循证医学实践案例分析(版)
循证医学案例分析作业
循证医学案例分析作业循证医学是一种基于最新研究证据的医学实践方法，它旨在帮助医生和患者做出更明智的医疗决策。
在本次作业中，我们将通过分析一个循证医学案例来深入了解这种方法的应用。
案例背景：一名50岁的女性患者因长期高血压和糖尿病在当地医院就诊。
她的主治医生根据她的病情开了一种新的降压药物给她，但她在服用后出现了严重的头晕和恶心症状。
她对这种药物产生了严重的不良反应。
循证医学分析：根据循证医学的原则，我们需要对这位患者的病情和治疗方案进行全面的分析。
首先，我们需要对这种新的降压药物进行评估，包括其疗效、安全性和不良反应。
其次，我们需要考虑是否存在其他替代药物或治疗方案，以及它们的疗效和安全性。
最后，我们需要综合患者的个体情况和偏好，制定最合适的治疗方案。
基于以上原则，我们进行了以下分析：1. 对新降压药物的评估，通过查阅最新的临床研究和药物数据库，我们发现该药物的不良反应率较高，尤其是在老年人和有其他基础疾病的患者中。
因此，该药物的安全性存在一定的风险。
2. 替代药物或治疗方案，根据最新的临床指南和循证医学数据库，我们找到了几种与该药物相同疗效但安全性更高的替代药物，其中一种药物已经在临床实践中得到了广泛应用，并且在老年人和有其他基础疾病的患者中表现良好。
3. 个体化治疗方案，考虑到患者的年龄、病史和不良反应，我们与患者进行了深入的沟通，解释了不同治疗方案的利弊，并最终与患者共同制定了一个个体化的治疗方案，包括替代药物的使用、剂量调整和监测计划。
结论：通过循证医学的分析，我们为这位患者制定了一个更合理、更安全的治疗方案，避免了不必要的不良反应和并发症。
这个案例充分展示了循证医学在临床实践中的重要性和应用前景，也为我们提供了一个有益的经验教训。
总结：循证医学是一种基于最新研究证据的医学实践方法，它可以帮助医生和患者做出更明智的医疗决策。
通过对案例的分析，我们深入了解了循证医学的原则和应用，也为我们今后的临床实践提供了有益的启示。
循证医学诊断案例分析
3.处理综合实验结果
阴性验后比=178%
五、诊断试验的评估：
1.真实性：
采用盲法：Thesefindings were independently evaluated on the CT andMR images by two radiologistswho did not know theresults ofthe histopathological examination and thenconsensus readings for interpretation discrepancies wasperformed.
循证医学案例分析(完整版)
关于t-PA： 提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限
于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。
（3）评价文献：
• 内在真实性：各种偏倚存在的情况 选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚
• 外在真实性：重复性，可推广性 • 影响结果解释的因素： 治疗试验中药物的
（2）检索文献
• 一个原则：
– 检索最佳证据
Systematic Review
文献检索：检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统 评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。
结果显示： 死亡或残疾的危险：6小时内使用溶栓治疗者3
个月后死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者 似乎更有效。
• 系统评价的论证强度 • 推广应用性 • 对干预措施的利弊和费用进行卫生经济
学分析 • 对医疗和研究的意义 • 发表偏倚的分析
结果显示：
• 1972-1979 年共有7项RCT均显示：用泼尼 松治疗早产孕妇，可降低早产儿死亡率达 30-50％。
总结：
• 一：一个核心 • 二：两个类别 • 三：三个组成部分 • 四：四个基础 • 五：五大步骤
• 定性分析
• 定量分析（Meta分析，荟萃分析）
（1）异质性检验：对原始结果的变异程度 进行检验。
（2）效应量合并：荟萃分析，结果合成。
（3）敏感性分析：改变某些影响结果的重 要因素如纳入标准、研究质量的差异、失访 情况和统计方法等，同质性和合成结果是否 会发生变化，以判断结果的稳定性和强度。
系统评价的评价
TO USE? NOT TO USE?
