急性肺栓塞PPT课件
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急性肺栓塞的诊断与治疗 ppt课件
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发
病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现， 因此统称为VTE。
DVT+PET=VTE
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16
流行病学
VTE年发病率为100～200/10万人。
高风险，确诊率 不高！
根据现有流行病学模型估计，2004年总人口为4.544亿的欧盟六国， 与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例。其中，突发致命性急性肺栓 塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。
CUS诊断近端血栓的敏感度为90%，特异度为95%。
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40
遗传性易栓症相关检查
抗凝蛋白缺陷是中国人群最常见的遗传性易栓症，建议筛查的检测项 目包括抗凝血酶、蛋白C和蛋白S的活性。
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41
诊断
采取"三步走"策略
临床可能性评估
初始危险分层
逐级选择检查手段
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42
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有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险 因素的VTE更易复发。
抗凝治疗期间或停药后D－二聚体水平升高者复发风险增加。
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22
病理生理
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23
临床表现（缺乏特异性）
1．症状：表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存 在心、肺等器官的基础疾病。如呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和 (或)咯血等。
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
《急性肺栓塞》课件
运动康复
根据患者的具体情况，制定个性化的运动康复计划，包括有氧运动、呼吸训练等 ，以改善心肺功能，增强体质。
心理康复
关注患者的心理状态，提供心理疏导和支持，帮助患者克服焦虑、抑郁等情绪障 碍，树立战胜疾病的信心。
康复指导
生活方式调整
指导患者养成良好的生活习惯，包括戒烟、限酒、合理饮食 、规律作息等，以降低肺栓塞复发的风险。
应。
抗炎药物
如糖皮质激素等，、阿片 类药物等，用于缓解疼
痛和不适感。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
通过手术摘除肺动脉内的 血栓，恢复肺组织血液供 应。
导管介入治疗
通过导管将药物或装置送 至肺动脉，对血栓进行溶 解或机械清除。
腔静脉滤器植入术
在腔静脉内植入滤器，拦 截下肢深静脉的血栓，预 防其进入肺动脉。
与主动脉夹层鉴别
主动脉夹层表现为突发剧烈的胸背部撕裂样疼痛，可伴有 高血压和休克表现，而急性肺栓塞胸痛相对较轻，血压下 降表现少见。
03
急性肺栓塞的治疗
药物治疗
抗凝药物
如肝素、华法林等，用 于降低血液凝固风险，
预防血栓形成。
溶栓药物
如尿激酶、链激酶等， 用于溶解已经形成的血 栓，恢复肺组织血液供
保持健康的生活方式
戒烟、限酒、控制体重、规律作息、 适度运动等，有助于降低血栓形成的 风险。
积极治疗原发病
对于存在高血压、糖尿病、高血脂等 慢性疾病的患者，应积极治疗和控制 ，降低血栓形成的风险。
避免长时间久坐或卧床
长时间保持同一姿势，容易导致血液 循环不畅，增加血栓形成的风险。
护理方法
严密监测病情
密切观察患者的生命体征、呼 吸、心率、血压等指标，及时
肺栓塞最新指南ppt课件
易患因素
➢ 强易患因素（相对危险度OR大于10，S）：重大创伤、外 伤、手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等。
➢ 中等易患因素（OR 2-9，M）：膝关节镜手术、自身免疫 疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口 服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢 性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成
