围手术期房颤治疗进展
外科治疗心房颤动的进展
动和工作。
减少医疗负担
02
通过有效的外科治疗，患者可以减少对药物和医疗服务的依赖
，从而减轻家庭和社会的医疗负担。
心理影响
03
手术成功后，患者心理负担减轻，自信心增强，有助于改善心
理健康状况。
06
未来展望与研究方向
新型治疗技术的研发
01
冷冻消融技术
利用低温冷冻的方法破坏心房组织的电传导特性，从而治疗心房颤动。
02
传统心房颤动治疗方法
药物治疗
抗心律失常药物
通过抑制心脏电信号的传导，减 缓心率，减少心房颤动的发作频
率。
抗凝药物
预防血栓形成，降低脑卒中的风险 。
药物治疗的局限性
长期服用抗心律失常药物可能导致 副作用，如肝肾损伤、心脏骤停等 。
导管消融
01
02
03
原理
通过导管将射频或冷冻能 量传递到心脏特定部位， 破坏引起心房颤动的异常 电信号传导路径。
评估外科治疗心房颤 动的长期效果和安全 性，提高患者生活质 量。
针对药物治疗无效或 无法耐受的患者，寻 找更有效的治疗方案 。
心房颤动概述
心房颤动是一种常见的心律失常，表现为心房内电信号紊乱，导致心房收缩功能下 降。
心房颤动可导致脑卒中、心力衰竭等严重并发症，严重影响患者的生活质量和预期 寿命。
目前药物治疗是心房颤动的常用方法，但部分患者治疗效果不佳或无法耐受药物副 作用。
该技术具有操作简便、安全性高的优点，未来可能成为主流治疗手段之
一。
02
超声波消融技术
利用高能超声波的震荡效应破坏心房组织的电传导特性，达到治疗心房
颤动的目的。该技术具有非侵入性、无放射性损伤等优点，具有较大的
房颤射频消融术围手术期抗凝治疗的研究进展
Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2019Jun30（11）房颤是心律失常最常见类型，临床表现为持续性心律失常，指不能转复为窦性心律或在转复后24小时内复发者。
房颤发生时心房激动显著增加，失去有效的收缩功能，心跳频率不规则性加快，甚至可达100～160次/分。
房颤没有统一的分类，一般看房颤发生时间长短分为永久性、持续性及阵发性，阵发性房颤临床症状较轻，发作时间多不超过48h，7d内多可转为窦性心律；持续性房颤发作时间超过7天，需电击或药物治疗才可转为窦性心律；永久性房颤指转复为窦性心律后24h内仍复发或无法转为窦性心律。
房颤持续发作极易引起左房功能障碍，进而诱发或加重心力衰竭。
此外，房颤明显增加患者血栓形成风险，导致脑卒中等，且该病引起的脑卒中后果更加严重［1，2］。
射频消融术是用于房颤治疗的介入性技术，可通过导管将电极经动脉或静脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流，促使局部心内膜及内膜下心肌凝固性坏死，从而阻断导致房颤的异常传导束及起源点，达到控制窦性心律、缓解临床症状的目的。
同时该技术微创性好，适用于绝大部分房颤患者，患者接受度高。
本文旨在对房颤射频消融术围手术期抗凝治疗的研究进展进行综述。
1围术期抗凝治疗房颤射频消融术与其他心血管介入治疗技术相比，临床操作更复杂，治疗时间更长，术中血栓栓塞风险明显增加，最高可达到5%，不仅影响手术效果，还不利于患者预后，增加房颤再次发生风险［3，4］。
房颤射频消融术导致的血栓栓塞发生机制目前尚不能完全明确。
目前认为与以下因素相关:（1）射频消融治疗会导致消融局部形成焦痂；（2）消融术前左心耳等部位可能有未经发生的血栓，消融操作可能会导致血栓脱落；（3）介入治疗仍是创伤性操作，可能引起血小房颤射频消融术围手术期抗凝治疗的研究进展曹中南，张明惠，左国兴，王宽，张祥灿（天津市第五中心医院心血管内科，天津300451）Advances in Anticoagulant Therapy for Atrial Fibrillation during Perioperative Period after Radiofrequency AblationCAO Zhong￣nan,ZHAGN Ming￣hui,ZUO Guo￣xing,WANG Kuan,ZHAGN Xiang￣can（Department of Cardio-vascular Medicine,Tianjin Fifth Central Hospital,Tianjin300451China）Abstract：Radiofrequency ablation was the most effective method in the treatment of atrial fibrillation,which can effectively control the rapid ventricular rate or restore sinus rhythm.However,it took a long time to treat atrial fibrillation,and its clinical operation was relatively complex.There was a high risk of thrombosis during the periop-erative period.The safety and prognosis of the operation were worrying.In this paper,the