医院三甲评审材料PPT
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三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三级医院评审 PPT课件
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
三级综合医院评审细则 36页PPT【36页】
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30 53 2
第六章 医院管理 合计
11 60 107 6 67 342 636 48
7/22/2024
评审表述方式
• （一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方 式。
• Ａ-优秀 • Ｂ-良好 • Ｃ-合格 • Ｄ-不合格 • Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能
2、合理配置、护士 能级与护理级别相适 应、人力库
福利待遇 职业防护制度
5、职继续教育 专科护理培训
Text
3、根据病人特点、 护理级别、床位使用率 合理配置护士
4、绩效考核制度
7/22/2024
特殊护理单元质量管理与检测
1
新生儿 病室
2
手术室
3
消毒供 应室
7/22/2024
患者安全
身份识别
腕带
• 2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工 作，2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用.
• 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准2011 年版》的通知（卫医管发〔2011〕33号
7/22/2024
特点
• 指导医院加强日常管理与质量持续 改进
群号：186782786 各层级护士工作标准及职责
7/22/2024
Thank You!
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
三级综合医院评审细则 ppt课件
•
6、黄金时代是在我们的前面，而不在 我们的 后面。
三甲评审准备 ppt课件
三甲评审准备
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院评审准备四大要件
二、组织准备——职责、分工、计划、执行
❖ 医院领导小组：院长、分管院领导、相关职能部门负责人 ❖ 评审办公室：选好主任是关键 ❖ 各工作小组：管理组、医疗组、护理组、药事组等
分管领导和相关职能部门负责人 ❖ 科室领导小组：明确科主任的责任 ❖ 阶段性检查组：医院领导小组组织或请外院专家帮助检查 ❖ 接待小组：与检查分组和有关接待工作相对应，联络员
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
五、材料节点 ❖ 原始材料：正式、真实 ❖ 支撑材料：相关、丰富 ❖ 相关数据：客观、明了 ❖ 相关制度：汇编、标注
三甲评审准备
医院评审准备六个节点
六、接待节点 ❖ 态度热情：不过分过度 ❖ 服务周到：不奢侈浪费 ❖ 细心陪检：不疏忽遗漏 ❖ 虚心沟通：不强词争辩
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
一、宣传动员阶段 ❖ 评审工作意义 ❖ 评审工作作用 ❖ 评审工作目标 ❖ 评审工作计划
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
二、培训学习阶段 ❖ 评审项目和内容 ❖ 评审指标和标准 ❖ 相关规章和制度 ❖ 相关理论和技术
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
三、全面实施阶段 ❖ 计划任务分解 ❖ 具体做法要求 ❖ 硬件条件建设 ❖ 软件资料整理 ❖ 完成时间节点
三甲评审准备
❖ 科室人员准备
联络与接送
❖ 整体环境准备
介绍与沟通
❖ 综合安全准备
会务与议程
❖ 汇报材料准备
住宿与餐饮
❖ 检查场所准备
着装与仪表
三甲评审准备
医院评审准备五个阶段
❖ 宣传动员阶段——提高认识和全员参与 ❖ 培训学习阶段——掌握标准和明确任务 ❖ 全面实施阶段——硬件改善和软件整理 ❖ 自查整改阶段——评估分析和补缺补差 ❖ 迎检准备阶段——资料完善和接待安排
医院三甲评审材料PPT
组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6. 每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 7. 每月医务处、床管处质量检查意见反馈表以及持续改进措施
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
三级甲等医院标准ppt课件
标准（二类指标）
二类指标为定性的准入指标，指标中有多项不符合要求，即为不合格