1.确定拟弄清的临床问题 Ⅰ●疑难 ●重要 ●发展 ●提高
循证医学实践案例分析
治疗方式：初步排除手术禁忌证后，全麻下行"下颌骨肿物切除术"。
后续治疗：术中见肿物为色白、实性，病理回报成釉细胞纤维瘤，影像学提示病变范围大，需手术扩大切除，游离髂骨修复颌骨缺损。全麻下行"下颌骨肿物扩大切除术，下颌骨部分切除术，游离髂骨切取术，下颌骨重建术，颌骨单颌固定术，邻近皮瓣转移修复术，牙齿拔除术"。
社会关系
自体骨移植对于舆论的冲击较小，在治疗方面提倡注重生活质量。
自我评估与改善( Audit )
成釉细胞瘤的手术切除范围和未来重建一直是一个重要的临床问题。但是在搜索中，没有找到完全一致的文献。文献中的游离腓骨重建主要是针对严格意义上的肿瘤，而且实验中是复发的肿瘤。而病历中陈述的是成釉细胞瘤属临界瘤，局部呈浸润性生长，手术不彻底容易复发，虽具有恶性肿瘤的特点，但是仍属于临界瘤。同时文献中没有特指某一种肿瘤，而是指手术切除下颌骨的重建。最后文献中没有指名患者的年龄。文献只能说有间接地参考价值。
PATIENTS AND METHODS:Eighty-four patients with bicortical nonvascularized iliac crest grafts for mandibular reconstruction were examined at least one year after reconstruction. Patients' records and the radiological and/or surgical data were analyzed.
循证医学实践教学案例分析2014年2月18日修訂
科別:口腔颌面外科
住院号:38871
入院日期:2014.1.6
循证医学 循证医学案例分析作业
《循证医学循证医学案例分析作业》摘要：循证医学，又称实证医学或求证医学，循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践，可见，循证医学以患者为中心，它既重视医生的临床经验，又强调对患者产生最好的临床效果，尽可能达到两者兼顾的目的循证医学，又称实证医学或求证医学。
它是一种努力获取和运用最佳的科学依据来指导临床实践的方法，也是规范医疗服务，制定医疗卫生决策，提供经济、高效医疗手段的一门科学。
循证医学源于传统医学，最早的记载是我国乾隆年间，“考证”古医书的做法就是祖先对循证医学的实践。
200多年后，循证医学正式问世。
1992年，加拿大Guyatt博士正式提出了循证医学的概念，引起国际医学界的广泛重视。
1993年英国牛津大学正式成立了国际Cochrane（英国著名流行病学家，内科医生的名字）协作网，开始收集全世界范围内质量可靠的大样本随机对照临床试验，进行系统评价，为循证医学的发展提供证据。
循证医学从20世纪90年代得以如此迅速地发展，应感谢人类已进入了计算机的网络时代，现在全世界已发展到包括中国在内的13个国家，13个Cochrane 中心，实施开展循证医学的研究。
随着循证医学的发展，它对医学的贡献已崭露头角，它推动医学发展的作用已令人关注。
判别疗效的“金标准” 数十年前，欧美曾盛行过伤寒放血疗法，我国也流行过鸡血疗法和卤碱疗法，如今，一些虚假夸大的药品广告，声称“该药已经过某医院临床试用，其疗效显著、副作用少，总有效率达95%以上”等。
上述疗法和宣传，都经不起科学的检验，它们缺乏客观的依据，如足够的试验人数、遵从随机原则、设立对照组等。
而循证医学提出临床试验结果必须依据大样本人群（一般在千人以上），必须遵从随机原则，对患者和医生实行双盲法，力求减少主观、人为因素。
因此可以说，循证医学规范了临床试验研究，是判别疗效真假的金标准。
医学检查的“金算盘” 当今，各种临床检验及影象学的诊断方法，如CT、磁共振成象、B超、X线摄片等，种类越来越多，即使同样都是血常规检验，其指标和内容也已今非昔比，增加了许多项目。
循证医学实践案例分析
辅助检查：血常规：中性粒细胞比率37.7%，淋巴细胞比率55.81%；生化常规示：丙氨酸氨基转移酶310U/L，碱性磷酸酶184U/L，总胆汁酸13.35mmol/L,天冬氨酸氨基转移酶58U/L；天津市口腔医院拍摄颌面部CT示：左侧下颌骨可见一单房囊性阴影，边界清晰，前至33远中，后达升支前缘，病变舌侧膨隆较颊侧明显，舌侧骨质部分缺失，内部密度均匀，病变内未见明显骨间隔，34、35、36、37牙根位于病变内，牙根无明显吸收。肿物穿刺液菌培养；甲型溶血性链球菌。
既往史：无。
查体：BP：90/60mmHg，P：78次/分，R：19次/分，T：36.1摄氏度。颌面部外形基本对称，开口度3.7cm，开口型正常，口内左侧下颌骨颊侧可扪及一直径约2.0cm大小类圆形骨性膨隆，乒乓球样感不明显，无压痛，黏膜无异常，下颌骨舌侧未触及明显骨性膨隆。左侧下唇麻木，左侧下颌牙齿牙体牙周情况良好。颏下、颌下及颈部未触及肿大淋巴结。
诊断：左侧下颌骨肿物成釉细胞瘤
治疗方式：初步排除手术禁忌证后，全麻下行"下颌骨肿物切除术"。
后续治疗：术中见肿物为色白、实性，病理回报成釉细胞纤维瘤，影像学提示病变范围大，需手术扩大切除，游离髂骨修复颌骨缺损。全麻下行"下颌骨肿物扩大切除术，下颌骨部分切除术，游离髂骨切取术，下颌骨重建术，颌骨单颌固定术，邻近皮瓣转移修复术，牙齿拔除术"。
循证医学：案例分析
Greening et al 81 2cm Quadrantectomy 12/81 15 10 17
