瘢痕子宫再次妊娠的相关问题优秀课件 (2)

导读
• 无剖宫产史的孕妇也有发生的可能，曾有
损伤子宫内膜的手术史，如刮宫术，宫腔 镜下肌瘤剔除术，手剥胎盘术等，早孕期 确定CSP无论保留妊娠或人流均十分重要。
阴道B超特点：
• 子宫颈前峡部膨隆见胎囊或胎心搏动 • 局部肌层血流信号丰富甚至可观察妊娠物
发展方向
• 注意和宫颈妊娠相区别
宫颈妊娠的病因
有疤痕
（一）瘢痕子宫：
• 3、子宫畸形矫治术——残角子宫切除，纵
膈切除术等。
• （二）瘢痕子宫再次妊娠思考的主要问题
•
——避免发生子宫破裂
子宫破裂的病因
• 子宫破裂多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手
术或有过损伤的产妇。根据破裂的原因，可分为 无瘢痕子宫破裂和瘢痕子宫破裂。
• （1）梗阻性难产：明显的骨盆狭窄头盆不称，软
不少早产常与亚临床感染、早破膜有关，
局部炎性因子影响切口愈合
• （4）缝合技巧 肌层对合、止血
（5）剖宫产次数
•
1次剖宫产试产中子宫破裂风险0.6%，
•
≥2次子宫破裂风险1.8%
• 3、孕囊着床部位——高度警惕剖宫产切
口疤痕妊娠（CSP）
• 在有剖宫产史的妇女中，CSP约为0.15%，
且随剖宫产次数增多而增加
• 宫颈妊娠的形态学特征为滋养层侵润性、
破坏性生长至宫颈壁内，形成胎盘植入， 因宫颈壁仅含15%肌肉组织，余为无收缩 功能的纤维结蹄组织，当宫颈妊娠发生自 然流产、误诊刮宫时，因宫颈收缩力弱， 不能迅速排出妊娠产物，开放的血管不闭 锁，发生大出血。
宫颈妊娠的病因
• 对于宫颈妊娠，宫颈着色明显，呈圆锥体
样，宫颈阴道段扩张显著，形状不规则， 软，伴有新生血管，尤其在胎盘附着部； 孕卵组织可在宫颈外口显露或隐藏于宫颈 管内，宫颈阴道段向颈管胎盘着床部位的 对侧方向移位，颈管内可触到一如面粉团 感的半球形肿物，常有粘稠的暗红色分泌 物流出；宫颈变大，如僧帽样。子宫体大
织，
• 有较多的纤维母细胞及淋巴细胞
疤痕处的组织变化
• （3）剖宫产术后2-3年： • 子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态，再长
时间疤痕肌肉化程度越来越差，并随时间 越长弹性越失去
• 因此，2-3年是相对安全，尤其对阴道试
产者子宫破裂的风险相对最小
疤痕处的组织变化
• （4）LM术后:由于LM术中子宫切口边缘组织对
瘢痕子宫再次妊娠的相关问题
（一）瘢痕子宫
• 1、来自剖宫产 • 目前WHO公布我国的剖宫产率为46.2%，
有些地区或医院远远高出此数据
（一）瘢痕子宫：
• 2、来自子宫肌瘤 • 生育年龄妇女中，发生率约20-30%，经腹
子宫肌瘤剔除尤其近几年腹腔镜下子宫肌 瘤剔除术（LM）已广泛开展。
• 综上两项，至少50%以上的中国妇女子宫
合欠佳，局部肌肉薄弱并有纤维组织增生，子 宫肌纤维的弹性及扩张性减弱，且剔除部位不 定，孕期子宫增大或宫缩可能导致子宫破裂， 国内外已有报导发生，且易误诊误治。
• 子宫破裂发生率0.26-1% • LM术后多久妊娠较为安全目前尚无一致的结论
• 2、剖宫产术后再次妊娠影响子宫切口修
复的因素
（1）前次剖宫产子宫切口的类型