肺血栓
深静脉血栓
肺栓塞的大体解剖观
流行病学
➢静 脉 血 栓 栓 塞 症 （ V T E ） 年 发 病 率 为 1 0 0 - 2 0 0 / 1 0 万 人
➢我国急性肺栓塞防治项目1997-2008年全国60多家 三甲医院住院患者中肺栓塞发生率0.1%。
➢急性肺栓塞发生风险与年龄相关，40岁以上，每增加 10岁，发生风险增加约1倍。
概念
➢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）： 是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发生于下肢或骨 盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支。 PTE常为DVT的合并症。
➢静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）：DVT和PTE统称为VTE，为同一疾病病程中两 个不同阶段的临床表现。
Wells评分和修正的Geneva评分) 2. 初始危险分层 3. 逐级选择检查手段明确诊断
2001年Wicki等制定的Geneva量表包 括急性肺栓塞的危险因素（年龄、既 往患过PE／DVT病史，近期手术）， 体征（心率）和辅助检查包括动脉血 气分析和胸片，减少了主观判断的误 差。 在低度危险约10％患者确诊肺栓塞， 高度危险有81％患者确诊肺栓塞。 但是动脉血气和心率稳定性不佳，
治疗—循环支持
右心功能不全，心排血量降低
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
*
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
*
临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
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临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
肺栓塞幻灯片PPT课件
第12页共68页pe临床表现突发性不明原因呼吸困难型第13页共68页临床表现较小的栓子可无任何临床症状较大栓子出现紫绀晕厥猝死等晕厥可能是apte的唯一或首发症状第14页共68页d二聚体肿瘤炎症感染组织坏死和主动脉夹层手术均可引起d二聚体升高因此阳性预测值不高对于临床高可能性的pe患者d二聚体正常也不能排除诊断第15页共68页血气分析中重度肺栓塞可出现低氧血症肺血管阻塞1520时出现低氧血症的比例约76约93有低碳酸血症第16页共68页心电图pe时可有心电图异常改变这种异常大多为一过性可在几个小时内消失有1335的患者心电图正常动态观察心电图有助于诊断第17页共68页典型的ecg表现t波在v14肢体导联avf的st段压低和t波倒置这是由于急性肺动脉堵塞肺动脉高压右心负荷增加右心扩张引起
• 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检 或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的 缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的 严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6) 难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数； (9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能 不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性 疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。
2021
溶栓时机
• 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得 最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有作用。
2021
肺动脉血栓摘除术
• 肺动脉主干、主要分支完全堵塞 • 反复肺栓塞肺动脉高压
2021
腔静脉滤器
• 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗 出现并发症
