循证医学实践案例分析(版)

例2：
治疗循证
男性，35岁，发热伴胸痛、呼吸困难入院， 查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼
吸音消失，语音传导障碍。 诊断：结核性胸膜炎 常规抗结核治疗： RFP+INH+SM+PZ
抽胸水
该病例的临床问题
特点: 年轻人，38.5C ，大量胸水 伴结核中毒症状。
问题: 为减少毒性反应和胸膜增厚， 是否该给予糖皮质激素？
循证实践（EBM)案例分析
循证实践（EBM)决策步骤
提出临床需要解决的问题（病因、诊 断、治疗、预后），并转化为可以回 答的问题。 寻找当前最佳证据：以回答上述问题 评价证据的真实性：临床和统计学意义。 确定是否使用该证据：结合病人实际。 后效评价：便于改进，至于尽善。
诊断试验的EBM步骤（1）
糖皮质激素
1. TB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短 毒性症状？（发热T〕
2. 减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？ 3. 是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长病程？ 4. 是否增加结核复发率和病死率？
2、寻找证据
了解证据水平分级 确定最佳证据资源
检索方法(1)
确定主题词（疾病＋药物＋treatment or / +结果〕，用恰当的主体词。 也可输入 “ RCT/ Metal-analysis” 按不同级别检索数据库，查找最佳证 据 从Internet、 图书管、ILL 获取文献
Radiologic Exam Procedure Ultrasound
Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic
Resonance Imaging Magnetic Resonance Cholangiopancreatography
将临床问题转变成 可以回答的形式
• 理想的临床治疗性问题，包括4个要素 • 何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎） • 干预措施（糖皮质激素） • 对比因素:一般与安慰剂或其他治疗对照
（此处与安慰剂对照） • 与患者相关联的结果事件，如死亡率、并发
症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连
转化为便于回答和检索的 临床问题
• 增强CT或增强MRI：
• 用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。
• 仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、 低APACHE II评分者。
• 无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预 后。
• 腹部CT：
•
对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。
•
指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少
需要在 72小时内进行，除非诊断不能确定。
病人内科治疗效果好，不必再浪费
进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无
言回答,决定循证。
检索证据
American college of radiology
ACR Appropriateness CriteriaTM acute pancreatitis
Expert Panel on Gastrointestinal Imaging The Patient with Suspected Bowel Obstruction: Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohn's Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Patients with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer
寻找证据
实用内科 学
皮质激素治疗结核性胸膜炎作用： 减轻机体变态反应和炎症反应 使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。 遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。
提出临床问题
• 提出一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要 • 1）问题范围太宽: • 结核性胸膜炎的最佳治疗是什么? • 2）问题范围太窄: • 强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?
男性，45岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺 炎，经内科治疗效果好，准备出院。
专家认为：所有胰腺炎者均应行CT检查，越早越好。 检查理由：
胰腺炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病 预后评估
问题：是否应该进行上腹部CT检查？
• 专家认为：
•
CT有助于此患者的预后评估，应越
早越好。
• 主管医生认为：
•
1.提出需要解决的临床问题 (诊断试验的选择、结果的解释)
2.用恰当主题词进行文献检索 3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性
（1） 估计疾病的验前概率 （2） 应用似然比 5.将临床研究结果用于自己的病人 结果是否适用于自己的病人 验后概率是否改变了对病人的
例1：如何合理选择诊断试验
Appropriateness Rating 8 8 5 5
Appropriateness Criteria Scale 123456789
1=Least appropriate 9=Most apFra Baidu bibliotekropriate
腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊 断试验和发现胆结石的诊断技术，对胰腺炎的敏 感性为70-80%，但是不能确定疾病的严重性。