户口所在地是在荷花街道，但是常年在城关镇或开化县或衢州市工作，已经连续超过3个月不回荷花街道的家，我们就可以将他们一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。
（指父母双方外出或一方外出，另一方一起生活的）
②张三和李四离异，孩子随张三生活，户口是浙江省衢州市开化县城关镇荷花街道，即户口所在地是在荷花街道，但是张三常年在城关镇或开化县或衢州市工作，已经连续超过3个月不回荷花街道的家，我们就可以将一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。
（指父母离异的，现抚养一方外出的）
③李四去世，孩子随其妻子张三生活，户口是浙江省衢州市开化县城关镇荷花街道，即户口所在地是在荷花街道，但是张三常年在城关镇或开化县或衢州市工作，已经连续超过3个月不回荷花街道的家，我们就可以将一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。
④如张三和李四离异，孩子随张三生活，张三死亡，孩子随祖（外祖）父母或其他亲友一起生活的。
（指其他）
4.统计时间截点为2014年底止
和父母共同生活在一起的未成年人。
活在荷花街道的孩子归为留守儿童。
（指父母双方外出或一方外出，另一方一起生活的）一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。
（指父母离异的，现抚养一方外出的）
一直生活在荷花街道的孩子归为留守儿童。
留守儿童基本情况统计表
兴文县留守儿童基本情况登
学校：
姓名 性别 出生年月 就读学校 班级 家庭基本情况
杨永鸿 张炯 郑宇 王兴玉 牟廷刚 张珊 朱珠 牟朝丽
男 男 男 男 男 女 女 女
2000-2-13 2000-7-10 1998-7-2 1999-10-8 1999-8-10
建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随奶奶在家
儿童基本情况登记表
家长姓名 家庭地址 委托监护人 联系电话 备注
马刚林 甘治香 郑明海 王祖文 牟言忠 张永富 朱子中 牟元付
九丝城镇德行村四组 九丝城镇高兴村三组 九丝城镇高兴村六组 九丝城镇胜利村三组 九丝城镇跃进二组 九丝城镇高兴村二组
马德华 杜玉模 赵舟全 王跃清 牟业祥 易桂元
6912732 18783183011 13795836045 15528258589 18090953979 15680282403 18208290194
九丝城镇龙泉村云丰组 张友权 毓秀苗族乡互利村六组 张安从
工、学习、工作，只能委托其他监护人监管的未成年人。因故失去父母的孤儿可列入留
பைடு நூலகம்
特困、亲戚抚养等）
1999-11-13 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在伯伯家 1998-10-12 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家
1998-11-27 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在外公家
填表说明：1. 留守儿童指因父母双方或单亲儿童的父亲（母亲）长期外出务工、学习、工作，只能委托 守儿童范围填报。 2.留守儿童有情况特殊，应在家庭基本情况栏内注明。（如单亲、特困、亲戚抚养等） 3.委托监护人指除学生父母外行使监护权的人员。
学校：
姓名 性别 出生年月 就读学校 班级 家庭基本情况
杨永鸿 张炯 郑宇 王兴玉 牟廷刚 张珊 朱珠 牟朝丽
男 男 男 男 男 女 女 女
2000-2-13 2000-7-10 1998-7-2 1999-10-8 1999-8-10
建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随奶奶在家
儿童基本情况登记表
家长姓名 家庭地址 委托监护人 联系电话 备注
马刚林 甘治香 郑明海 王祖文 牟言忠 张永富 朱子中 牟元付
九丝城镇德行村四组 九丝城镇高兴村三组 九丝城镇高兴村六组 九丝城镇胜利村三组 九丝城镇跃进二组 九丝城镇高兴村二组
马德华 杜玉模 赵舟全 王跃清 牟业祥 易桂元
6912732 18783183011 13795836045 15528258589 18090953979 15680282403 18208290194