一、实际开放病床数使用率≥ 85%- ≤ 93%
二、平均住院日≤ 13- ≤20天 三、住院病历甲级率≥90%（无丙级病历） 四、为高等医学院校教学医院：1)能对医学生提供教学和实习能力;2)具
标准（三类指标：医疗质量与持续改进）
（三）医疗技术管理
1、医疗技术管理符合国家有关规定，与医院功能和任务向适应 2、开展新技术、新项目符合准入要求，建立监督评价和风险预
警机制
3、科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规 定审批；在科研过程中，尊重病人的知情权和选择权，签署知情
有接受同级或下级医院进修的条件。 五、一年内无发生负完全责任的一级医疗事故 六、医疗设备： 1.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2.万元以上医疗设备、仪器使用率≥30小时/周 七、医院信息管理符合卫生部门管理要求 八、完成卫生行政部门规定的宏观控制指标，如院感控制指标、药占比 达标等
标准（二类指标）
标准（二类指标）
十、教学 （一）能承担医学大专院校的临床教学和实习任务 （二）有研究生（硕士、博士生）教育，有继续教育
的制度、计划 （三）教学经费使用合理 （四）教学队伍结构合理，教授、副教授、讲师、助 教之比为 1:2:4:8 （五）有备课、评教评学和检查性听课制度，教学资 料、教学设备以及所提供的教师、示教室、并重、病 人数量均能满足临床教学的需要。
4、承担政府指令性任务及卫生行政部门其它的指令性任务
标准（三类指标：医院管理）
（五）信息管理
1、建立健全信息管理组织机构，制定信息化建设中、长期发展规划并 组织实施
三级医院评审PPT课件
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、 手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理” 有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用 与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内 重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
24
4
7
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
1
8
检查涉及部门
院感
行政后勤
管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
三甲评审ppt课件
参与和指导一 二级预防工作
医院功能
提供专科 医疗服务
教学和科研
解决危重疑难病症
接受二级转诊
对下级医院业
务指导和培训
质量管理方法和工具
PDCA循环法 计划（Plan)------实施 (Do)---------检查(check)-------行动(Act) 管理工具 品管圈、追踪方法学、 根本原因分析、鱼骨图、 流程图等
评审结论
• 甲、乙等，发等级证书及标识，有效期为 四年
• 不合格，予3-6个月整改期，期满后5个工 作日内申，再评结论为乙等或不合格，如 不再申请视为不合格。
谢 谢！
知晓率100%的20条
• • •预案和流程 职业防护和职业暴露处置 传染病防治知识与技能考核 传染病防治流程 化学危险品溢出与暴露应急预案 标本交接制度与流程 病历书写基本规范 麻醉意外与并发症处理规范与流程 医疗安全（不良）事件报告与流程
知晓率100%的20条
• • • • • •
输血相关的法律、法规、规范、制度 医院感染暴发报告流程和处置预案 医务人员手卫生知识 员工对不良事件报告制度 优质护理服务目标和内涵 员工对岗位相关的常用法律法规
标准与核心条款
共设7章73节378条标准与监测指标
★为核心条款，共48项
评审工作报告内容
• 评审工作情况 • 书面评价、医疗信息统计评价、现场评价 及社会评价结果 • 被评医院总分及结论建议 • 被评医院存在主要问题整改意见及期限 • 应当说明的其他问题 • 省级卫生行政部门规定的其他内容
三个提高： 提高医疗质量 提高服务效率
提高医务人员待遇
周期为四年
放行政管理向精细信
息管理转变 在投资方向上，从硬 件投入向改善待遇转
三甲评审PDCA案例PowerPoint演示文稿
18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
1月 2月 3月 4月 5月 6月 1-6 月
2014上半年 2015上半年
13
认识不足 病情评估不足 容量不足
年龄：高龄
平素睡眠状况差 术前睡眠不足
•痛阈低：对疼痛反应强烈
术后发生迷走 反射影响因素
部分人员未遵守诊疗常规
肥胖病人压迫器过紧 检查考核
力度不足
管理
其他
午间或下午空腹等待手术手术时间不固定，存 在患者
6
持续改进- 计划（Plan）
• 1、加强病情评估 对高危病人强化生活指导 （
• 除鞘拔管时伤口局部使用局麻药；短时间内加快
补液速度。拔管后按压面积不宜过大
• 整个拔管过程应严密监测患者的神志、面色、表
情、心率、血压等；加压包扎避免过紧，压迫时 间不宜过长