clinical literature at home and abroad were analyzed,and the research progress of anticoagulant therapy in perioperative period of radiofrequency ablation of atrial fibrillation was reviewed,so as to provide reference for clinical practice.Keywords:Radiofrequency Ablation of Atrial Fbrillation;Anticoagulation Therapy;Review摘要：射频消融术是房颤治疗的最有效手段，可有效控制快速心室率或恢复窦性心律，但射频消融治疗时间长，临床操作相对复杂，围术期存在较高的血栓形成风险，手术安全性及预后值得担忧。
房颤射频消融围手术期的护理及康复指导
我 科 ２ ０ 年 ２ 至 今选 择 子 宫 活动 度 好 ， 腔无 粘 连 ， 妇 ００ 月 盆 除 科 恶性 病 变 ， 宫体 积 ＜ ２周孕 大 的 ４０多 例 非 脱垂 子 宫 阴道切 子 １ ０ 除， 占同期 子宫切 除 的 ８ ％。４ ０ 例患者 年龄 在 ４ ～ ５ ， ０ ０多 １ ６ 岁 主要 病种 ： 子宫 肌瘤 、 宫 肌腺 症 、 宫 肥 大 和功 能 性 子 宫 出血 ＣＮＩ 子 子 Ｉ Ｉ Ｉ （ 颈重 度 非典 型增 生 ） 特别 对腹 壁 脂 肪厚 、 肤病 者 ， 行 阴 宫 。 皮 需进
１５ ３
大 便 者 ， １服液 体 石 蜡 ３ ｒ 软化 大便 易 排 出 ， 便后 清 洁外 阴 可５ １ Ｏｌ ａ 排 及 肛 门周 围皮 止并 发 症 ： 后 回病 房 去枕 平 卧 ６ ， 助患 防 术 ｈ帮 者 活 动按 摩双 下肢 ， 增强 患 者 的舒 适 感 ， 防止静 脉血 栓形 成 。 既 又 ６ 后鼓 励协 助 床上 翻身 活动 ，ｈ 次 ，以 防止 压 疮发 生 ，ｈ后可 ｈ ２一 ２ 道壁修补及年老体弱有内科合并症、 高血压 、 糖尿病者更适宜。 取 半 卧位 ， 利 于 呼吸 和 阴道 分 泌 物 的流 出减 轻小 腹胀 痛 。尿管 有 ２ 术 后护 理 拔 掉后 即 可下 床活 动 。 ０ ４０例术 后 ２ ＋ ． 下 床活 动 ， 后排气 时 ４６ ｈ ８ 术 ２１ 密 观察体 温 、 ．严 脉搏 、 吸 、 压 及 意 识等 变 化 ， 小时 监 测一 间 ２￣ ． ， 且 术后 疼痛 轻 。 呼 血 每 ０ ６ ｈ并 ３ 次 ， 阴道子 宫切 除技 术 要求 高 ， 术 是 在 非直 视 下盆 腔 内操 作 ， ２ 因 手 ． ７心理 护理 ： 前 向患者 和 切 除的 优点 。 ： 术时 间短 １ ｈ术 术 如 手 ．、 ２ 术 野 暴露 不 好 ， 损伤 及 并 发 症 发病 率 高 ， 副 如发 现 体 温 异 常 升高 中出血 少 、 后 肛 门排气 早 、 床 活动 早 、 均住 院 天数 短 ３ ６ 术 下 平 － 天 或 持续 高热 不降 ， 注意 观察 是 否有 肠 道损 伤 导致 的感 染 等 。 应 及术后疼痛轻等， 消除患者及家属紧张心理 ， 使之积极配合手术。 ２ 会 阴 护理 ：阴道 子 宫 切 除技 术 是 利用 阴道 的天 然 孔道 行 子宫 ３ 康 复指 导 ． ２ 及 附件 切除 的一 种微 创 手术 ，手 术 结 束 时 阴道 内填塞 是 否完 好 ， ３１ 除 导尿 管后 患 者 自行 排 尿 ， ．拔 要鼓 励 患 者多 饮水 ， 以起 到 自然 防止脱 出影 响 止血 效 果 。术 后用 ００ ％碘伏 擦 洗 会 阴 每 日俩 次 ， 冲洗 尿道 的作 用 ， 午 可 多 饮 ， 午 次 之 ，ｐ 后 少 饮 ， 晚 间膀 ． ５ 上 下 ８ｒ ｏ 使 保 持会 阴清 洁 。 伏纱 布 取 出后 ， 观察 阴道 是否 有 排液 ， 碘 密切 以便 胱 不 至于 过度 充盈 而 发生 继发 性 出血 。 早 发现 肠腔 、 输尿 道是 否 损伤 。 ３ ． ２注意休息 ， 保持心情舒 畅， 术后一周避免增加腹压的动作 ， 注 ２ 保 持 尿管 通 畅固 定放 置 好 ：患 者 在手 术 结束 时 留置双 腔 导尿 意 保 暖 ， ． ３ 防感 冒、 嗽 。１ ３ 避免 过度 劳 累 ， 久站 、 蹲 、 咳 ～月 如 久 久坐 、 管 ，４ ４ ２～ ８小时 拔管 ， 者 回病 房 后 要 及 时将 尿 管 固定 好 ， 患 防止 脱 提 重物 ， 禁止 性 生活 ， 免 大便 干 燥 ， 止手 术后 阴道 残 端过度 充 避 防 落、 曲、 压、 扭 受 保持 尿 管 通 畅 、 切 观 察 尿 量 、 色 、 质 做好 记 盈 而继 发 性充 血 。若 下 腹痛 ， 阴 痛 ， 密 颜 性 会 阴道 流血及 时就 诊 。 录 ， ００％碘 伏 消 毒尿 道 口和尿 管 每 Ｅ俩 次 ， 日更 换 尿 袋 一 ３ 用 ． ５ ｔ 每 ． ３注意 会阴 部卫生 ， 洗换 内裤 ， 晚用 温开水 清洗会 阴 ， 持会 勤 每 保 次 防止 尿道感 染 阴清洁干 燥无 味无刺 激 。收缩会 阴及提 肛肌 ， 炼盆底肌 肉张力 。 