急性肺栓塞PPT课件
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23
PE物理检查
4.经食管超声心动图:肺动脉内发现血栓
24
PE 物理检查
5.CT平扫 ❖ 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,不易见。 ❖ 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端 肺血管分支减少或消失。
25
PE物理检查
6.放射性核素扫描（通气-灌注显像）：可发现更小的栓塞 大于3mm的PE，均可发现。2-3mm者，90%可见； ❖ 典型所见：通气正常，灌注缺损。 肺灌注正常，可排除明显的肺栓塞。
3，弱诱发风险因素：
卧床>3天，长时间坐位静止不动 HP、DM、长途旅行坐车 腹腔镜手术、高龄 肥胖，妊娠，静脉曲张。
10
静脉血栓形成是PE的基础
❖ 静脉血栓形成三要素—Virchow 三要素 ▪ 血液淤滞 ▪ 血液高凝 ▪ 血管壁损伤
11
PE的示意图
12
2，PE的病理生理
1，对循环的影响：
大血栓可能卡在主肺动脉分叉处，影响血流动力学 小血栓可到肺边缘，形成局部炎症引起胸痛 10% 的PE会造成肺梗死 肺血流受损＞25%-30%，平均肺动脉压（MPAP)可略升高; 肺血流受损＞40%-50%，右室充盈压升高，MPAP可达40mmHg； 肺血流受损50-70%，MPAP持续性高压； 肺血流堵塞达85%可致猝死。
动态观察、结合病情参考。
I
Ⅲ
21
PE物理检查
2.胸片：无特异改变，仅参考。可以有： 肺动脉段膨隆
楔形阴影
肋膈角钝
膈肌抬高
心界扩大
22
PE物理检查
3.经皮超声心动： 鉴别诊断：排除威胁生命的其他疾病 提供PE的直接和间接征象
直接征象：右心血栓（确诊） 间接征象：右心扩大（71-100%）
右肺A内径扩张（72%） 室间隔左移，左室径变小（38%） 右心室壁局部运动幅度降低 三尖瓣反流速度增快 肺动脉压增高
6
PE流行病学
❖ 发病率不确定 ❖ 可能是仅次于冠心病、高血压的心血管疾病 ❖ 多发生在深静脉血栓形成出现后3-7天 ❖ PE发作后，约2/3患者的灌注缺损可以部分或完全回复。 ❖ 死亡病例多发生于未治疗患者； ❖ 5%的接受治疗的PE患者存在慢性血栓性肺动脉高压
（CTEPH)
7
VTE发生的易患因素
1
目录
1，概念、概述、流行病学 2，病理生理 3，临床表现（症状、体检、实验室物理检查） 4，诊断思路，病情评估 5，治疗
2
1，几个概念
1，肺栓塞（PE, pulmonary embolism)：内源性或外源性 各种栓子（血栓、空气、癌栓、脂肪、羊水）等堵塞肺 动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
2，肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)：由 来自静脉系统或右心的血栓（仅血栓）阻塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征
3，肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)：肺动 脉原位血栓形成。 4.肺梗死(PI, pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺出 血或坏死者，主要症状是胸痛剧痛、呼吸困难、咯血。
13
PE对循环的影响
机械性堵塞 神经体液因素
低氧
循
环
功
左心功能障碍
能
改
变
PVR↑ PAP↑ 室间隔左移
右心功 能障碍
低血压 休克
14
2，对呼吸的影响
通气血流比例失调
右向左分流 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 胸腔积液
缺氧
15
PE病理生理（总结）
肺栓塞
肺动脉压力
右心负荷 右心扩大
1，强诱发风险因素：
下肢骨折 心梗、心衰、房颤/房扑（3月内） 髋关节或膝关节置换术 严重创伤， 既往静脉血栓栓塞 脊髓损伤。
8
VTE发生的易患因素
2，中等诱发风险因素
膝关节镜手术Βιβλιοθήκη BaiduCVP插管，输血、化疗 自免病，心衰、呼衰， epo、激素、感染、肿瘤，卒中， 避孕药，产后 表浅静脉血栓
9
VTE发生的易患因素
肺血流 左心功能
肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性
右心功能
心输出量
通气/血流失调
体循环淤血 低血压、休克
低氧血症、低碳酸血症
16
3，PE的临床表现
无特异性症状，发生PE后，症状取决于
血管床堵塞面积 发生PE的速度 心肺的基础状态
肺梗死三联征：不足30%患者发生 胸痛、咯血、呼吸困难
3
概念
5，深静脉血栓（DVT, deep venous thrombosis）：血液 非正常地在深静脉内凝结。
