护理不良事件的分析与防范课件
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护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件的预防与处理-PPT(共35张PPT)
另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相
提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一
项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保
质保量完成护理任务。
二. 加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性
善用各种告知书和评估量表。(入院护理评估
单、患者跌倒/坠床风险评估单、手术风险评估单、
Braden压疮风险评估单等)。
胶布移位，粘性不够
敷贴局部脱落，污染及脱管危险
敷贴选择不恰当 胶布局部脱落
五、 护理不良事件的发生原因
1 责任心不强，对病人关爱不够。
3 违反护理制度〔查对制度、执行医嘱制度、分
级护理制度，交接班制度〕操作规程〔输液流 程、吸氧，手卫生等〕。
2
护理
人员
理论
知识 和
操作
技能 欠缺
4 医患沟通、 护患沟通不到位。
主要内容
01 护理不良事件的定义
05 护理不良事件发生原因及特点 分析与影响
02 护理不良事件的分级
03 护理不良事件报告制度 04 护理不良事件及案例
06 常见护理不良事件的预防
07 护理不良事件发生的处理
一、护理不良事件定义
是指在护理过程中发生的、不在方案中 的、未预计到的或通常不希望发生的事件。
护理不良事件案例 五、发生护理不良事件的影响 本人于2021-02-10 17:30为患者李慧兴结束血透治疗，治疗结束时需为患者注射EPO针的，我当时查看了医嘱执行单后就马上签了名，但却忘了为
科的理论知识、技能的教育培训。护 病人注射EPO针，病人治疗结束就离开了，直到2月14日病人又来治疗时才告知医生及护长我当时无为病人注射针。
态。
六、各项护理措施实施到位，健康教育到 达预期效果，防止烫伤、冻伤和压疮的发 生，降低护理风险。
护理不良事件PPT课件
➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采 取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采 取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除 名了。
案例3： 病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成 了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。
护理不良事件分析与防范PPT
▪ 目标二、提高用药安全。 ▪ 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
沟通的程序，做到正确执行医嘱。 ▪ 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生
错误。 ▪ 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基
本要求。
－－都与护士相关
▪ 目标六、建立临床实验室“危急值”报告 制度。
▪ 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 ▪ 目标八、防范与减少患者压疮发生。 ▪ 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 ▪ 目标十、鼓励患者参与医疗安全。
▪ 原因分析：1、手术病人交接制度执行不严 格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。
▪ 2、下午巡视病房未落到实处。
▪ 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
▪ 事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症， 下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
患者安全国内外现状
近年来关于患者安全问题已成为世 界各国医院质量管理主要关注的焦 点，患者安全是全世界医院共同面 对的问题，受到各个国家与世界卫 生组织的广泛关注。
患者安全的国际趋势
据文献报道，在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英 国等国，住院患者发生医疗事故的比例在29%～166%，其中导 致患者死亡占3%～136%，26～166%导致患者永久伤残，而这 些事故中的27%～51%是应该可以预防的。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
护理不良事件的预防与处理(共63张PPT)
坠床与跌倒
4
误吸与窒息
5
压疮
6
烫伤与烧灼伤
、不理解或无法忍受不适，擅自拔掉。 意识不清、躁动患者无约束措施。
管道固定不妥,连接处连接不紧密。
翻身、移动患者时,活动幅度过大,管道受牵拉。
固定带不适宜或固定太松 患者穿衣、吃饭等活动时不小心拔除。
LOGO
外渗的危险因素 -- 药液
酸碱度
渗透压 浓度
对细胞代谢的影响
LOGO
外渗的危险因素 -- 疾病
癌 症
外周血管疾病
糖尿病 上腔静脉综合征 反复静脉注射及输液
乳房根治术、腋窝手术
外渗的危险因素 -- 技术
没有经验、年资低的护士进行化疗操作。
未做到定时巡视静脉通道。
护理人员对药物的特性及使用方法缺乏了解。 选用钢针输液。 用敷料覆盖穿刺部位，影响观察。 用力推注化疗药液，或使用注射泵及输液泵。 同一部位屡次穿刺。
5、输液人员应熟悉药物的pH 值、作用及平安稀释量, 并注意给 药的具体方式及输液速度。
6、美国疾病控制预防中心(CDC) 与静脉输液协会( IN S) 建议使 用聚氨酯或硅胶材质的导管针。假设患者有过敏反响, 应更 换不同材质的导管。
细菌性静脉炎的预防
临床表现：疼痛，水疱或破皮。 临床表现：疼痛，水疱或破皮。
3、穿刺部位太接近关节处.