Kantorowica 91 5cm Segmental
27/91 30 — —
Mastectomy
Lagios et al 43 5cm Segmental
5/25 20# — —
5年
10年
1
6
8
10
10
2
10
16
5
7
7
11
8
18
13
12
10
9
中位随诊 （年）
>10 7 5 3.5 6 5
9 5 3 6 7 3.5
乳腺癌保留乳房治疗(BCT)
是否所有病人都需做乳腺照射？
乳腺癌保留乳房治疗(BCT)
腋淋巴结阴性需做乳腺照射？
BCT放疗对乳腺局部复发的影响 ——随机对照研究(1)
乳腺癌常规两斜野照射（1）
乳腺癌常规两斜野照射（2）
常规照射 IMRT
保留乳房手术后是否需要放疗
随机研究证明，放疗降低局部区域复发率
Lumpectomy alone 39% vs Lumpectomy plus RT 5-10%
原发肿瘤切除后未合并放疗—局部复发率
作者
原发 原发肿 例数 肿瘤 瘤切除
IGR Milan
NSABP NCI
EORTC
Pooled
0.91 (95%CI: 0.78-1.05)
0
0.5
1 1.5 2
2.5
Favors BCT
Odds Ratio
Favors Mastectomy
循证医学案例
循证医学案例
嘿，咱今儿来聊聊一个超厉害的循证医学案例！就说有个叫小王的病人吧，那可真是被病痛折磨得够呛啊！他总是感觉浑身没劲儿，还时不时地头疼。
这下可把他和他家里人急坏了。
医生们呢，就开始了一系列的诊断和研究。
他们可不是瞎猜哦，那是根据各种证据来仔细推断的呀！就好像侦探破案一样，一点点地寻找线索。
医生问小王：“你最近生活习惯有没有啥变化呀？”小王皱着眉头说：“也没啥特别的呀。
”然后医生又仔细检查了他的各项指标，这才发现了一些蛛丝马迹。
后来呀，经过不断地查阅资料、对比病例，医生们终于找到了最适合小王的治疗方案。
这不就跟咱们找钥匙似的嘛，得在一堆杂物里仔细翻找，才能找到那把对的钥匙来开锁。
治疗过程中，小王也特别配合，他心里想着：“我可得快点好起来呀！”随着时间推移，嘿，你猜怎么着，小王真的慢慢好起来了！他那精神头，就跟换了个人似的！
这就是循证医学的厉害之处呀！它不是随便乱来的，而是有根据、有方法地去解决问题。
难道不是吗？每一个病人都像是等待被修复的宝贝，而循证医学就是那神奇的修复工具。
它能让那些原本痛苦不堪的人，重新找回健康和快乐呀！
我觉得呀，循证医学真的是医学领域的一颗璀璨明星，它为无数病人带来了希望和新生！没有它，那得有多少人还在病痛中苦苦挣扎呀！。
循证医学案例分析实践作业ppt
本研究实际情况
由上图可见，1年后，两组卒中、主要出血事件、NACE的发生率差异有统计学意义。
计算1年后各种事件的RR值并解释如下
事件 卒中
主要出 血事件 NACE
RR值 3.67
2.23
1.54
含义
1年后，接受三联疗法病人发生卒中风险是接受二联疗法病 人的3.67倍
1年后，接受三联疗法病人发生主要出血事件的风险是接受 二联疗法病人的2.23倍
问题：若术后予三联抗血小板治疗病人预后是否会不同？ 双联抗血小板治疗和三联抗血小板治疗的疗效孰优孰劣？
构建临床问题
P
急性心肌梗死PCI术后的患者
I
三联抗栓: 华法林+氯吡格雷+阿司匹林
C
双联抗栓： 华法林+氯吡格雷/阿司匹林
O
风险/获益
P-patient
I -intervention
C-comparision
一、真实性评价 原则
本研究实际情况 1.研究对象随机分组
本研究实际情况 2.研究对象的分配方案是否隐藏并未提及
3.两组基线基本一致
本研究实际情况
4.观察期为1年，30天和1年时分别测量相关指标，观察期足够长； 3602个实验对象中3320个得到有效数据，失访率7.8%，不足10%
本研究实际情况 5.各组病人均按照其最初分配的方案进行治疗？ 未找到证据 6.盲法的使用？ 文中未给出详细说明 7.除试验措施外，两组其他处理一致
2.可行性 根据现有技术水平，检测水平及治疗经济负担，具有一定可行性 3.我们病人应用该结论的好处和可能风险 4.结合病人喜好做出决策
Part 4
得出结论
得出结论
对于PCI术后的ST段抬高的心梗患者，联合应用阿司匹林、氯吡格雷和华法林会导致 更多的出血并发症及华法林的更早停药。对于诊断为ST段抬高的心梗患者，在选择应 用药物洗脱支架还是裸金属支架之前，应仔细考虑增加口服抗凝药所带来的风险。 因此，临床对于此类患者，应用三联抗栓治疗更需谨慎。
循证医学实践案例分析(版)
循证实践（EBM)决策步骤
提出临床需要解决的问题（病因、诊 断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。
诊断试验的EBM步骤（1）
研究者 方法学
病人 干预
观察结果 评 价
Wyser (1996)
随机 双盲（注明盲 法评价结果〕
Placebo
74 ，age: 33
全部胸膜活检 为TB肉芽肿或 结核菌＋
INH＋RFP＋PZA 6月，泼尼松 0.75/kg/d 2-4周， 临床和X线改善后 减量再M不仅限于RCT和Meta分析。不同的临床问题涉及到不同的研究，就有不同的设计。
循证实践不仅限于疾病的治疗？
还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等 循证医学尚不能解决所有的临床问题 （证据有限性和不足）。
循证实践必将降低医疗费用?
