输血记录单版

附件1：

自体输血（或放血）治疗知情同意书

附件2：

临床输血1600ml以上审批表

附件3：

贮存式自体输血申请表

附件4：

输血不良反应回报单

填报人签名___________年___月__日

附件5：

输血不良反应记录

附件6：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄

妊娠史第胎,,,流产史：有无,,,输血史：有无

输血科操作者输血科复核者检测日期

附件7：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无

妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期

献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否

输血前后用激素或抗组胺药情况

临床症状

患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果

结论

输血科操作者输血科复核者检测日期年月日

附件8、

血液标本接收记录

附件9：

血液出库登记表

附件10：

血液入库登记表附件11：

医院内部差错记录本

附件12：

血液退回血站记录

附件13：

仪器设备维修登记表

附件14：

仪器设备维护保养登记表维护内容

附件15：

临床合理输血评价记录

附件16：

血袋保存、销毁记录表

附件17：

冰箱水浴箱维护记录表

附件18：

贮血冰箱温定记录表

附件19：

试剂出入库登记表

附件20：临床输血申请单

科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中

受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____

输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无

临床诊断

一般状况：血红蛋白___________g/LHCT_____________%

血小板__________×109/LALT_____________u/L

Ag：阴性/阳性/待检Anti—HCV：阴性/阳性/待检

HB

S

梅毒：阴性/阳性/待检Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检

预定输血成分及输血量：

（1）红细胞悬液_______________u（2）血浆（普通/新鲜）____ml

（3）冷沉淀_________ml（4）洗涤红细胞________u

（5）血小板（新鲜/冰冻）________u（6）全血____________u

（7）其它血液成份

申请医师主治医师申请时间月日时分

采血人采血时间送标本时间

注意事项：

1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。特殊病人使用血液成分需在当日

8：30前或前一日提交申请单。备注2000ml以上用血医务科审批