• 相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检 或不能以压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的 缺血性中风；(3)10d内的胃肠道出血；(4)15d内的 严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6) 难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压 >110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数； (9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能 不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性 疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓。
2021
溶栓时机
• 在APTE起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得 最大的疗效，但对于那些有症状的APTE患者在614天内行溶栓治疗仍有作用。
2021
肺动脉血栓摘除术
• 肺动脉主干、主要分支完全堵塞 • 反复肺栓塞肺动脉高压
2021
腔静脉滤器
• 下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗 出现并发症
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
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基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
11
静脉血栓栓塞易患因素
• 患者自身因素：多为永久性因素（原发 性）
• 环境因素：多为暂时性因素 6周到3个 月内的暂时性或可逆性危险因素（如外 科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕 药或激素替代治疗等）可诱发VTE
3
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。
深静脉血栓形成（de胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
• 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲 医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住 院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
9
流行病学情况
• 临床误诊与漏诊情况 – 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ – 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% – 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国外报道本病生前诊断率不到50% – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 – 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
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静脉血栓栓塞易患因素
• 患者自身因素：多为永久性因素（原发 性）
• 环境因素：多为暂时性因素 6周到3个 月内的暂时性或可逆性危险因素（如外 科手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕 药或激素替代治疗等）可诱发VTE
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。
深静脉血栓形成（de胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
• 我国肺栓塞防治项目对1997年~2008年全国60多家三甲 医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住 院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。
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流行病学情况