锻 ． ４注意 手术 后 随访 ， 立 医 院与 患 者 的有 效联 系方 式 ， 持 随时 建 保 ２ ． ４加强 基础 护理 ： 持 床单 位 清 洁 、 保 干燥 、 翻身 是 动作 轻 柔 、 避免 ３ 拖 、 、 以减 少摩 擦 力对 皮 肤 的损 伤 ， 好 晨 晚 间护 理 ， 拉 推 做 促进 患 联 系 。 术后 １ 月复 查 ， 个 检查 阴道残 端有 无脱 落 的线头 、 有无 息 肉 者 舒适 ， 于康 复 。 利 生长 ； 如发 现 应 及 时取 出线 头 ， 除 息 肉 ； 要 时 局 部行 微 波 治 去 必 ２ ． ５饮食 护理 ： 术后 禁 食禁水 ， 小 时后 进无 渣 流食 如 白萝 卜 ， ６ 汤 米 疗 ， 效果 满 意 。 汤， 少食 多 餐 ， 甜食 、 禁 牛奶 。 阴腹 部 无切 口、 腔 干扰 少 ， 之早 参 考 文献 腹 加 进食促 进肠 蠕动 ， 防止 肠粘 连 。 肛 门排 气后 进 半 流食 ５天后 进 正 【］焦榕 芳 ．黄 洁 ４种 子 宫 切 除 术 的 临床 应 用．实用 妇科 杂 志 ， １ ０ ９： ６ 常饮食 ， 则为 ： 消化 ， 刺激 、 原 易 无 高维 生 素 、 蛋 白 、 热 量 、 高 高 含纤 ２０ ９， ５ ３． 维素 的食物 ， 有营 养又 可 保持 大 便 通 畅 ， 干 燥 、 于 阴道残 【】张红 菊， 艳 红．阴道 子宫切 除术 病人 的护 理 ｆ． 理研 究 ， 既 防止 利 ２ 黄 Ｊ护 １ 端伤 口愈合 。忌 生 冷 、 辛辣 的 饮 食 ， 防便 秘 及腹 泻 ； 后 ３目 预 术 无 ２ ０ ．１（ ９ ：４ ． Ｏ ５１ ．１ ） ２ ８
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略(全文)
房颤导管消融围手术期的抗凝治疗策略（全文）优化房颤导管消融围术期抗凝治疗的必要性导管消融是房颤治疗的一种重要手段，数据显示，我国房颤导管消融患者数量逐年增加，2015年已超过30000例。
但临床上不能忽略的是，导管消融给房颤患者带来获益的同时，也会增加栓塞事件如卒中等的风险，为减少栓塞事件进行抗凝治疗又会导致患者出血风险增加，基于此，优化导管消融围术期的抗凝治疗及用药选择，在降低栓塞事件风险的同时，尽可能减少出血，保证患者安全是临床关注的重点。
房颤抗凝治疗传统药物华法林伴有起效慢、有效窗偏窄、剂量药效个体差异大、与其他食物或药物相互作用大、需要反复抽血监测、严重出血事件发生率相对较高、与其它抗凝药物桥接缺血和出血事件风险较高等缺点，使其应用受到了很大限制。
近几年新型口服抗凝药（NOACs）备受关注，由于其抗凝疗效不劣于或优于华法林；出血并发症不多于或少于华法林，尤其颅内出血、致死性出血发生率较低，具有良好的安全性；不需频繁监测，更便于患者长期治疗等优势，NOACs在房颤导管消融围术期抗凝治疗领域备受期待。
NOACs用于房颤导管消融围术期抗凝有很大进展，较多临床研究比较了NOACs和华法林在此方面的有效性和安全性，近年来2个随机对照研究结果显示NOACs在有效性上不劣于术前不间断使用的华法林，而在安全性上不劣于或优于华法林。
房颤导管消融围术期抗凝治疗现状1.华法林：房颤导管消融围术期抗凝传统策略是术前停用华法林，采取低分子肝素桥接治疗，术后服用华法林且继续低分子肝素桥接。
BRIDGE 研究表明，对于在围术期间断华法林治疗的房颤患者，应用低分子肝素桥接治疗较无桥接治疗不能增加抗栓获益，但显著增加大出血风险。
而对于消融围手术期是否需要间断华法林治疗，一项纳入12项临床随机对照研究的荟萃分析显示，与间断华法相比，不间断华法林可显著降低卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）风险。
鉴于上述临床研究结果，近年来国内外经验丰富的房颤诊治中心多采取“围术期不停用华法林”的抗凝方案，该方案为消融术前不停用华法林，华法林适当减量维持INR在相对较低的治疗强度（理想值2.0～2.5），术后继续使用华法林。
房颤消融围手术期抗凝治疗策略
房颤消融围手术期抗凝治疗策略心房颤动（房颤）是最常见的心律失常疾病之一，其发病率与年龄呈正相关关系[1,2]，据统计，2010年我国人口房颤患病率约为0.65%，预计到2050年我国60岁以上的房颤患者将接近1000万人。
房颤引起的卒中、心力衰竭等并发症[3]，严重影响患者的生活质量，并给我国卫生健康事业增加沉重负担。
房颤的治疗主要包括控制心脏节律、控制心室率和降低卒中风险治疗这三个方面。
大量临床证据表明CHA2DS2-VASc评分≥2分的房颤患者口服抗凝药物治疗可有效降低卒中风险[4,5]。
随着房颤消融术的有效性被越来越多的临床研究证实，房颤消融术已成为目前公认的房颤治疗的有效手段之一[6,7]。
据统计，2014年我国房颤消融手术量已达1.7万台[8]，这一数字还在不断增长。
研究表明[9]房颤消融围手术期患者出现血栓栓塞及出血的风险明显升高，这需要术者高度重视。
如何制定合理有效的围手术期抗凝治疗策略是解决这一问题的关键。
目前房颤消融围手术期抗凝药物可供选择的药物包括肝素类抗凝血药物、维生素K拮抗剂以及新型口服抗凝药物（newer o ral anticoagulants, NOACs）等。