由于静脉系统大量的侧枝循环，血栓早期可以没有明显 症状容易被忽略。只有15%的DVT患者有明显的症状：下肢 肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT最严重的后果是 肺栓塞。 6，静脉血栓栓塞症（VTE, venous thromboembolism ）： 包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。
17
PE常见临床症状
呼吸困难：约占 84-90%，尤以活动 后明显，静息缓解
胸痛：约占70%，突 然发生，呼吸加重
咯血：提示肺 梗死
常见症状
烦躁焦虑：发生率 55%，与胸痛或低氧 血症有关
咳嗽：37%，干咳或少 痰
晕厥：约占13%，大面积肺栓 塞（50%以上）引起脑缺血
18
PE体格检查
❖ 低热 ❖ 呼吸困难 ❖ P2亢进； ❖ 颈静脉充盈，搏动增强 ❖ 肝脏增大、下肢浮肿 ❖ 哮鸣音和干湿性罗音 ❖ 胸膜炎 / 胸水的体征
19
PE实验室检查
1，血浆D-D二聚体：诊断的敏感性92%-100%，特异性40%43%；年龄公式。 2，血气分析：肺血管床堵塞20%，出现血氧分压下降。低 碳酸血症。
20
PE物理检查
1.心电图：
无特异性改变，无确诊意义。
常见V1-4T波倒置，ST段异常。 肺型P波、右束支传导阻滞。
较有意义的是SⅠQⅢTⅢ改变。
4
怎么早期发现DVT？
1，高危因素：卧床、制动、药物等…… 2，查体：挤压腓肠肌时深部出现疼痛往往提示小 腿静脉血栓形成（Homan征），血栓周围无菌性 炎症所致。 3，辅助检查D-D二聚体，下肢血管B超。
5
DVT治疗原则
1，抗凝：首选。注意出血风险。 2，压力泵配合药物治疗后遗症：减轻水肿，加快再通
（1）间歇性充气泵：15min，bid （2）弹力袜； （3）口服爱脉朗。2片，qd。
3，溶栓：不推荐。对机化的血栓无效；出血风险很大，尤其是高龄； 效果并不优于抗凝。 4，手术取栓：不推荐。DVT1天内机化很快，紧粘在管壁上，手术取 栓会损伤内壁造成更大的血栓。 5，介入置管溶栓，探索中。 6，中医药：无大证据。
PE物理检查
4.经食管超声心动图:肺动脉内发现血栓
24
PE 物理检查
5.CT平扫 ❖ 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,不易见。 ❖ 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端 肺血管分支减少或消失。
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PE物理检查
6.放射性核素扫描（通气-灌注显像）：可发现更小的栓塞 大于3mm的PE，均可发现。2-3mm者，90%可见； ❖ 典型所见：通气正常，灌注缺损。 肺灌注正常，可排除明显的肺栓塞。
3，弱诱发风险因素：
卧床>3天，长时间坐位静止不动 HP、DM、长途旅行坐车 腹腔镜手术、高龄 肥胖，妊娠，静脉曲张。
10
静脉血栓形成是PE的基础
❖ 静脉血栓形成三要素—Virchow 三要素 ▪ 血液淤滞 ▪ 血液高凝 ▪ 血管壁损伤
11
PE的示意图
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2，PE的病理生理
1，对循环的影响：
大血栓可能卡在主肺动脉分叉处，影响血流动力学 小血栓可到肺边缘，形成局部炎症引起胸痛 10% 的PE会造成肺梗死 肺血流受损＞25%-30%，平均肺动脉压（MPAP)可略升高; 肺血流受损＞40%-50%，右室充盈压升高，MPAP可达40mmHg； 肺血流受损50-70%，MPAP持续性高压； 肺血流堵塞达85%可致猝死。
动态观察、结合病情参考。
I
Ⅲ
21
PE物理检查
2.胸片：无特异改变，仅参考。可以有： 肺动脉段膨隆
楔形阴影
肋膈角钝
膈肌抬高
心界扩大
22
PE物理检查
3.经皮超声心动： 鉴别诊断：排除威胁生命的其他疾病 提供PE的直接和间接征象
直接征象：右心血栓（确诊） 间接征象：右心扩大（71-100%）
右肺A内径扩张（72%） 室间隔左移，左室径变小（38%） 右心室壁局部运动幅度降低 三尖瓣反流速度增快 肺动脉压增高
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PE流行病学
❖ 发病率不确定 ❖ 可能是仅次于冠心病、高血压的心血管疾病 ❖ 多发生在深静脉血栓形成出现后3-7天 ❖ PE发作后，约2/3患者的灌注缺损可以部分或完全回复。 ❖ 死亡病例多发生于未治疗患者； ❖ 5%的接受治疗的PE患者存在慢性血栓性肺动脉高压
（CTEPH)
7
VTE发生的易患因素
1
目录
1，概念、概述、流行病学 2，病理生理 3，临床表现（症状、体检、实验室物理检查） 4，诊断思路，病情评估 5，治疗
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1，几个概念
1，肺栓塞（PE, pulmonary embolism)：内源性或外源性 各种栓子（血栓、空气、癌栓、脂肪、羊水）等堵塞肺 动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