• 临床误诊与漏诊情况 – 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％ – 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% – 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国外报道本病生前诊断率不到50% – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断 者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 – 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障 碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基 础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
急性肺栓塞(APE)的心电图诊断PPT课件
临床症状
急性肺栓塞的临床症状多种多样，不同病例常有不同 的症状表现，但均缺乏特异性。不同病人临床表现的严重 程度也有很大差别，可从无症状到血流动力学不稳定，甚 至发生猝死。在表现上容易和急性冠脉综合征﹑气胸﹑肺 炎，主动脉夹层﹑心包炎及ARDS等疾病混淆。根据国内外 对PE的研究资料，常见临床症状有： ①突发呼吸困难及气促（80～90％）：是最常见 的 症状，尤以活动时明显； ②胸痛：可呈胸膜炎性胸痛（40～70％）或心绞痛样 胸痛（4～12％），后者多见于大型肺栓塞病人；
原发性危险因素由遗传变异引起，如抗凝血酶缺乏、 先天性异常纤维蛋白原血症、血栓调节因子异常等； 继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓形 成的多种病理生理异常，肺血栓栓塞症的高危人群包括 久坐职业者﹑孕妇﹑长期卧床、骨折、创伤、大手术 （尤其下腹以下部位手术者）、心力衰竭、上肢静脉吸 毒者﹑肿瘤患者﹑心血管疾病患者﹑血液病﹑结缔组织 病者等。其栓子主要来源于下肢深静脉血栓，其和下肢 深静脉血栓是一个疾病的两个阶段。 这些危险因素可单独存在，也可同时协同作用。特 别应强调高龄本身是发生DVT和PE的独立危险因素。
确诊பைடு நூலகம்查
病因检查
即寻找PTE的成因和危险因素。对症治疗。
心电图表现
大多数PE病例会出现某些非特异性 心电图异常。较为常见的异常包括： ①窦性心动过速； ②部分病例约1/3的PE患者可出现 SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导S波加深，Ⅲ导出现 q波及T波倒置）； ③完全性或不完全性右束支传导阻 滞；
④胸导联和（或）下壁导联T波倒置， Ⅲ 、aVF导联呈Qr型（但Ⅱ导联除外）； ⑤电轴右偏，顺钟向转位，肢导联低电 压； ⑥胸导联过渡区图形移至V5； ⑦VⅠ呈Qr型； ⑧VⅠR＞5mm或VⅠR/S＞1； ⑨右胸导联ST压低或抬高和（或）T波 倒置； ⑩P波增高，呈肺型P波等。
肺栓塞的完整版ppt课件
46
典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
15
（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
16
休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
37
（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
34
对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
典型病例（三）
67岁的老年男性，2周前不明原因出现突发性的呼吸困难和 一个轻度的左侧胸痛。胸片示：左下肺炎性改变，伴少量胸腔积 液（见图1）；肺通气扫描未见明显异常（见图2），但肺灌注 扫描见左上肺及下肺及右上、中肺多处缺损（见图3）。提示高 度可能的PTE。 肺血管造影显示：左肺上叶及下叶基底段A有比较大的血栓（见 图4）。
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（三） 病 理 生 理 改 变
栓子阻塞肺A及其分支
神经体液因素
肺循环阻力 肺A高压
低氧
右室后负荷 右心室扩大
右心功能不全
室间隔左移 左心功能受损
冠脉灌注压↓ 心肌血流↓
心输出量↓
主动脉内低血压 右房压力
低血压
16
休克
1. 肺泡死腔量
2. 肺血流重新分布， V• /Q• 失调
3. 呼吸面积减少
（八）MRI
对段以上肺A内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，与肺血管造影相比， 患者更容接受。MRI还具有潜在识别新旧血栓的能力，为溶栓方案的确定提 供依据。
37
（九）超声心动图
在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。 严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。 室间隔左移和运动异常。 近端肺A扩张， 三尖瓣返流加快。 如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要 意义。