肝素类抗凝药物及维生素K拮抗剂临床应用时间相对较长，临床经验相对丰富，是目前房颤消融术者进行围手术期进行抗凝治疗的首选药物。
NOACs的出现为房颤患者围手术期抗凝治疗带来了新选择，相较华法林而言NOACs具有方便、稳定等优点，越来越多的患者倾向口服NOACs进行抗凝治疗。
NOACs主要包括两大类，一类是直接凝血酶抑制剂，如达比加群，另一类是Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等。
但NOACs围手术期应用的经验还比较少，安全、有效的房颤消融围手术期抗凝治疗策略还有待探讨、研究。
本文旨在对现有的房颤消融围手术期抗凝治疗相关研究进行讨论，为房颤消融围手术期制定合理优化的抗凝治疗策略。
房颤消融术患者围手术期合理抗凝的需求首先，房颤疾病本身特点极易引起患者左心房血栓形成，进而导致栓塞事件的发生，每年约有5%的非瓣膜性房颤患者发生缺血性卒中事件，这要比非房颤人群高出2-7倍。
房颤药物治疗进展
房颤药物治疗进展1. 引言房颤是临床上常见的心律失常疾病，其发生率逐年上升，严重影响患者的生活质量和预后。
药物治疗是目前最常用的房颤治疗方法之一，近年来有许多新的房颤药物出现，取得了一定的治疗效果。
本文将对房颤药物治疗的进展进行综述，并对未来的发展方向进行展望。
2. 房颤药物分类根据其作用机制和药理特点，房颤药物可以分为多种类型，如下所示：2.1. 钠通道阻滞剂钠通道阻滞剂是最早应用于房颤治疗的药物，其通过阻断心肌细胞的钠通道来减慢心房传导速度，从而控制房颤的发作。
常用的钠通道阻滞剂有普罗帕酮、胺碘酮等。
钙通道阻滞剂主要通过抑制钙离子进入心室肌细胞，降低心肌细胞的兴奋性和传导性，从而减慢心房的收缩速度，达到治疗房颤的效果。
常用的钙通道阻滞剂有维拉帕米、地尔硫䓬等。
2.3. β受体阻滞剂β受体阻滞剂通过阻断心脏β受体的激活，减少交感神经的兴奋作用，从而降低心率和心肌耗氧量，控制房颤的发作。
常用的β受体阻滞剂有美托洛尔、阿替洛尔等。
钾通道阻滞剂主要通过延长心房细胞的动作电位持续时间，增强心室肌细胞的复极过程，从而抑制房颤的发作。
常用的钾通道阻滞剂有胺碘酮、丙米嗪等。
2.5. 新型抗心律失常药物近年来，随着对房颤发病机制研究的深入，越来越多的新型抗心律失常药物被开发出来，如离子通道调节剂、磷酸酶抑制剂等。
这些新型药物具有更好的选择性和安全性，能够更有效地治疗房颤。
3. 房颤药物治疗的进展房颤药物治疗的进展主要体现在以下几个方面：3.1. 更安全的药物选择传统的房颤药物虽然具有一定的疗效，但副作用较大，使用时需注意心电图监测和剂量控制。
近年来，针对房颤的新型药物在选择性和安全性方面有了明显的进展。
例如，多种离子通道调节剂已被开发出来，能够更精准地作用于心脏离子通道，减少不良反应的发生。
3.2. 个体化治疗策略随着分子生物学和基因组学的快速发展，越来越多的研究表明，个体基因差异可导致患者对药物治疗的不同反应。
房颤围手术期处理(综合版本)
围手术期的流程
术前患者的准备
术中的处理和对策 术后的观察,处理和随访
术前准备
病例选择 相关实验室检查 影像学检查 用药 其它
病例选择
年龄不限 ？最好 < 70岁（含）；
房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心
功能不低于二级（NYHA分级）
近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓 病史 （房颤发作特点及基础心脏病史）
标测
标测
标测
消融
消融
消融
消融
消融
消融策略及终点判断
阵发性房颤：术中为窦性心律者以隔离两侧肺静脉并房颤不能诱 发为消融终点；术中为房颤者，先隔离两侧肺静脉，如房颤终止， 则做诱发（刺激和滴异丙肾），如能诱发或房颤没有终止，继续 消融碎裂电位（CFAES）和行间隔、峡部、CS、左房顶及后壁线性 消融；若明确SVC部位起源则行SVC隔离，以转律为终点。 持续性房颤：除了隔离两侧肺静脉，还消融碎裂电位（CFAES）和 行间隔、峡部、CS、左房顶及后壁线性消融；若房颤明确为SVC起 源，则行SVC隔离。若仍为房颤律行电复律，若转为房扑、房速行 激动标测后消融。终点为不能诱发出任何有临床意义的心律失常。 肺静脉和SVC电位隔离的判断方法：如果使用单导管法，可用消 融电极判断，建议使用Lasso判断。若左侧肺静脉是否仍有电位难 以判断，可把大头放置于LAA内起搏或用CS远端起搏，检验LASSO 通道上在起搏信号后是否残有肺静脉电位（电位识别很重要）。
房颤的围手术期处理
综合版本（供参考）
JJMC Biosense Webster张世光
三维射频消融的发展历程及现状
房颤患者围术期麻醉管理
术中管理
▪ 总之，术中管理的注意事项如下： ①避免交感神经刺激； ②避免容量过高或过低； ③及时补充电解质； ④避免低氧； ⑤阿托品与新斯的明联用可能引起心动过速和心律不齐，建议此类患者麻 醉苏醒期避免新斯的明拮抗；
术中管理
⑥地氟醚可能增加兴奋性、增加心律不齐的可能； ⑦评估液体状态，对容量过多或不足进行干预； ⑧术中经食道超声心动图(TEE)辅助可排除急性心肌梗死、指导高危 患者的液体管理； ⑨及时的电解质检查可以评估患者的代谢状态。
术中管理
▪ 术中 AF 麻醉管理的重点是减轻心律失常对血流动力学的影响，保证患 者安全情况下尽快将手术顺利做完。