九丝城镇龙泉村云丰组 张友权 毓秀苗族乡互利村六组 张安从
工、学习、工作，只能委托其他监护人监管的未成年人。因故失去父母的孤儿可列入留
பைடு நூலகம்
特困、亲戚抚养等）
1999-11-13 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在伯伯家 1998-10-12 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，跟随爷爷奶奶在家
1998-11-27 建武中学 2015级1班 父母均外出务工，寄住在外公家
填表说明：1. 留守儿童指因父母双方或单亲儿童的父亲（母亲）长期外出务工、学习、工作，只能委托 守儿童范围填报。 2.留守儿童有情况特殊，应在家庭基本情况栏内注明。（如单亲、特困、亲戚抚养等） 3.委托监护人指除学生父母外行使监护权的人员。
留守儿童数据统计表
父亲情况 姓名 现工作地及住所
宜昌 宜昌 广东 浙江 广东 武汉 河南
屈原村一组 徐化雄 仙女坪六组 付承志 仙女坪六组 李先发 北峰村六祖 谭家祥 屈原村二组 黄祥金 仙女坪六组 谭爱国 凤凰溪村五组 李华春
留守儿童数据统计表
联系方式 姓名 母亲情况 现工作地及住所 联系方式
宜昌 宜昌 广东 浙江 河南
留守儿童数据统计
儿童姓名 出生年月 就读学校及班级 现住址
徐月华 付华玉 李强 邓玲玲 黄梦琇 谭刘俊 李杰塘 2003.12 2002.05 2004.04 2004.05 2004.07 2004.08 2003.11 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级 屈原小学五年级
亲情况
黄平珍 李新年 谭家余 1567100449Βιβλιοθήκη 邓红菊 孟凡 15872639511
姓名
现有监护人情况 与孩子关系
祖孙 姑侄 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙 祖孙
15871652998 黄青云 全平关 李尚明 1317578589 谭元国 黄家春 谭文金 李祥池
有监护人情况 联系方式
13617276513 18972004063 15997630974 15090927577
留守儿童困境儿童周调度情况统计表
小计
总计
随父母外 出减少数
劝返父母 回来减少
数
计
其中新增
辍学留守儿童 （人）
辍学困境 儿童 （人）
计
校内住宿 留守 困境
其中 校外住宿 留守 困境
在家住宿 留守 困境
是否收集 相关活动
资料
备注
1
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
18
15
15
1
10
0
0
0
0
0Leabharlann 0000
0
0
0
0 18
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
13
2是
填表说明：1.留守、困境儿童总数=现有留守儿童数+现有困境儿童数（C=D+E)；2.上周谈心数第一次填报不填，第二次填报才填，累计填报各周数据。本周数据据实填写。上周参与教师、本周参与教师填发和谈心填发相同。3.减少留守儿童总数=随父母外出+劝返父母（L=M+N）；4. 寄宿留守、困境儿童总数=校内+校外+在家（S=T+U+V+W+X+Y)；5.C=O
留守儿童困境儿童周调度情况统计表
填报单 位：
填报人：
审核人： 减少留守儿童（人）
时间： 留守儿童困境儿童
寄宿留守困境儿童
留守困境
其中
序号
单位名称
儿童总数
现有留守 儿童人数
现有困境 儿童数
上周谈心 人次
本周谈心 人次
农村留守儿童基本情况统计表
农村留守儿童基本情况统计表
农村人口总数2696 农村儿童
总数
710
农村留守
儿童人数
14岁以下7
14—18岁0
总计7
父母双方都外出务工的留守儿童数14岁以下7
留守儿童家
长学校总数
0 14—18岁0
总计7
县级关爱留守
儿童机构数及
名称
乡级关爱留守
儿童机构数及
名称
留守儿童关爱
工作概况（突
出特色、亮点）
留守儿童
存在的主要
问题及建议
乡(镇）妇联（盖章）填报时间： 2011年月日注：农村留守妇女是指丈夫外出务工3个月以上，留在农村并因此不能和丈夫共同生活的妇女。
请各乡（）妇联将此表于5月14日前发送电子邮箱:jxcyfl.内容填写不下的可另附页。
留守儿童情况统计表
附件四：