如有可能，应在肺A造影前进行通气灌注 扫描，以指导造影注射和选择检查的部位。除 非是患者出现了急性肺原性心脏病的症状和/或 心原性休克，这时需行急诊肺动脉造影。
34
对于不能进行通气显像时，单纯的灌注扫描其结果，亦具有较为重要的 诊断或排除诊断意义。若患者有多叶段的灌注缺损，再结合胸片或CT结果，对 PTE诊断的特异性为96％。
急性肺栓塞诊断及治疗指南护理课件
心理护理与健康教育
心理支持
给予患者心理支持，缓解 紧张、焦虑等情绪，增强 治疗信心。
健康教育
向患者及家属介绍急性肺 栓塞的相关知识，提高对 疾病的认识和预防意识。
指导康复
根据患者的具体情况，指 导患者进行适当的康复锻 炼，促进康复。
03 急性肺栓塞的治疗
药物治疗
抗凝治疗
抗血小板治疗
使用抗凝药物如肝素、华法林等，以 降低血栓形成的风险，是急性肺栓塞 治疗的基础。
对于不适合使用抗凝药物的患者，可 以考虑使用抗血小板药物如阿司匹林、 氯吡格雷等，以抑制血小板聚集，预 防血栓形成。
溶栓治疗
对于特定患者，如病情严重或血栓形 成时间较短，可采用溶栓药物如尿激 酶、链激酶等进行溶栓治疗，以加速 血栓溶解。
手术治疗
肺动脉血栓摘除术
对于一些病情严重、药物治疗效果不佳的患者，可以考虑手术治疗，通过手术摘 除肺动脉内的血栓。
总结词
成功预防急性肺栓塞的案例分析
详细描述
该病例总结了多种预防急性肺栓塞的方法，包括控制基础 疾病、改变生活方式、科学饮食和定期检查等方面的内容。
详细描述
该病例介绍了一名成功预防急性肺栓塞发生的患者的经历， 通过分析其预防措施和经验，为其他患者提供借鉴和指导。
总结词
提高预防意识
总结词
预防急性肺栓塞的方法
诊断
根据临床表现、心电图、胸片、超声心动图等综合诊断，确诊需要依赖肺动脉 造影或CT肺动脉成像。
02 急性肺栓塞的护理
基础护理
保持呼吸道通畅
监测生命体征
确保患者呼吸道畅通， 及时清理呼吸道分泌物，
避免发生窒息。
密切监测患者的呼吸、 心率、血压等生命体征，
急性肺栓塞诊疗指南 ppt课件
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ppt课件
概述
肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综 合征, 肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗 死(pulmonary infarction) 。 临床可以表现为无症状、咯血、猝死, 症状 与栓子大小、栓塞发生速度及基础心、肺 功能相关。
3
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概述
15
ppt课件
3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识
在英国临床工作中, 医院生化室也测定血浆D-二 聚体, 作为诊断和排除肺栓塞的一项指标。而在 急诊, 很多的医院主要应用美国Shortness of Breath Panel 来测定creatinekinase MB (CKMB) 、myoglobin、troponin I、B-type natriureticpeptide (BNP) 、D-dimer , 来判 别患者的呼吸困难是心源性,还是肺源性。 其中还可以诊断患者是否有急性心肌梗死和心衰 的严重程度。
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4 X线胸片、CT 肺动脉造影、通气2血流 灌注比值显像
超声心动图可显示右心的大小和功能, 对病 情危重、血流动力学不稳定的可疑急性大面 积肺栓塞有诊断价值,可列入首选, 在患者 就诊2h 内完成。 待病情稳定后行下肢静脉超声可发现下肢深 部静脉血栓形成(deep vein-thrombosis , deep venous thrombosis , DVT) 。
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3 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认识
D-dimer 的生成D-Dimer 是纤维蛋白胶连 蛋白的代谢产物, 急性肺栓塞时血浆含量 增加, 敏感性高, 但特异性不强, 应排除 手术、外伤和急性心肌梗死。 如D-Dimer 低于500μ g/L , 可排除急性肺 栓塞诊断, 不必作肺动脉造影。
急性肺栓塞诊断与治疗指南课件
03
影像学检查：X线、CT、MRI等
04
肺动脉造影：确诊肺栓塞的金标 准
05
诊断流程：临床表现→实验室检查 →影像学检查→肺动脉造影
06
诊断标准：符合临床表现、实验室 检查、影像学检查和肺动脉造影结 果，可诊断为急性肺栓塞。
急性肺栓塞治疗方 法
抗凝治疗
1
抗凝药物：如肝素、 华法林等
抗凝效果：降低血栓形
血小板药物等
5
教育预防：提高 公众对急性肺栓 塞的认识，加强 预防意识，采取
预防措施。
患者教育和健康指导
戒烟：吸烟是导 致肺栓塞的重要 危险因素，戒烟 可以降低肺栓塞 的风险
控制体重：肥胖 是肺栓塞的危险 因素之一，控制 体重可以降低肺 栓塞的风险