化学性静脉炎
症 状：穿刺静脉顺走行方向发红,局部压痛 。 主要原因: 药物稀释缺乏 输液的酸碱度过高 溶液的浓度过高 留置针材质的差异性
细菌性静脉炎
症 状：穿刺静脉出现红、肿、痛,静脉变硬，有时可见分泌 物,严重可导致发热。 主要原因:
消毒方法不正确 穿刺技术不佳 输液套管无菌状态的破坏
护理不良事件的分析与防范医疗PPT
本院不良事件通报
• 事件8:患者309床，输液未结束护士即给患者拔针，拔针后才发现还有患 者的盐水GS加强力宁在操作台上而未在输液格子里，护士未采取任何补救 措施而导致护患纠纷。
• 原因分析：1、输液制度执行不严，未填写输液执行单。未按规范记录瓶 号4-1,4-2之类。
• 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 • 3、发生了差错未及时进行补救。
输液相 关事件
例
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院的一
名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿 部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管 与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。 (简化流程)
• 事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化可的松注射给15床。
本院不良事件通报
• 原因分析：儿科大批输液时核对不严格，未做到三查七对，环境嘈杂造成 护理人员集中注意力退化。
• 事件10；患者，老年病人静脉输液，予足部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带， 直至4小时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严重不良后果。
护理不良事件原因分析
3 .药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与 内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失 误引起护理不良事件发生。 4. 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 表现在不按 时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻 身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布 遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人 鼻饲造成窒息；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；洗胃操 作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
护理不良事件培训PPT课件
建立跨部门协作机制
与医疗、药学、管理等部门建立协作 机制，共同解决护理不良事件相关问 题。
总结经验教训并改进措施
深入分析原因
对护理不良事件进行深入 分析，找出根本原因，为 改进措施提供依据。
制定改进措施
根据分析结果，制定针对 性的改进措施，提高护理 质量。
持续改进与监督
对改进措施进行持续跟踪 和监督，确保改进效果， 降低类似事件的再次发生 。
详细描述
定期组织护理技能培训和考核评价，使护理人员能够熟练掌握各项护理技能和操作规程。同时，对考 核评价结果进行分析和总结，及时发现和纠正存在的问题，不断提高护理人员的专业水平和工作质量 。
04
护理不良事件应对策略
及时报告与处理流程
01
02
03
建立及时报告制度
鼓励护士及时上报护理不 良事件，建立有效的报告 渠道。
后果
包括患者投诉、纠纷、医疗事故等，给医院和护士带来不良影响和经济损失。 同时，也可能影响医院的声誉和形象。
03
护理不良事件防范措施
提高安全意识与责任心
总结词
加强安全意识教育，提高护理人员的责任心
详细描述
通过定期组织学习安全制度、护理不良事件案例分析等方式，强化护理人员对安 全意识的认识，提高其对工作的责任心，使其能够自觉遵守各项规定，减少不良 事件的发生。
注意事项
强调演示过程中的关键点，如 ：如何避免失误、如何确保患
者安全等。
现场互动与讨论环节
活动一
现场模拟演练
活动三
专家点评与指导
活动二
小组讨论与分享
互动
鼓励参与者提问、发表意见，进行经验分享 。
06
总结回顾与展望未来发展 趋势
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件ppt课件
启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名 临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只 与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎 后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助 患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常， 考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者 脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血 较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌 力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查 七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知 书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主 观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未 造成不良后果。 （2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。 （3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无 不良后果。 （4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。 （5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。 （6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。 （7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。 （8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。 （9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。 （10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷 料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果
相关主题
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案例2： 2000年3月2日20点，一位患脑 神经系统疾患的17岁女性患者在京 都大学医学部附属医院酒精中毒死 亡。原因如下：2月28日18点，一位 20多岁的护士发现该患者使用的蒸 馏水（用于人工呼吸机加湿器）已 用完，便予以更换。可她错将酒精 当作蒸馏水放于患者床下，各班护 士每隔2h为患者用注射器抽吸数十 毫升加入加湿器，就这样直到患者 出现发热等感染症状且病情急剧恶 化时，一位护士于3月4日23点才解 明原因。此时，时间已过了53h，错
事件11：一病人输液后，护士忘记松