金寨县两河中心小学一至六年级留守儿童托管情况统计表
单位名称： 填表人： 填表时间： 小 学 初 中 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在校寄宿 无明确托 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在学校寄 无明确托 合计 合计 学校名称 的学生 的学生 的学生 宿的学生 管的学生 的学生 的学生 的学生 的学生 管的学生 其中 其中 其中 小 其 其中 其中 其中 其中 总 其中 总 其 其中 其中 小计 小计 小计 小计 总数 总数 总数 总数 总数 女 女 女 计 中 女 女 女 女 数 女 数 中 女 女 合 计 2 1
金寨县两河中心小学一至六年级留守儿童托管情况统计表
单位名称： 填表人： 填表时间： 小 学 初 中 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在校寄宿 无明确托 单亲托管 隔代托管 亲友托管 在学校寄 无明确托 合计 合计 学校名称 的学生 的学生 的学生 宿的学生 管的学生 的学生 的学生 的学生 的学生 管的学生 其中 其中 其中 小 其 其中 其中 其中 其中 总 其中 总 其 其中 其中 小计 小计 小计 小计 总数 总数 总数 总数 总数 女 女 女 计 中 女 女 女 女 数 女 数 中 女 女 合 计 2 1
留守儿童基本情况统计表
学校
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期பைடு நூலகம்
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
名称
学龄前农村留守儿童数
义务教育阶段留守学生数
困难留守儿童数
家长学校
（所）
儿童之家（所）
未成年人校外活动阵地（个）
巾帼志愿者
爱心妈妈（名）
开展关爱留守儿童活动
次数
受结对帮扶留守儿童人数
救助困难留守儿童人数
备 注
注：本表在X月底前完成，上报电子文档到XXX群。
附件1
XX市XX县 学校（幼儿园）留守儿童基本情况统计表
填报单位： 填报时间：
姓名
性
别
出生
日期பைடு நூலகம்
家庭住址
健康
状况
就读学校
父母基本情况及外出务工情况
监护
情况
家庭人均年收入
突出问题和困难
志愿者（爱心妈妈等）落实情况
联系方式
备注
附件2
XX市XX县 学校（幼儿园）农村留守儿童情况统计汇总表
填报单位： 填报时间：
义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
XX县义务教育阶段学校留守儿童入学情况统计表
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。
填表单位：（加盖学校公章） 填表日Байду номын сангаас：2020年9月
学校
名称
在校学生
总数
留守儿童数
留守儿童
已入学数
入学率
留守儿童
未入学数
辍学率
合计
注：1.辍学率= （留守儿童未入学数/留守儿童数）×100%。2.留守儿童，是指不在父母身边生活的儿童(不满十六周岁的未成年人),他们的父母为了生计远走他乡离开年幼的孩子或一方外出务工另一方无监护能力。3.本表请在基教股公共邮箱（XXXXXXX@,密码：XXXXXXXX）下载并如实填写后由开学检查人员一并带回上交基教股（各乡镇小学由中心校汇总填报）。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
附件3：
宿迁市农村留守儿童统计表(小学、初中填写)
单位： 序 号 项里中心小学 姓名 周鑫荣 刘禄熙 严俊杰 包子贤 王齐东 曹方安琦 王虞晨 徐文想 张雯 吴剑宇 董宗宇 闫勇奇 冯莉娜 李叶 陆娅如 汪玉婷 卢博 纪委 纪紫译 吴浩然 巩丹丹 李振川 性别 年龄 女 女 男 男 男 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男 男 女 男 女 男 6 6 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 10 10 11 10 10 11 12 12 12 年级 一（3） 一（3） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（3） 