▪ 不稳定 AF 的管理策略仍然是紧急直流电复律以恢复窦性心律。在血流 动力学稳定的患者中，β 受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可用于实现心率控 制，目标心率为 <110 bpm，血压稳定情况下尽量低于80次/分。
▪ 如果根据患者的病史和体格检查怀疑 AF 但心电图未证实，可考虑 动态心电图监测，可以检测到无症状的阵发性 AF。
术前评估和优化
▪ 房颤查因时应始终考虑心肌缺血，虽然它不是 AF 的常见原因。但 是建议使用经胸超声心动图来评估心脏结构异常。
▪ 对肺部疾病的评估，如慢性阻塞性肺病，对有呼吸系统症状的患 者进行肺功能检查，或在择期手术前进行睡眠呼吸暂停检查，因 为这些情况可能导致AF。
术中管理
▪ 无论 AF 是在术中重新发生，还是阵发性 AF的复发或持续性AF伴 快心室反应，都应评估容量或电解质紊乱等可能的促成因素。
▪ 使用 TEE 可能有助于排除室壁运动异常、评估容积状态或将急性 肺栓塞诊断为急性 AF 的潜原因。
▪ 建议避免使用会增加交感神经张力并可能在快心室反应中诱发 AF 的麻醉剂，例如氯胺酮或地氟醚。
房颤的围手术期处理
留置导尿 ➢有无解剖结构异常 开始皮下注射低分子
➢乙肝表面抗原 ➢Anti-HIV
➢有无收缩活动异常 肝素 ➢食道超声检查 ➢胸片，心脏CT或MR
➢向家属详细交待 手术成功率、风 险、预后及费用
术前准备
病史
➢初发时间、发作频度 ➢持续时间、治疗过程
实验室检查 影像学检查 药物治疗
其他
➢三大常规检查
➢凝血指标:INR、 PT、
➢EF
院后术前四天起停用 ➢常规术前30min
APTT、 TT、Fib
留置导尿 ➢有无解剖结构异常 开始皮下注射低分子
➢乙肝表面抗原 ➢Anti-HIV
➢有无收缩活动异常 肝素 ➢食道超声检查 ➢胸片，心脏CT或MR
➢向家属详细交待 手术成功率、风 险、预后及费用
术前准备
病史
➢初发时间、发作频度 ➢持续时间、治疗过程
实验室检查 影像学检查 药物治疗
其他
➢三大常规检查
➢常规心脏扇超检查
➢持续性或慢性房颤患者 ➢术前6-8小时禁
➢肝肾功能,电解质
➢左房内径
食、禁水 院外口服华法令，入
➢凝血指标:INR、 PT、
➢EF
院后术前四天起停用 ➢常规术前30min
APTT、 TT、Fib
Content
适应证 术前准备 术中处理
术后处理 Add your text in here
术前准备
病史
➢初发时间、发作频度 ➢持续时间、治疗过程
实验室检查 影像学检查 药物治疗
其他
➢三大常规检查
➢常规心脏扇超检查
➢持续性或慢性房颤患者 ➢术前6-8小时禁
➢肝肾功能,电解质
➢左房内径
房颤射频消融术围术期的处理
房颤消融术后心房基质标测 阵发性房颤
房颤
持续性
F. Gramley et al., Int. J. Cardiol. 2009
目前心房颤动的认识机制
LA
Wood (substrate)
PV
Lighter (trigger)
肺静脉触发灶类似火星，而心房的基质就像木柴， 基础心脏病就像把木柴烘干，这样一旦有火星就 会引发熊熊大火，对于患者就是一个早搏或短阵 房速就会引发房颤发作，而且持续时间会越来越 长、因此强调房颤早期治疗
内容
❖筛选沟通— 好的开端成功的一半 ❖术前准备— 条理清楚，重点突出 ❖术中操作— 一个中心两个基本点 ❖术后管理— 无微不至，任重道远 ❖手术评价— 不徐不疾，胸中有数
无微不至，任重道远
术后管理
• 消融结束后在透视下拔出导管和鞘管 • 监护生命体征，复查心电图 • 术后卧床12h，局部压迫止血
不徐不疾，胸中有数
手术评价成功 ·复发判断标准
• 建立术后随访制度 • 判断手术成功和复发
➢ 术后成功 ➢ 术后复发
手术评价
• 出院前建立随访卡，设立专门的随访医生、随访电话和随访门诊 • 房颤术后1、3、6月、12月随访 • ECG检查 Holter 血常规和电解质 • 3月后评估疗效
术后成功标准
术后管理
• 术后药物
➢ 房颤术后口服PPI一月，避免坚硬及过热的食物
➢ 抗心律失常：对于阵发性房颤患者术后可使用或不再使用抗心律 失常药物; 对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物 3个月；术后服用胺碘酮者—个月复查ECG和甲状腺功能。
➢ 房颤术后抗凝: 因术后早期是血栓形成的高危期，应在术后第2天 继续应用口服抗凝药物（OAC)治疗至少3个月。
外科治疗心房颤动的进展
03
02
射频迷宫术的应用
从房颤的发生机制来看，“触发”或“驱动”心房发生房颤的异位灶绝大多数位于肺静脉。
从房颤的维持机制来看，左房后壁是维持房颤的重要区域，其 FF间期最短。
左房迷宫术的原理
这是外科借鉴内科导管射频消融治疗房颤的成功经验而建立的
01
应用于伴有房颤的换瓣手术患者，成功率达80%左右。
开胸心脏不停跳
用胸腔镜
微波心外膜消融隔离肺静脉的临床应用
冷冻消融（1）
冷冻消融（2）
冷冻消融临床应用
例数（成功/总） 成功率% 切缝法 15/17 88.2 射频（双极） 21/22 84.0 射频（单极） 7/9 77.8 冷冻法 5/7 71.4 结论：各种方法相差不大 Ryan WH, et al. Heart Surg Forum. 2004;7:E333