运动：运动可以 降低肺栓塞的风 险，但应避免剧 烈运动
3
成风险，改善患者预后
2
抗凝时间：根据病情 和患者情况决定
注意事项：监测抗凝药
4
物剂量，避免出血风险
溶栓治疗
01
溶栓药物：如尿激酶、
链激酶等
溶栓时间：发病后6小
02 时内进行溶栓治疗效果
最佳
03 溶栓方式：静脉注射
或动脉内注射
溶栓效果：可迅速溶解
04 血栓，恢复血流，减轻
症状，降低死亡率
介入治疗和手术治疗
异常情况
药物治疗：根据患者的病情，制
C
定合适的药物治疗方案，并定期
监测药物疗效
生活方式调整：指导患者调整生
D
活方式，如戒烟、控制体重、适
当运动等，降低肺栓塞复发风险
谢谢
意识障碍：患者可能出现意 识障碍、昏迷等症状
胸痛：患者可能出现胸痛、 胸闷、心悸等症状
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3
概念
5，深静脉血栓（DVT, deep venous thrombosis）：血液 非正常地在深静脉内凝结。
由于静脉系统大量的侧枝循环，血栓早期可以没有明显 症状容易被忽略。只有15%的DVT患者有明显的症状：下肢 肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT最严重的后果是 肺栓塞。 6，静脉血栓栓塞症（VTE, venous thromboembolism ）： 包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。
6
PE流行病学
❖ 发病率不确定 ❖ 可能是仅次于冠心病、高血压的心血管疾病 ❖ 多发生在深静脉血栓形成出现后3-7天 ❖ PE发作后，约2/3患者的灌注缺损可以部分或完全回复。 ❖ 死亡病例多发生于未治疗患者； ❖ 5%的接受治疗的PE患者存在慢性血栓性肺动脉高压
（CTEPH)
7
VTE发生的易患因素
13
PE对循环的影响
机械性堵塞 神经体液因素
低氧
循
环
功
左心功能障碍
能
改
变
PVR↑ PAP↑ 室间隔左移
右心功 能障碍
低血压 休克
14
2，对呼吸的影响
通气血流比例失调
右向左分流 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 胸腔积液
缺氧
15
PE病理生理（总结）
肺栓塞
肺动脉压力
右心负荷 右心扩大
肺血流 左心功能
肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性
右心功能
心输出量
通气/血流失调
体循环淤血 低血压、休克
低氧血症、低碳酸血症
16
3，PE的临床表现
无特异性症状，发生PE后，症状取决于
血管床堵塞面积 发生PE的速度 心肺的基础状态
肺梗死三联征：不足30%患者发生 胸痛、咯血、呼吸困难
4
怎么早期发现DVT？
1，高危因素：卧床、制动、药物等…… 2，查体：挤压腓肠肌时深部出现疼痛往往提示小 腿静脉血栓形成（Homan征），血栓周围无菌性 炎症所致。 3，辅助检查D-D二聚体，下肢血管B超。
5
DVT治疗原则
1，抗凝：首选。注意出血风险。 2，压力泵配合药物治疗后遗症：减轻水肿，加快再通
19
PE实验室检查
1，血浆D-D二聚体：诊断的敏感性92%-100%，特异性40%43%；年龄公式。 2，血气分析：肺血管床堵塞20%，出现血氧分压下降。低 碳酸血症。
20
PE物理检查
1.心电图：
无特异性改变，无确诊意义。
常见V1-4T波倒置，ST段异常。 肺型P波、右束支传导阻滞。
较有意义的是SⅠQⅢTⅢ改变。
1
目录
1，概念、概述、流行病学 2，病理生理 3，临床表现（症状、体检、实验室物理检查） 4，诊断思路，病情评估 5，治疗
2
1，几个概念
1，肺栓塞（PE, pulmonary embolism)：内源性或外源性 各种栓子（血栓、空气、癌栓、脂肪、羊水）等堵塞肺 动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
2，肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)：由 来自静脉系统或右心的血栓（仅血栓）阻塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征
3，肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)：肺动 脉原位血栓形成。 4.肺梗死(PI, pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺出 血或坏死者，主要症状是胸痛剧痛、呼吸困难、咯血。
（1）间歇性充气泵：15min，bid （2）弹力袜； （3）口服爱脉朗。2片，qd。
3，溶栓：不推荐。对机化的血栓无效；出血风险很大，尤其是高龄； 效果并不优于抗凝。 4，手术取栓：不推荐。DVT1天内机化很快，紧粘在管壁上，手术取 栓会损伤内壁造成更大的血栓。 5，介入置管溶栓，探索中。 6，中医药：无大证据。
1，强诱发风险因素：