三（3） 四（1） 四(1) 四(1) 四（2） 四（2） 四（2) 四（3） 四（3） 四（3) 四（3） 五（1） 五（1） 五（1） 五（2） （盖章） 是否 寄宿 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 填表人： 父亲姓名及 务工地点 周卫，南京 刘大亮，南京 严小明，上海 包勇，苏州 王耀辉，常州 曹前进，新疆 王乐，兴化 陈瑞兵，苏州 张建军，南京 吴良明，上海 董家军，上海 闫大军，上海 冯振江，浙江 李兵，上海 陆奎，扬州 邵辉 母亲姓名及 务工地点 朱艳丽，南京 巩双双，南京 于圆圆，上海 张婷婷，苏州 王桂香，常州 安安，新疆 薛利，兴化 徐琴，苏州 邵月红，南京 谷红梅，上海 张金艳，上海 填表日期: 2015年3月 监护人 姓名 朱侠 刘三平 严大臣 包召良 王克强 曹铜军 薛成玲 徐永平 张格华 马文霞 董士 陆明珍 张红 李红 李红梅 汪长寿 卢金猛 纪新玉 朱敏 李业凤 巩严礼 彭玲 监护人 联系电话 15312755886 18761689370 15651534272 13951366419 18305249944 13228705498 13101878988 15250758029 13372040093 18251033546 13515255507 15651362765 18251039551 18262912867 18762134169 15240384098 18251087515 15250772378 18251030656 4696595 15151132759
李景敏，苏州 朱桂琴，新疆 纪欢庆，上海 纪玉喜，靖江 吴红军，安徽 巩政，张家港 丕刚，上海
仇新月，张家港
王倚君
女
13
六（2）
否
王刚，无锡
刘琴
18305245256
宿迁市农村留守儿童统计表(小学、初中填写)
单位： 序 号 项里中心小学 姓名 周鑫荣 刘禄熙 严俊杰 包子贤 王齐东 曹方安琦 王虞晨 徐文想 张雯 吴剑宇 董宗宇 闫勇奇 冯莉娜 李叶 陆娅如 汪玉婷 卢博 纪委 纪紫译 吴浩然 巩丹丹 李振川 性别 年龄 女 女 男 男 男 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男 男 女 男 女 男 6 6 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 11 10 10 11 10 10 11 12 12 12 年级 一（3） 一（3） 三（1） 三（1） 三（1） 三（1） 三（3） 三（3） 四（1） 四(1) 四(1) 四（2） 四（2） 四（2) 四（3） 四（3） 四（3) 四（3） 五（1） 五（1） 五（1） 五（2） （盖章） 是否 寄宿 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 否 填表人： 父亲姓名及 务工地点 周卫，南京 刘大亮，南京 严小明，上海 包勇，苏州 王耀辉，常州 曹前进，新疆 王乐，兴化 陈瑞兵，苏州 张建军，南京 吴良明，上海 董家军，上海 闫大军，上海 冯振江，浙江 李兵，上海 陆奎，扬州 邵辉 母亲姓名及 务工地点 朱艳丽，南京 巩双双，南京 于圆圆，上海 张婷婷，苏州 王桂香，常州 安安，新疆 薛利，兴化 徐琴，苏州 邵月红，南京 谷红梅，上海 张金艳，上海 填表日期: 2015年3月 监护人 姓名 朱侠 刘三平 严大臣 包召良 王克强 曹铜军 薛成玲 徐永平 张格华 马文霞 董士 陆明珍 张红 李红 李红梅 汪长寿 卢金猛 纪新玉 朱敏 李业凤 巩严礼 彭玲 监护人 联系电话 15312755886 18761689370 15651534272 13951366419 18305249944 13228705498 13101878988 15250758029 13372040093 18251033546 13515255507 15651362765 18251039551 18262912867 18762134169 15240384098 18251087515 15250772378 18251030656 4696595 15151132759
李景敏，苏州 朱桂琴，新疆 纪欢庆，上海 纪玉喜，靖江 吴红军，安徽 巩政，张家港 丕刚，上海
仇新月，张家港
王倚君
女
13
六（2）
否
王刚，无锡
刘琴
18305245256