10
持续改进-检查(Check)
• 1、全科人员重视并发症预防 加强术前生活指导 • 2、术后注重适当补液 松解穿刺点压迫 • 3、少数患者出现迷走反射程度减轻，无严重不良事件 • 4、因每台手术时间不固定，仍存在患者在导管室空腹
原因分析-管理制度与规范
• 1、部分人员未遵守诊疗常规 • 2、存在未落实“三合理”情况 • 3、检查考核力度不足
4
原因分析-其他因素
• 因每台手术时间不固定，存在患者午间或
下午在导管室空腹等待手术
5
根因分析
医护人员
患者因素
工作量大 冠脉介入手术集中
包扎过紧 时间过长
易焦虑 紧张
Байду номын сангаас
思想不重视
体质较差
• 1、加强医务人员的责任心教育（培训） • 2、加强术后并发症发生率等关键指标考核 • 3、与导管室沟通，优化手术衔接环节 缩短患者
最新三级甲等医院评审要点课件ppt
• （二）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预 案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和 医疗事故。
• （三）制定防范非医疗因素引起的患者意 外伤害事件的措施和保护医务人员职业安 全的措施。
• （四）制定突发事件（包括突发公共卫生 事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 ；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧 急医疗救援任务；消防预警及供电系统安 全有效。
（八）应急管理（20分）
• 成立医院应急工作领导小组。 • 建立医院的应急指挥系统，承担突发
公共事件的紧急医疗救援任务和配合 突发公共卫生事件防控工作。 • 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机 制。
二、医疗质量（530分）
• （一）基础质量（50分）1、医院质量管理 规章制度、技术规范、操作规程健全。
附件四 合理用药监测指标
• （一）抗菌药物处方数和抗生素处方 数分别占每百张门诊处方比例
• （二）注射剂处方数/每百张门诊处方 • （三）药品收入占医疗总收入比例 • （四）抗菌药物分别占药品出库总金
额和西药出库总金额比例 • （五）常用抗菌药物种类与可提供药
敏试验药物种类比例
• （六）I类切口手术预防使用抗菌药物 （10项择期I类手术）
七、社会公益性（200分）
• 2010四川省综合医院评审标准更强调 以人为本，结合“百姓放心医院”及 “三好一满意”活动，强调患者的满 意度及医院的社会公益性。
八、持续改进（50分）
• 继续改进为三甲医院复评及三特医院 的评定打下基础。
附件三 ICU质量监测指标
• 入ICU时的危重度评分（如：APACHE-II评 分）
• 4、基建管理。
（七）科教管理（70分）
• （三）制定防范非医疗因素引起的患者意 外伤害事件的措施和保护医务人员职业安 全的措施。
• （四）制定突发事件（包括突发公共卫生 事件、灾害事故等）应急预案并组织演练 ；承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧 急医疗救援任务；消防预警及供电系统安 全有效。
（八）应急管理（20分）
• 成立医院应急工作领导小组。 • 建立医院的应急指挥系统，承担突发
公共事件的紧急医疗救援任务和配合 突发公共卫生事件防控工作。 • 合理进行应急物资和设备的储备。建 立医院应急管理的评估与持续改进机 制。
二、医疗质量（530分）
• （一）基础质量（50分）1、医院质量管理 规章制度、技术规范、操作规程健全。
附件四 合理用药监测指标
• （一）抗菌药物处方数和抗生素处方 数分别占每百张门诊处方比例
• （二）注射剂处方数/每百张门诊处方 • （三）药品收入占医疗总收入比例 • （四）抗菌药物分别占药品出库总金
额和西药出库总金额比例 • （五）常用抗菌药物种类与可提供药
敏试验药物种类比例
• （六）I类切口手术预防使用抗菌药物 （10项择期I类手术）
七、社会公益性（200分）
• 2010四川省综合医院评审标准更强调 以人为本，结合“百姓放心医院”及 “三好一满意”活动，强调患者的满 意度及医院的社会公益性。
八、持续改进（50分）
• 继续改进为三甲医院复评及三特医院 的评定打下基础。
附件三 ICU质量监测指标
• 入ICU时的危重度评分（如：APACHE-II评 分）
• 4、基建管理。
（七）科教管理（70分）
三甲评审材料准备 ppt课件
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每月医疗质量、医疗安全自查情况 记录
格式： a：检查时间： b：检查内容： c：检查情况： d：住院号****，执行好的或存在的问题。 e：改进意见：存在哪些问题，如何改进、 改进措施①.②.③
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三：《临床路径管理与单病种 质量控制记录档案》