下肢骨折 心梗、心衰、房颤/房扑（3月内） 髋关节或膝关节置换术 严重创伤， 既往静脉血栓栓塞 脊髓损伤。
8
VTE发生的易患因素
2，中等诱发风险因素
膝关节镜手术，CVP插管，输血、化疗 自免病，心衰、呼衰， epo、激素、感染、肿瘤，卒中， 避孕药，产后 表浅静脉血栓
9
VTE发生的易患因素
3，弱诱发风险因素：
卧床>3天，长时间坐位静止不动 HP、DM、长途旅行坐车 腹腔镜手术、高龄 肥胖，妊娠，静脉曲张。
10
静脉血栓形成是PE的基础
❖ 静脉血栓形成三要素—Virchow 三要素 ▪ 血液淤滞 ▪ 血液高凝 ▪ 血管壁损伤
11
PE的示意图
12
2，PE的病理生理
1，对循环的影响：
大血栓可能卡在主肺动脉分叉处，影响血流动力学 小血栓可到肺边缘，形成局部炎症引起胸痛 10% 的PE会造成肺梗死 肺血流受损＞25%-30%，平均肺动脉压（MPAP)可略升高; 肺血流受损＞40%-50%，右室充盈压升高，MPAP可达40mmHg； 肺血流受损50-70%，MPAP持续性高压； 肺血流堵塞达85%可致猝死。
17
PE常见临床症状
呼吸困难：约占 84-90%，尤以活动 后明显，静息缓解
胸痛：约占70%，突 然发生，呼吸加重
咯血：提示肺 梗死
常见症状
烦躁焦虑：发生率 55%，与胸痛或低氧 血症有关
咳嗽：37%，干咳或少 痰
晕厥：约占13%，大面积肺栓 塞（50%以上）引起脑缺血
18
PE体格检查
❖ 低热 ❖ 呼吸困难 ❖ P2亢进； ❖ 颈静脉充盈，搏动增强 ❖ 肝脏增大、下肢浮肿 ❖ 哮鸣音和干湿性罗音 ❖ 胸膜炎 / 胸水的体征
动态观察、结合病情参考。
I
Ⅲ
21
PE物理检查
2.胸片：无特异改变，仅参考。可以有： 肺动脉段膨隆
楔形阴影
肋膈角钝
膈肌抬高
心界扩大
22
PE物理检查
3.经皮超声心动： 鉴别诊断：排除威胁生命的其他疾病 提供PE的直接和间接征象
直接征象：右心血栓（确诊） 间接征象：右心扩大（71-100%）
右肺A内径扩局部运动幅度降低 三尖瓣反流速度增快 肺动脉压增高
23
PE物理检查
4.经食管超声心动图:肺动脉内发现血栓
24
PE 物理检查
5.CT平扫 ❖ 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,不易见。 ❖ 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端 肺血管分支减少或消失。
25
PE物理检查
6.放射性核素扫描（通气-灌注显像）：可发现更小的栓塞 大于3mm的PE，均可发现。2-3mm者，90%可见； ❖ 典型所见：通气正常，灌注缺损。 肺灌注正常，可排除明显的肺栓塞。
概念
5，深静脉血栓（DVT, deep venous thrombosis）：血液 非正常地在深静脉内凝结。
由于静脉系统大量的侧枝循环，血栓早期可以没有明显 症状容易被忽略。只有15%的DVT患者有明显的症状：下肢 肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT最严重的后果是 肺栓塞。 6，静脉血栓栓塞症（VTE, venous thromboembolism ）： 包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。
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PE流行病学
❖ 发病率不确定 ❖ 可能是仅次于冠心病、高血压的心血管疾病 ❖ 多发生在深静脉血栓形成出现后3-7天 ❖ PE发作后，约2/3患者的灌注缺损可以部分或完全回复。 ❖ 死亡病例多发生于未治疗患者； ❖ 5%的接受治疗的PE患者存在慢性血栓性肺动脉高压
（CTEPH)
7
VTE发生的易患因素
13
PE对循环的影响
机械性堵塞 神经体液因素
低氧
循
环
功
左心功能障碍
能
改
变
PVR↑ PAP↑ 室间隔左移
右心功 能障碍
低血压 休克
14
2，对呼吸的影响
通气血流比例失调
右向左分流 支气管痉挛 肺泡表面活性物质减少 毛细血管通透性增高 胸腔积液
缺氧
15
PE病理生理（总结）
肺栓塞
肺动脉压力
右心负荷 右心扩大
肺血流 左心功能
肺泡表面活性物质 毛细血管通透性 肺泡萎陷、顺应性
右心功能
心输出量
通气/血流失调
体循环淤血 低血压、休克
低氧血症、低碳酸血症
16
3，PE的临床表现
无特异性症状，发生PE后，症状取决于
血管床堵塞面积 发生PE的速度 心肺的基础状态
肺梗死三联征：不足30%患者发生 胸痛、咯血、呼吸困难
4
怎么早期发现DVT？
1，高危因素：卧床、制动、药物等…… 2，查体：挤压腓肠肌时深部出现疼痛往往提示小 腿静脉血栓形成（Homan征），血栓周围无菌性 炎症所致。 3，辅助检查D-D二聚体，下肢血管B超。
5
DVT治疗原则
1，抗凝：首选。注意出血风险。 2，压力泵配合药物治疗后遗症：减轻水肿，加快再通
19
PE实验室检查
1，血浆D-D二聚体：诊断的敏感性92%-100%，特异性40%43%；年龄公式。 2，血气分析：肺血管床堵塞20%，出现血氧分压下降。低 碳酸血症。
20