冷盐水灌注射频消融导管
左房射频迷宫术治疗风心病房颤 自制射频消融电极
资料与方法
临床资料:风心病伴慢性房颤48例，房颤时间2.91±6.42 年(1-20年) 实验分组: 实验组(n=38):换瓣+左房射频迷宫术+胺碘酮 对照组(n=20):换瓣+胺碘酮 杜日映等，中华心律失常学杂志，2003，7(4)：206；中华医学杂志英文版，2004，6:758
用射频消融完成迷宫术房颤消除率达88.5%，与Cox/Maze III相当。 Chiappini B et al. Ann Thorac Surg.2004;77: 87
射频迷宫术+换瓣术治疗风心病房颤成功率84.4%。 Chen MC et al. Chest.2004;125(6):2129
上述结果说明，用射频消融代替刀切缝合是可行的。
房颤治疗策略及围手术期处理
肺静脉造影
选择性肺静脉造影 非选择性肺静脉造影
术中操作：左房标测
术中操作：左房消融
心电图
– ECG – Holter
术前准备
•抗凝治疗
阵发房颤：
CHADS2=0，阿斯匹林75-325mg/d，消融前3天低分子肝素 6000u皮下注射，术前12小时停用。 CHADS2>=1,华法林（INR 2.0~3.0）至少3周，术前停用3天， 静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素6000u代替,术前12小时停用。
远期复发：
3月后发生AF/AFL/AT，持续时间≥30s
Thank You
阵发性AF者术后无需AAD。
•
持续性AF者术后服用胺碘酮或普罗帕酮3月，有利于
窦律维持。
术后管理
术后抗凝
• 术后早期为血栓形成高危期，术后4-6h恢复使用LMWH及华
法林，INR>2.0 后停LMWH，华法林继续用3月。 • 3月后是否继续使用视具体情况，一般CHADS2评分≥2者应 继续使用并使INR在2.0-3.0 ，6月后如无AF复发可考虑停 用；停用华法林后可以用阿斯匹林75-325mg/d；CHADS2 ≤
• 消融径线完整的基础上，电刺激和/或药物不能诱发房颤
术后成功标准
成功：术后3月，不使用AAD而无AF/AFL/AT
如术后使用AAD，3月后停用AAD 5个半衰期后/胺 碘酮3月后无AF/AFL/AT
有效：术后3月使用术前无效的AAD而无AF/ATL/AT
房颤导管消融围手术期抗凝策略-NST
消融前
•
在消融期间，导管的介入和操作可以使 之前存在的血栓移动，因此需要抗凝治 疗以最小化左心房血栓形成的风险
鞘和导管进入左心房，及消融产生热量可 介导内皮损伤 血液与消融硬件的外表面接触，以及产生 的血栓形成碎片可触发高凝状态 房颤转换为窦性心律后发生的血流改变 心房组织在手术后持续数周功能衰竭， 导致收缩性降低 消融热量导致的内皮损伤需要时间愈合
83 85 4 13 2 5
100
120
317 313 311 311 306 305 297 318 301 297 296 295 295 278
1 3
0 1
0 0
* Cox比例风险模型和Wald可信区间.
Presented by Dr. Hugh Calkins at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC 2017), Washington, DC, March 19, 2017. Calkins H, et al. N Engl J Med 2017;Mar 19:[Epub ahead of print].
未接受治疗的患者，或正在接受过VKA，达比加群，利伐沙班，阿哌沙班 或依度沙班口服抗凝治疗的患者 年龄≥18岁的男性或女性患者 适合服用达比加群酯150mg BID治疗的患者（根据当地处方说明书）
*阵发性房颤被定义为7天内自发终止的复发性房颤（≥2次）。持续时间≤48小时被电或药物复律而终止的房颤发作也应 归类为阵发性房颤；持续性房颤被定义为连续房颤持续超过7天。 房颤持续≥48小时后，但在7天内被电或药物复律的房 颤发作也应归类为持续性房颤；长程持续性房颤是指连续房颤持续时间> 12个月。
房颤的围术期治疗
心房纤颤分类
初发房颤（first-detected episode of AF） 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（Persistent AF） 永久性房颤（permanent AF） 孤立性房颤（lone AF） 沉默性房颤（silent AF)
AF=atrial fibrillation; CAD=coronary artery disease; SF=Medical Outcomes Study Short Form 36 Adapted from: Dorian P, et al. J Am Coll Cardiol. 2000;36(4):1303–1309
OAC的临床使用1
100
80
华
法
林 60 治
50%
-------------------------------
疗 40
％
20
0 <55 55–64 65–74 75–84 >85
年龄
接受口服抗凝治疗的患者数1
随访11,082例瓣膜性房颤患者，接受口服抗 凝药治疗:
• Total
55%
• <55岁.
