同意书格式

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1、标题：双方单位名称事由，协议书三部分组成。

2、正文：条款内容

1、同意目的

2、同意目的责任

3、协议的时间和期限

4、同意目的条款和酬金{价格明确总额大写必须明确货币种类}

5、履行条款期限

6、违反条款的责任处理

7、落款{签署}

8、签署日期

同意书范文（一）

姓名______年龄______婚姻状况______妊娠时间______手术理由______。

药物流产也称抗早孕，是用非手术措施终止早孕的一种方法。我们采用的是米非司酮配前列腺素类药物，这是效果肯定的药物，痛苦小、安全、简便、

高效、副作用小或反应轻，完全流产率达90%~95%。

在实施过程中可能会出现下列并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

1、过敏性反应，有的甚至会发生过敏性休克；

2、胃肠道反应，如恶性、呕吐等；

3、腹痛；

4、流产不全或失败需要清宫或再次行人工流产术；

5、阴道出血时间长，一般持续10天至2周，最长可达1~2个月；()或实然阴道大量出血；需急诊刮宫，甚至需要输血抢救；

6、感染。

***已将以上可能出现的并发症告知患者及家属，如同意行药物流产请签字。

患者签字:________

或家属签字：_________

同意书范文（二）

档案号：病历号：

主人姓名：

地址：

电话：