压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原 因是护士没有按操作流程去做。 事件12：医院停电后，护士把婴儿放 在暖气片上，来电后婴儿被烤死。原因
是护士交班内容不全不细。
事件13：香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男
婴事件，院方成立调查小组结果批评该名
护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘
现感染……
照片
管理工作不重视，这样的事还 会出现！
• 无菌手术室与污染手术室混用，管理 混乱 • 手术器械存在混用情况，没有做到一 人一用一灭菌
照片
• 连台手术间隔时间短，不能保证灭菌
时间，采用浸泡法消毒，导致手术器
械污染
事件6: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房， 入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外 线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡 视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并 问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和 陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医 院要求赔偿。
分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理， 应考虑患者病情异常。
事件8： 患者常规输液，液体未滴完， 护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情 况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后 给患者解释，并重新进行输液。
事件9：2009.05北京海淀区一20岁青年从移 植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是 护士未及时发现心理变化，给予指导，从 移植舱内出走未及时发现。 事件10：2010年6月29日上午， 常州一家 医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打 入食道的营养液当成了盐水输入了病人的 静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不 治而亡。护士未做好三查七对。
分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。
输液流程：医生下长期医嘱 → 主班护
士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱
→ 护士抄写巡视卡和输液贴 →治疗班护士
查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再
次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视
卡上签名，注明时间 → 护士更换液体，每
瓶要签名注明时间 → 液体滴完，查看巡视 卡，拔针。
案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部 附属医院的一名护士在给一位一岁半的女 患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后 约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次 日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药 途径错误)
案例4： 2000年5月10日，在札幌市中村纪念 医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护 士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护 士在给该患者输血前没有注意到这个病房 的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患 者，当这位护士发现错误时，血液已被输 入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭 16d之取的改正措施是购
入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训
及监督年资较浅护理人员。
发生在我们身边的事
输液过快：10：５５开始输液，１１：５０ 输入约３5０ml液体，突发胸闷气急明显，舌 下含服硝酸甘油片１片，静推速尿针２０mg 等处理，约半小时后症状缓解。 配伍禁忌：１７：００患者静滴加替沙星后 ，护士直接接上丹参酮，导致输液管中发生 了红色絮状沉淀。
案例5：宿州眼球事 件
2005年12月11日，宿州，为10名患者做
白内障手术。结果10名患者均出现感
染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者排
照片
出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之
后于上午10点，在这间手术间进行了 眼科手术，一直持续到下午一点多，
十位病人全部做完手术。下午开始出
分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。
事件7：一患者做B超检查显示有尿，但患 者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会 8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排 出。交班后到患者床前查看，发现尿管和 尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道 堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。
医管局）
Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变 ，需进 一 步临床观察及简单处理。
常见护理不良事件的分类
• • • • • • 管路滑脱 压疮 跌倒 输液相关事件 给药错误 坠床 • • • • • 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他
案例1： 2000年2月16日13点，高知红十字医院 的一名护士为一位69岁的女性住院患者接 通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路， 输液按计划进行。可是在17日1点10分，护 士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发 现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量 血液从静脉留置管流出，医护人员立即将 患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。( 简化流程)
误用外用制剂：护士误将７５％酒精当作纯
化水用于７床患者的氧气湿化，约１小时
后患者出现面色潮红如醉酒貌，经检查闻
到酒精味，立即更换雾化管道，酒精换为
纯化水，报告医生，静滴林格氏液５００
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相
关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级（香港
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤 害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需 进 行临 床观察及轻微处理。