ACTIVE Writing Group for the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006;367:1903-1912.
Cumulative Hazard Rates
0.0 0.01 0.02 0.03 0.04
主要出血风险*
RR = 1.1 (0.83-1.45) P = 0.53
Score
C Recent congestive heart failure
1
心脏外科围术期心房颤动电复律研究进展
心脏外科围术期心房颤动电复律研究进展心房颤动（房颤）是心脏术后并发症中最常见的心律失常之一，发生率20%～40%，心脏术后房颤增加了心血管事件的发生、医疗费用、远期死亡风险和延长了住院时间。
现有观念对术后房颤的处理方法主要针对术前、术中和术后易发房颤因素进行术前预防、术中保护及术后治疗，术后治疗目标主要以控制心室率、转复窦性心律为主，同时积极抗凝。
一、复律模式目前房颤复律主要模式包括：药物复律、电复律及导管消融。
文献指出：药物复律主要在几小时内将50%～70%的近期发作或阵发性房颤转变为窦性心律，而这些药物很少能转复持续时间较长的房颤。
对于新发房颤患者，不必急于复律，采用“wait-and-see”的方法是合理的，因为大多数患者会在48 h内自行转复；电复律可以终止90%以上的房颤病例，对持续性房颤电复律为主要复律方式。
近年来导管消融复律对于非心脏术后复律效果显著，但心脏术后解剖结构复杂，导致复发率较高，不作为优先选择方式，而对于前两种复律失败或复律后多次复发患者导管消融不失为一种可尝试的选择。
二、电复律时机1 持续性房颤目前公认，电复律是持续性房颤控制节律策略中最常用的一种策略。
房颤多发生于心脏术后早期，高峰为术后2～3 d，多数患者在药物治疗后转复为窦性；而因心房结构与功能改变、自主神经功能紊乱、手术损伤等因素引起术后持续性房颤并不少见。
长期以来，研究者认为房颤持续时间超过1年不易转复或转复后不能长期维持窦性心律，但心脏术后房颤的大部分原发病因得以纠正，大部分患者因心功能得以恢复、左房内径缩小等因素为房颤转复为窦性心律提供了有利条件。
房颤转复后可进一步恢复心脏功能、降低术后心脏的栓塞风险、减少抗凝药物使用、降低花费。
因此，除非患者具有复律禁忌，心脏术后持续性房颤均应尝试予以转复。
2“诊断性电复律”—一种可能的新适应证：在一部分持续性房颤患者中，如合并射血分数降低、心力衰竭等，症状和心律失常之间的关系尚不清楚。
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AMI+AF——不建议应用IC类AADs（证据级别 C
级）
房颤抗凝治疗进展
2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南关于抗凝治疗的四部分推荐 意见
卒中风险评估：推荐CHA2DS2-VASc评分系统 抗凝药物的推荐：新型口服抗凝药优于华法林；阿司匹林无获益 抗凝药物的中断与桥接：需综合患者的血栓时间风险和出血风险 非药物治疗：外科切除左心耳（LAA）是可以考虑的
房颤抗凝治疗进展
新指南中关于抗凝治疗中断与桥接的阐述
房颤患者发生出血事件或需要外科或介入治疗时通常需要中断抗凝治疗 中断抗凝的持续时间和重新启动抗凝的时间需要综合患者的血栓事件风
险、手术严重程度和围手术期出血风险。 关于口服抗凝药物桥接剂量调整肝素或低分子肝素的证据基础还较为薄
弱
2019ESC房颤指南：抗凝药物的选择
新指南与欧洲指南在卒中风险评估、抗凝药物选择及不同抗凝 药物的评价中推荐意见渐统一。
房颤抗凝治疗进展
CHADS2评分 危险因素 5项 评分范围 0-6分
CHA2DS2-VASc评分 8项（增加了女性、年龄65-74
岁和血管疾病三项危险因 素）
0-9分、女性1-9分
差异
1.CHADS2=1分被认为是 “中度”风险，但其不能鉴 别那些最低风险的患者
不伴左室功能不全,气道痉挛或房室阻滞者— —静脉应用BB和CCB控制心室率 （证据级别 C 级）
AMI+AF——静脉或皮下应用普通肝素 （APTT延长1.5-2倍）抗凝，除非有禁忌 (证
据级别 C 级)
急性心肌梗死并发房颤的处理
IIa类建议—— reasonable
伴严重左室功能不全——静脉应用洋地黄类控 制心室率和改善左室功能;（证据级别 C 级）
左心耳是房颤血栓栓塞的主要来源 目前有两种常用的经皮治疗方法封堵左心耳 经心脏手术的患者外科切除左心耳是可以考虑的（Ⅱb，C）
左心耳封堵或切除 左心耳封堵或切除
推荐
等级 水平
经过手术封堵或切除左心耳后，建议卒中高危的房颤患 I
B
者继续抗凝治疗以预防卒中。
LAA封堵可考虑用于具有长期抗凝治疗禁忌症(例如之 IIb B 前发生无可逆原因的危及生命出血)房颤患者的卒中预 防。