临床路径管理记录 目录： 1. ***科实施临床路径实施工作计划 2. ***科实施临床路径工作小组名单： 组长：科主任 副组长：带组副主
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学科建设
（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料、批复文 件复印件） （2）三级医院开展的医疗技术项目：（各专科的指标） 近三年开展情况： 如：放射性粒子植入术：2010年**例、2011年**例、2012年**例
动脉瘤栓塞术：2010年**例、2011年**例、2012年**例
……….. 附：住院号 ****** 诊断：出院诊断
PPT课件
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材料准备
文档资料的格式具体要求 （一）题目：三号宋体；加粗。 （二）内容：小四号仿宋GB2312；与标题空一行距；行 间距为1.5倍。 （三）内容的标题：标识层按“一、”，（一），1.， （1） 设置。 （四）页码设置：阿拉伯数字1 2 3……;位置，底端，居 中。 （五）页面设置要求如下： 纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54厘米，左右： 3.1厘米。
三甲评审材料准备
PPT课件
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材料准备
➢8月1日院内通知公告： 《关于公布创建 发展办发布与优质医院、等级医院相关通 知目录”的通知》 ➢5月8日院内通知公告：《关于临床、医 技科室准备评审台账资料的通知》
PPT课件
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材料准备
三级综合医院等级评审-初稿 PPT课件
评审标准实施细则
第4章 医疗质量安全管理与持续改进
（二）以学科为架构的质量块状评价模块 • 科室设备、有资质的人力资源 • 各部门建章立制，明确职责 • 强调遵循临床诊疗的指南，实行首诊、会诊负责制 • 科主任和护士长牵头组建科室质量与安全管理团队并进行
持续的质量改进
评审标准实施细则
第4章 医疗质量安全管理与持续改进
评审标准实施细则
第4章 医疗质量安全管理与持续改进
（一）按功能划分的质量纵向评价模块 • 质量与安全管理组织 • 医疗质量管理与持续改进 • 医疗技术管理 • 临床路径和单病种质量管理与持续改进 • 住院诊疗管理与持续改进 • 手术治疗管理与持续改进 • 疼痛治疗管理与持续改进 • 其他诊疗管理与持续改进 • 病案管理与持续改进
本章重点
• 临床路径与单病种质量管理 监测指标有：30天内再入院率、再手术率、平均 住院日、平均住院费用等
• 病案：病案首页信息的完整性和准确性是病案查 询的根基
• 药品管理、医院感染、输血管理 输血4条核心制度：输血前核对制度、血液储存 质量监测与信息反馈制度、临床输血过程质控与 评价制度、SHOT预案与情况记录制度
二、评审标准实施细则
评审标准实施细则
框架
本细则共7章73节，设置378条标准与 监测指标
1-6章共67节342条636款标准，用于实地评审和自我 评价与改进
第7章共6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质 量与安全指标的监测与追踪评价
评审标准实施细则
特点
2019/9/6
公益性 以人为本
内涵建设科学管理
• 依照现行卫生法律法规框架体系开展诊疗活动 • 医护人员执业准入 • “三重一大”须集体决策
“三甲”医院迎评PPT课件
2
2010年8月， 参照卫生部评 审标准（征求 意见稿）制定 迎评工作方案， 明确奖惩办法
2011年7月16日， 我举行等级评审动 员大会，以 10-15 天为一个时间节点， 制定冲刺阶段迎评 工作日程
2011年9月5 日，对专家发 现的问题进行 反馈，兑现奖 惩措施，再次 动员部署
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2011年11月5 日，评审前最 后一次动员部 署；10日— 11日，我院接 受试评
特殊技术科室： 移植、介入、腔 镜、关节置换
急诊科、ICU
专家熟悉的 专业的科室
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临床科室迎评工作要点
建立文档和台账 • 医院制度、流程 • 科室制度、流程 • 重点工作的活动材料（医师培训、抗菌药物、临床路径等） • 重点技术的台账（器官移植、介入等） 规范书写病历、交接班记录等日常文本 知晓并严格执行制度与流程 规范诊疗指南、操作规范及替代治疗方案 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 检查督导、持续改进
评价标准突出“以质量为核心”。虽然评 价的主题是质量、安全、服务、管理、绩 效，但“质量”仍然是核心。
-
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职能部门迎评策略
-
8
职能部门迎评策略
设计与规划