PE物理检查
1.心电图：
无特异性改变，无确诊意义。
常见V1-4T波倒置，ST段异常。 肺型P波、右束支传导阻滞。
较有意义的是SⅠQⅢTⅢ改变。
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目录
1，概念、概述、流行病学 2，病理生理 3，临床表现（症状、体检、实验室物理检查） 4，诊断思路，病情评估 5，治疗
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1，几个概念
1，肺栓塞（PE, pulmonary embolism)：内源性或外源性 各种栓子（血栓、空气、癌栓、脂肪、羊水）等堵塞肺 动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征
2，肺血栓栓塞（PTE, pulmonary thromboembolism)：由 来自静脉系统或右心的血栓（仅血栓）阻塞肺动脉引起 肺循环障碍的临床和病理生理综合征
3，肺动脉血栓形成（PT, pulmonary thrombosis)：肺动 脉原位血栓形成。 4.肺梗死(PI, pulmonary infarction)：肺栓塞发生肺出 血或坏死者，主要症状是胸痛剧痛、呼吸困难、咯血。
（1）间歇性充气泵：15min，bid （2）弹力袜； （3）口服爱脉朗。2片，qd。
3，溶栓：不推荐。对机化的血栓无效；出血风险很大，尤其是高龄； 效果并不优于抗凝。 4，手术取栓：不推荐。DVT1天内机化很快，紧粘在管壁上，手术取 栓会损伤内壁造成更大的血栓。 5，介入置管溶栓，探索中。 6，中医药：无大证据。
1，强诱发风险因素：
下肢骨折 心梗、心衰、房颤/房扑（3月内） 髋关节或膝关节置换术 严重创伤， 既往静脉血栓栓塞 脊髓损伤。
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VTE发生的易患因素
2，中等诱发风险因素
膝关节镜手术，CVP插管，输血、化疗 自免病，心衰、呼衰， epo、激素、感染、肿瘤，卒中， 避孕药，产后 表浅静脉血栓
9
VTE发生的易患因素
3，弱诱发风险因素：
卧床>3天，长时间坐位静止不动 HP、DM、长途旅行坐车 腹腔镜手术、高龄 肥胖，妊娠，静脉曲张。
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静脉血栓形成是PE的基础
❖ 静脉血栓形成三要素—Virchow 三要素 ▪ 血液淤滞 ▪ 血液高凝 ▪ 血管壁损伤
11
PE的示意图
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2，PE的病理生理
1，对循环的影响：
大血栓可能卡在主肺动脉分叉处，影响血流动力学 小血栓可到肺边缘，形成局部炎症引起胸痛 10% 的PE会造成肺梗死 肺血流受损＞25%-30%，平均肺动脉压（MPAP)可略升高; 肺血流受损＞40%-50%，右室充盈压升高，MPAP可达40mmHg； 肺血流受损50-70%，MPAP持续性高压； 肺血流堵塞达85%可致猝死。
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PE常见临床症状
呼吸困难：约占 84-90%，尤以活动 后明显，静息缓解
胸痛：约占70%，突 然发生，呼吸加重
咯血：提示肺 梗死
常见症状
烦躁焦虑：发生率 55%，与胸痛或低氧 血症有关
咳嗽：37%，干咳或少 痰
晕厥：约占13%，大面积肺栓 塞（50%以上）引起脑缺血
18
PE体格检查
❖ 低热 ❖ 呼吸困难 ❖ P2亢进； ❖ 颈静脉充盈，搏动增强 ❖ 肝脏增大、下肢浮肿 ❖ 哮鸣音和干湿性罗音 ❖ 胸膜炎 / 胸水的体征
动态观察、结合病情参考。
I
Ⅲ
21
PE物理检查
2.胸片：无特异改变，仅参考。可以有： 肺动脉段膨隆
楔形阴影
肋膈角钝
膈肌抬高
心界扩大
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PE物理检查
3.经皮超声心动： 鉴别诊断：排除威胁生命的其他疾病 提供PE的直接和间接征象
直接征象：右心血栓（确诊） 间接征象：右心扩大（71-100%）
右肺A内径扩局部运动幅度降低 三尖瓣反流速度增快 肺动脉压增高
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PE物理检查
4.经食管超声心动图:肺动脉内发现血栓
24
PE 物理检查
5.CT平扫 ❖ 直接征象：肺动脉内的低密度充盈缺损,不易见。 ❖ 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端 肺血管分支减少或消失。
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PE物理检查
6.放射性核素扫描（通气-灌注显像）：可发现更小的栓塞 大于3mm的PE，均可发现。2-3mm者，90%可见； ❖ 典型所见：通气正常，灌注缺损。 肺灌注正常，可排除明显的肺栓塞。