EBM要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策,最大 限度地提高患者生存质量,节省卫生资源，可以达到降低费用，但并不意味着 一定会降低医疗费用.
临床应用
结核性胸膜炎不应提合并使用糖皮质激素。目前常规应用的激素，对改善临床症状和减少胸 水产生与胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明显或根本无作用。 1－2个月的短程激素可能出现不良反应。
除抗TB治疗外，早期积极胸水引流十分重要。 激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸膜炎的治愈率，增加痰TB菌的阴转率或TB复发 率和病死率？现有研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。
Radiologic Exam Procedure
Ultrasound
Intravenous Contrast Computed Tomography
循证医学实践案例分析最新版42页PPT
21、静念园林好，人间良可辞。 22、步步寻往迹，有处特依依。 23、望云惭高鸟，临木愧游鱼。 24、结庐在人境，而无车马喧；问君 何能尔 ？心远 地自偏 。 25、人生归有道，衣食固其端。
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。 ——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
拉
60、生活的道路一旦选定，就要勇
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病人内科治疗效果好，不必再浪费
进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无
言回答,决定循证。
检索证据
American college of radiology
ACR Appropriateness CriteriaTM acute pancreatitis
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohn's Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer
糖皮质激素
1. TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短 毒性症状？（发热T〕
2. 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 3. 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 4. 是否增加结核复发率和病死率？
2、寻找证据
了解证据水平分级 确定最佳证据资源
检索方法(1)
确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证 据 从Internet、 图书管、ILL 获取文献
将临床问题转变成 可以回答的形式
• 理想的临床治疗性问题，包括4个要素 • 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎） • 干预措施（糖皮质激素） • 对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照
（此处与安慰剂对照） • 与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发
症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连
转化为便于回答和检索的 临床问题
例2：
治疗循证
男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院， 查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼
吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗： RFP+INH+SM+PZ
抽胸水
该病例的临床问题
特点: 年轻人，38.5C ，大量胸水 伴结核中毒症状。
问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？
男性，45岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺 炎，经内科治疗效果好，准备出院。
专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。 检查理由：
胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病 预后评估
问题：是否应该进行上腹部CT检查？
• 专家认为：
•
CT有助于此患者的预后评估，应越
早越好。
• 主管医生认为：
•
Appropriateness Rating 8 8 5 5
Appropriateness Criteria Scale 123456789
1=Least appropriate 9=Most appropriate
腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊 断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏 感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。
1.提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释)
2.用恰当主题词进行文献检索 3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性
（1） 估计疾病的验前概率 （2） 应用似然比 5.将临床研究结果用于自己的病人 结果是否适用于自己的病人 验后概率是否改变了对病人的
例1：如何合理选择诊断试验
寻找证据
实用内科 学
皮质激素治疗结核性胸膜炎作用： 减轻机体变态反应和炎症反应 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。
提出临床问题
• 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 • 1）问题范围太宽: • 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? • 2）问题范围太窄: • 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?
Radiologic Exam Procedure Ultrasound
Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic
Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
循证实践（EBM)案例分析
循证实践（EBM)决策步骤
提出临床需要解决的问题（病因、诊 断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。
诊断试验的EBM步骤（1）
• 增强CT或增强MRI：
• 用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。
• 仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、 低APACHE II评分者。
• 无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预 后。
Байду номын сангаас
• 腹部CT：
•
对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。
•
指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少
需要在 72小时内进行，除非诊断不能确定。