工作要分先后：先建章立制、规范流程，后归建文档 先职能部门理解标准，后临床科室读懂条款 先职能部门规范文档样板，后科室归建文档材料
检查要查看文档与现场追踪相结合：抽调临床专家现场追踪 ➢ 发现问题与整改落实相结合：要到人、到事、到点，保证逐一条款落实 ➢ 医院阶段性大检查与职能部门常规查相结合：日日检查、事事改进 ➢ 抓好落实、不断督导，文档材料体现持续改进 ➢ 对照标准和细则要求，梳理应知应会内容，保证100%知晓
-
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出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
自查及分析整改记录如何准备？
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质 量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌 倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行 登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例/年
组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6. 每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 7. 每月医务处、床管处质量检查意见反馈表以及持续改进措施
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
（1）创建重点学科、重点专科情况 （申报材料、批复文件复印件）
（2）三级医院开展的医疗技术项目： （各专科的指标）
近三年开展情况： 如： ------术：
20xx年**例、20xx年**例、20xx年**例 ………..
附：住院号 ****** 诊断：出院诊断
近三年论文发表情况
年度 作者
期刊
论文名称
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医院三甲评审材料
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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材料准备
➢统一档案盒，统一档案盒标签； ➢盒内设材料目录，目录内容以PDCA的次序逐
项依次存放； ➢所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门
或科室（除非有特殊要求）； ➢所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）
• 姓名、性别、出生年月、毕业学校、学历、学位、参加工 作时间、工号、职称
《科室简介》
目录： 1. 科室历史及简介 2. 目前人员结构组成 3. 近三年开展重点技术项目情况 4. 近三年出院病人数 5. 受到的表彰 6. 获得的荣誉……
科室基本人员的流动情况记录
年月 20xx 20xx 20xx 20xx
根据章节条款目录材料准备 临床科室材料准备
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人 员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职称证 书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
说明； ➢无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
材料准备
文档资料的格式具体要求 （一）题目：小二号宋体；加粗。 （二）内容：四号仿宋-GB2312；与标题空一行距；行间 距为1.5倍。 （三）内容的标题：标识层按“一、”，（一），1.， （1） 设置。 （四）页码设置：阿拉伯数字1 2 3……;位置，底端，居 中。 （五）页面设置要求如下：
麻醉科、ICU的中心静脉穿刺术、气管插管术
3、常见疾病和危重症的培训与考核 科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警 示症状、体征的识别与处理，如头痛、胸痛、紫绀
入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊 治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训 出科考核：临床基本技术及专科操作技术规范考核 （规培医师、研究生、进修生）
文件盒三(医疗质量与安全管理)
科室各级医师医疗授权档案
目录 1. 医院下发的相关文件 2. 各级医师处方授权表 3. 各级医师手术授权表 4. 各级医师操作授权表 5. 一类医疗技术授权档案 6. 各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授
权表 7. 职能部门的监