• （4）阴道助产手术损伤：宫口未开全，
强行产钳术或臀牵引术导致子宫颈严重裂 伤并上延到子宫下段，忽略性横位内倒转 术，毁胎术，部分人工剥离胎盘术等，由 于操作不当，均可以造成子宫破裂。
子宫破裂的病因
• （5）子宫畸形和子宫壁发育不良：最常
见的是双角子宫或单角子宫。
子宫破裂的病因
• （6）子宫本身病变：多产妇多次刮宫史
• 病因尚不清楚，可能与下列因素有关：
1、受精卵运行过快，在其具有种植能力以前已 经入宫颈管，在此种植生长发育。
2、人工流产、中期引产、剖宫产及宫内节育器 使子宫内膜受损或宫腔内环境改变，影响孕卵 的正常着床。
宫颈妊娠的病因
3、子宫发育不良，子宫畸形，子宫肌瘤，内分 泌失调，辅助生育技术也是可能的有关因素。
子宫破裂的病因
• （3）滥用宫缩剂：此处的宫缩剂应该包括
各种刺激子宫收缩的物质，包括最常用的 缩宫素（催产素）和近些年才应用的米索 前列醇，报道的米索前列醇导致子宫破裂 的病例越来越多。原因主要包括药物剂量 过大或给药速度过快子宫颈不成熟，胎位 不正梗阻性难产，用药期间对产程观察不 仔细等。
子宫破裂的病因
•
下段横切：破裂发生率0.2-0.9%
• 下段纵切或T形：破裂发生率明显上
升，后者报导为4%-9%
（2）切口缝合方式
• 子宫切口单层或双层缝合对子宫破裂
的影响无大样本研究，但不少作者提出单 层发生子宫破裂的风险高于双层
（3）前次剖宫产孕周
•
早产实施剖宫产者破裂风险高，一方
Fra Baidu bibliotek
面下段形成差，可能累及子宫体部。其次，
产道畸形盆腔肿瘤和异常胎位等因素阻碍胎先露 下降，子宫为克服阻力加强收缩子宫下段被迫拉 长变薄最终发生子宫破裂，此种子宫破裂为子宫 破裂中最常见类型，破裂处多发生于子宫下段。
子宫破裂的病因
• （2）子宫疤痕破裂：造成子宫疤痕的原因主要有剖宫
产术，子宫肌瘤剔除术，子宫破裂或穿孔修补术，子宫 畸形矫形术等；造成破裂的原因是妊娠子宫的机械性牵 拉导致疤痕处破裂或者子宫疤痕处内膜受损，胎盘植入， 穿透性胎盘导致子宫自发破裂。近些年剖宫产术迅速增 加子宫体部纵切口剖宫产再次妊娠容易并发子宫破裂， 分析原因除宫体部纵切口和下段横切口解剖性质不同外， 还要考虑感染因素的作用，因为目前采用子宫体部纵切 口剖宫产的患者通常经过了漫长的产程，多次阴道检查， 感染几率增加。
感染性流产史、宫腔感染史、人工剥离胎 盘史、葡萄胎史等。由于上述因素导致子 宫内膜乃至肌壁受损，妊娠后胎盘植入或 穿透，最终导致子宫破裂。
疤痕处的组织变化
• 1、妊娠间隔 • （1）剖宫产术后半年内： • 仅有少数病例子宫切口疤痕肌肉化， • 大部分为纤维结蹄组织
疤痕处的组织变化
• （2）剖宫产术后6个月至1年： • 除纤维组织外，平滑肌细胞间有嫩肉芽组
形成机制：原因不确切
病理标本的特点为着床于疤痕部位的胎盘组织周 围没有底蜕膜和平滑肌组织，可见结蹄组织，推 测疤痕处子宫内膜和肌层组织间有微通道，着床 于此的孕囊底蜕膜缺失而侵入肌层，发展方向可 有两种：孕囊在疤痕处但向宫腔方向发展；第二 种孕囊完全侵入底蜕膜缺损处，朝腹腔及膀胱方 向发展。两种均有大出血的风险，第二种发生更 早而且极易发生子宫破裂——穿透型植入胎盘。