2，肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)：由 来自静脉系统或右心的血栓（仅血栓）阻塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征
3，肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)：肺动 脉原位血栓形成。 4.肺梗死(PI, pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺出 血或坏死者，主要症状是胸痛剧痛、呼吸困难、咯血。
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PE对循环的影响
机械性堵塞 神经体液因素
低氧
循
环
功
左心功能障碍
能
改
变
PVR↑ PAP↑ 室间隔左移
右心功 能障碍
低血压 休克
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2，对呼吸的影响
通气血流比例失调
右向左分流 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 胸腔积液
缺氧
15
PE病理生理（总结）
肺栓塞
肺动脉压力
右心负荷 右心扩大
1，强诱发风险因素：
下肢骨折 心梗、心衰、房颤/房扑（3月内） 髋关节或膝关节置换术 严重创伤， 既往静脉血栓栓塞 脊髓损伤。
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VTE发生的易患因素
2，中等诱发风险因素
膝关节镜手术Βιβλιοθήκη BaiduCVP插管，输血、化疗 自免病，心衰、呼衰， epo、激素、感染、肿瘤，卒中， 避孕药，产后 表浅静脉血栓
9
VTE发生的易患因素
肺血流 左心功能
肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性
右心功能
心输出量
通气/血流失调
体循环淤血 低血压、休克
低氧血症、低碳酸血症
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3，PE的临床表现
无特异性症状，发生PE后，症状取决于
血管床堵塞面积 发生PE的速度 心肺的基础状态
肺梗死三联征：不足30%患者发生 胸痛、咯血、呼吸困难
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概念
5，深静脉血栓（DVT, deep venous thrombosis）：血液 非正常地在深静脉内凝结。
由于静脉系统大量的侧枝循环，血栓早期可以没有明显 症状容易被忽略。只有15%的DVT患者有明显的症状：下肢 肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT最严重的后果是 肺栓塞。 6，静脉血栓栓塞症（VTE, venous thromboembolism ）： 包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。
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PE常见临床症状
呼吸困难：约占 84-90%，尤以活动 后明显，静息缓解
胸痛：约占70%，突 然发生，呼吸加重
咯血：提示肺 梗死
常见症状
烦躁焦虑：发生率 55%，与胸痛或低氧 血症有关
咳嗽：37%，干咳或少 痰
晕厥：约占13%，大面积肺栓 塞（50%以上）引起脑缺血
18
PE体格检查
❖ 低热 ❖ 呼吸困难 ❖ P2亢进； ❖ 颈静脉充盈，搏动增强 ❖ 肝脏增大、下肢浮肿 ❖ 哮鸣音和干湿性罗音 ❖ 胸膜炎 / 胸水的体征
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PE实验室检查
1，血浆D-D二聚体：诊断的敏感性92%-100%，特异性40%43%；年龄公式。 2，血气分析：肺血管床堵塞20%，出现血氧分压下降。低 碳酸血症。
20
PE物理检查
1.心电图：
无特异性改变，无确诊意义。
常见V1-4T波倒置，ST段异常。 肺型P波、右束支传导阻滞。
较有意义的是SⅠQⅢTⅢ改变。
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怎么早期发现DVT？
1，高危因素：卧床、制动、药物等…… 2，查体：挤压腓肠肌时深部出现疼痛往往提示小 腿静脉血栓形成（Homan征），血栓周围无菌性 炎症所致。 3，辅助检查D-D二聚体，下肢血管B超。
5
DVT治疗原则
1，抗凝：首选。注意出血风险。 2，压力泵配合药物治疗后遗症：减轻水肿，加快再通
（1）间歇性充气泵：15min，bid （2）弹力袜； （3）口服爱脉朗。2片，qd。
3，溶栓：不推荐。对机化的血栓无效；出血风险很大，尤其是高龄； 效果并不优于抗凝。 4，手术取栓：不推荐。DVT1天内机化很快，紧粘在管壁上，手术取 栓会损伤内壁造成更大的血栓。 5，介入置管溶栓，探索中。 6，中医药：无大证据。