小结
抗凝治疗是房颤卒中预防的核心策略 CHA2DS2-VASc评分系统能更全面评价非瓣膜病房颤
患者卒中风险 要注重发现不需抗凝治疗的“真正卒中低危”患者 抗血小板治疗在房颤抗凝策略中的重要性降低 推荐应用NOACs，正确、规范应用，将有助于降低房
颤患者致残、致死率，改善远期预后 达比加群
心房颤动的治疗策略
转复房颤、预防复发
药物
电转律
导管消融
外科手术
控制心室率
药物 导管消融+起搏器
抗凝、预防血栓栓塞事件
抗凝药物
围手术期房颤的治疗
I类建议
心脏外科手术患者——应予ß阻滞剂预防术后房颤 的发生，除非有禁忌； （证据级别 A 级）
外科术后出现房颤者——予AVN阻滞剂控制心室率； （证据级别 B 级）
卒中风险评估：推荐CHA2DS2-VASc评分系统 抗凝药物的推荐：新型口服抗凝药优于华法林；阿司匹林无获益 抗凝药物的中断与桥接：需综合患者的血栓时间风险和出血风险 非药物治疗：外科切除左心耳（LAA）是可以考虑的
新指南与欧洲指南在卒中风险评估、抗凝药物选择及不同抗凝 药物的评价中推荐意见渐统一。
持续性 房颤
持续时间>7d, 非自限性； 反复发作
控制心室率和必要的抗凝 和/或转复和预防性抗心律 失常药物治疗
永久性 房颤
不能终止的, 终止后又复 发的, 没有转复愿望的
持久性
控制心室率和必要的抗凝 治疗
心脏外科术后房颤的发生率
手术类型
发生率
CABG
23%-33%
AVR
22%-33%
MVR
15%-49%
房颤治疗新进展
心房颤动的定义和分类
定义 指规则有序的心房电活动丧失，代之以 快速无序的颤动波； 是最严重的心房电活动紊乱。
心房颤动的流行病学
房颤有巨大的患者人群 美国250万，欧洲450万 我国>800万 20年后病人数会加倍
危害 心悸、胸闷、头晕、晕厥等临床症状； 心动过速性心肌病——心力衰竭； 死亡风险增加1.5－1.9倍； 卒中的风险增加5倍。
心房颤动的定义和分类
名称
临床特点
心律失常类型
治疗意义
初发房颤
有症状的（首次发作）、 无症状的（首次发现）发 生时间不明（首次发现）
可复发，也可 不复发
不需要预防性抗心律失常 药物治疗，除非症状严重
阵发性 房颤
持续时间< 7d（常< 48h），能自行终止
反复发作
预防复发； 控制心室率和必要时抗凝 治疗
非瓣膜性房颤
瓣膜性房颤
<65岁和孤立性房颤患者，包括女性
卒中风险评估（CHA2DS2-VASc评分）
0
1
>=2
不进行抗栓治疗
口服抗凝药
评估出血风险（HAS-BLED评分）； 考虑患者评价/偏好
新型抗凝药物： 利伐沙班，达比加群， 阿派沙班
维生素K拮抗剂：华法 林
新指南关于非药物治疗预防卒中的推荐意见
对于接受心脏手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵或 IIb B 切除用于卒中预防。
对于接受胸腔镜手术的房颤患者，建议LAA的外科封堵 IIb B 或切除用于卒中预防。
Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2019 Aug 27. pii: ehw210. [Epub ahead of print]
IIa类建议
心脏术后易并发房颤的高危患者——术前应用胺 碘酮，可降低其发生率并预防复发； （证据级别 A 级）
围手术期房颤的治疗
IIa类建议—— reasonable
心脏术后并发房颤患者——按常规伊布利特转律 或直流电转律; （证据级别 B 级）
术 后 复 发 的 或 顽 固 性 房 颤 —— 尝 试 按 常 规 应 用 AADs维持窦律;（证据级别 B 级）
◆ 可同时降低缺血性和出血性卒中风险 ◆ 安全性更佳 ◆ 两种剂型，提供了更灵活的治疗选择
2.归因于既往卒中 CHADS2=2分的患者实际风 险要高得多
1.对CHADS2评分0-1分得患者 有更好的识别能力
2.更明确的指导抗凝治疗 3.尤其对老年女性，可以重新分 配从低到高的风险，以决定治 疗策略
房颤抗凝治疗进展
2019 ACC/AHA/HRS房颤管理指南关于抗凝治疗的四部分推荐 意见
CABG+AVR CABG+MVR
36%-60% 60%-65%
心脏手术后新发房颤的远期评价
1015例CABG/瓣膜手术至少5年的回顾和随访
23%术后即发房颤：
CABG
72%
瓣膜病
16%
CABG+瓣膜手术 12%
远期死亡率 持续性心衰 左房大
术后并发房颤——按常规建议进行抗血栓栓塞治 疗; （证据级别 B 级）
IIb类建议
心脏术后易并发房颤者——可考虑索他洛尔预防 (证据级别 B 级)
急性心肌梗死并发房颤的处理
I类建议
伴严重血流动力学影响，顽固性缺血，或药物 不能充分控制心室率——直流电转律;（证据级别
C 级）
AMI+AF——静脉应用胺碘酮控制心室率和改 善左室功能;（证据级别 C 级）